Тема 3.2: Синдром Рейтера

Хвороба Рейтера, (уретроокулосиновіальний синдром) в даний час розглядається як один з варіантів РеА. При цьому виділяють дві форми захворювання - спорадичну (венеричну), яка розвивається при інфікуванні С. trachomatis, і епідемічну, який викликається іерсиніями, шигелами, сальмонелами та ін.

Клінічно синдром Рейтера проявляється серонегативним асиметричним оліго- або моноартритом з уретритом (простатитом у чоловіків і вагінітом або цервицитом у жінок) і очними симптомами (кон'юнктивітом, переднім увеітом), що складає класичну «тріаду Рейтера».

При наявності уражень шкіри і слизових оболонок (баланіту, кератодермії, виразок слизової оболонки ротової порожнини та ін.) діагностують «тріаду Рейтера». У переважної більшості хворих з синдромом Рейтера виявляється антиген НLА-В27.

Перші клінічні прояви захворювання зазвичай виникають через 2-4 тижні після перенесеної інфекції. Для розгорнутої стадії захворювання характерно ураження суглобів, яке носить, як правило, асиметричних характер, при цьому в патологічний процес втягуються крупні суглоби нижніх кінцівок (колінні, гомілковостопні), суглоби стоп, іноді великі суглоби верхніх кінцівок. Поява ентезопатій пов'язано з розвитком запального процесу в місцях прикріплення сухожиль до кістки. Суглобові ерозії не характерні, проте можлива їх поява при хронічному перебігу захворювання. Іноді спостерігається гіперкератоз нігтів, ахілобурсит і підошовний фасциїт. У 40% хворих діагностується сакроілеіт (найчастіше односторонній).

З позасуглобових проявів можливий розвиток лихоманки, ураження очей, перемежаючихся виділень з уретри, іноді діагностується кільцевидний баланіт. Ураження очей найчастіше проявляється одно-або двостороннім кон'юнктивітом, який характеризується хвилеподібним перебігом з періодами загострення до 3-7 днів, іноді розвитком увеїту, іридоцикліту, кератиту і епісклериту. Характерними клінічними симптоми синдрому Рейтера є ураження шкіри та слизової оболонки, що спостерігаються у 50-75% хворих. Найбільш часто це баланіт, кератодермія долонь і підошов, ерозії слизової оболонки порожнини рота, поліморфна еритема, уртикарна або вузликова висипка, ураження нігтів та ін.

Тривалість первинних випадків РеА складає в середньому 3-6 місяців, однак часто (в 20-30% випадків) захворювання набуває хронічного перебігу. Урогенітальні РеА схильні до більш частого рецидивування, що пояснюється як особливостями інфекційного агента, так і можливістю реінфікування.

Діагностика. Для діагностики РеА важливе значення має правильно зібраний анамнез і використання адекватних лабораторних та інструментальних методів обстеження хворих. Разом з тим клінічна картина РеА практично ніколи не асоціюється з попередньо перенесеною інфекцією, у зв'язку з чим діагноз захворювання в більшості випадків заснований на клінічних проявах позасуглобового інфекційного процесу, даних анамнезу та результати лабораторних тестів.

Програма лабораторної діагностики при підозрі на РеА включає дослідження периферичної крові і сечі, синовіальної рідини, мазків з уретри, цервікального каналу, кон'юнктив, копрокультури з метою ідентифікації етіологічного фактора. Використовуються також імунологічні, культуральні і молекулярно-біологічні методи дослідження (табл. 2).

У деяких хворих постентероколітичні РеА при посіві калу на дизгрупу може виявлятися патогенна мікрофлора. При серологічному дослідженні на антитіла в РІГА до ієрсиній (сальмонел, шигел, кампілобактер) визначаються відповідні антитіла в діагностичних титрах (1:200 і вище).

Бактеріоскопія клінічного матеріалу від хворого урогенітальним РеА

(виділень з уретри, цервікального каналу, кон'юнктив) у деяких випадках дозволяє виявити цитоплазматичні включення хламідій (тільця Хальберстадтера-Провачека) - великі ретикулярні тільця (фарбуються в синій колір за Романовським-Гімзою) і/або дрібні елементарні тільця (фарбуються у фіолетово-червоний колір).

Найбільш поширеними імунологічними методами діагностики хламідійної інфекції є реакція імуннофлюоресценції (пряма і непряма), заснована на взаємодії хламідійних антитіл з родиноспеціфічним хламідійним антигенами, і імуноферментний аналіз. Перший метод в даний час широко використовується для лабораторної діагностики урогенітальних хламідіозів, проте відрізняється невисокою специфічністю і чутливістю (65-97%). Імуноферментний метод дозволяє визначати наявність хламідійних антитіл в сироватці крові хворого (імуноглобулінів різних класів), він зручний для скринінгових досліджень, але його результати багато в чому залежать від якості тест-систем. При цьому в ранній фазі імунної відповіді (гостра стадія) у хворих виявляються, як правило, антитіла класу IgМ. Пік

концентрації доводиться на 2-й тиждень інфекції, потім титр поступово знижується і через 2,5-3 місяці специфічні IgМ в крові не виявляються. Антитіла класу IgG починають виявлятися приблизно через місяць після початку захворювання і можуть виявлятися на низькому рівні протягом багатьох років. IgА-антитіла з'являються в крові в кінці першого місяця інфекції і виявляються до тих пір, поки хламідійний антиген залишається доступним для імунокомпетентних клітин.

Таблиця 2

Лабораторні та інструментальні методи діагностики РеА

Методи дослідження	Урогенітальні РеА			Постентероколітичні РеА
Загальноклінічні дослідження крові			Прискорена ШОЕ		Нейтрофільний лейко-цитоз, прискорена ШОЕ
Аналіз сечі			Лейкоцитурія		Норма
«Гострофазові» реакції (СРБ, сиалові кислоти, фібриноген)			Утримання підвищене відповідно активності захворювання		Утримання підвищене відповідно активності захворювання
Ревматоїдний фактор			Відсутній		Відсутній
Антинуклеарні антитіла			Відсутні		Відсутні
Антиген НLА-В27			Виявляється в 80-90% випадків		Виявляється в 70% випадків
Мікроскопія мазків з уретри, цервікального каналу, кон’юнктив			Виявлення хламідій		Результат негативний
Посів кала на дизгрупу			Результат негативний		Висів патогенної мікрофлори
Серологічні дослідження (РНГА с іерсиніями, сальмонелами, шигелами, кампілобактером)			Результат негативний		Виявлення антитіл в діагностичному титрі (1:200 и вище)
Реакція імуннофлюоресценції (пряма і непряма)			Знаходження антигенів хламідій в сироватці крови і синовіальній рідині		Результат негативний
Імуноферментний аналіз			Знаходження хламідійних антитіл (Ig різних класів) в сироватці крові і синовіальній рідині		Результат негативний
Серологічні методи (РСК з хламідійним антигеном)			Знаходження антитіл до хламідій в діагностичному титрі (1:64 и вище)		Результат негативний
Культуральні методи			Виділення С. trachomatis в культурі клітин in vitro		Результат негативний
Молекулярно-біологічні методи			Виявлення хламідійної ДНК (РНК)		Виявлення ДНК причинних мікроорганізмів
Дослідження синовіальної рідини (СР)		Нейтрофільний лейкоцитоз при гострому перебізі, перевага лімфоцитів і моноцитів при хронічних формах; зниження в’язкості СР; підвищення рівня білка и комплементу
Ректороманоскопія, фіброколоноскопія			Запальні зміни товстої кишки виявляються у 25% хворих		Гістологічна картина гострого чи хронічного запалення товстої кишки
Рентгенографічне дослідження		Набряк навколосуглобових тканин; кистовидна перебудова епіфізів; навколосуглобовий остеопороз; одиничні ерозії при хронічних формах РеА; періостит; ентезит; спондиліт; сакроілеіт (частіше односторонній)

Серологічна діагностика хламідійної інфекції утруднена через наявність у хворих недостатньо напруженої імунної відповіді в зв'язку низькою імуногенністю хламідій. Разом з тим використання реакції зв'язування комплементу у пацієнтів з хронічними варіантами перебігу захворювання може підтвердити діагноз, який вважається позитивним тільки при значенні титру антитіл > 1:64.

Культуральний метод дає можливість виділяти збудник в культурі клітин in vitro і в даний час вважається «золотим стандартом» лабораторного виявлення хламідій. Разом з тим ця методика трудомістка, відносно дорога, а одержання результатів відстрочено до 72 годин. Крім того, діагностична цінність цього методу знижується у хворих з хронічними варіантами захворювання, які багаторазово отримували курси антибактеріальної терапії.

Серед молекулярно-біологічних методів дослідження найбільш часто використовується метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР-аналіз), в основі якого лежить багаторазове збільшення числа копій специфічної ділянки хламідійної ДНК (РНК). Метод дає можливість визначати антигени збудника в різному клінічному матеріалі (кров, сироватка, синовіальна рідина, слина, виділення з уретри/цервікального каналу, еякулят та ін.) Даний метод є відносно недорогим, а з урахуванням його високої чутливості і специфічності (80-100%) він по праву займає лідируюче місце в лабораторній діагностиці.

Разом з тим до інтерпретації результатів ПЛР-аналізу необхідно підходити критично. Це пов'язано з кількома причинами. По-перше, в нашій країні відсутні стандартизовані реактиви (праймери) для постановки цієї реакції. По-друге, за допомогою цього методу можна визначити тільки невелику частину генома хламідій, що найчастіше не є абсолютним критерієм життєздатності мікроорганізму. Зокрема, в літературі є відомості про те, що застосування панбактеріальних 16S РНК-праймерів дозволило ідентифікувати в синовіальній рідини хворих РеА, остеоартрозом, а також здорових осіб фрагменти нуклеїнових кислот одного або декількох мікроорганізмів, у тому числі і тих, які в звичайних умовах не викликають запалення суглобів. Цей факт підтверджує існуючі точки зору про відсутність абсолютної стерильності суглобів в нормі, а також свідчить про можливість випадкового заносу в суглобову порожнину фрагментів мікробів - «свідків» перенесеної інфекції. Слід враховувати і той факт, що хламідійна ДНК може виявлятися у пацієнтів ще тривалий час після закінчення курсу антибактеріальної терапії, у зв'язку з чим позитивні результати ПЛР-аналізу можуть бути причиною гіпердіагностики хламидіозу.

Таким чином, для ідентифікації збудника РеА потрібно послідовно використовувати декілька діагностичних методів: для визначення антигенів хламідій - імунофлюоресцентний метод або ПЛР-аналіз, для визначення титрів антитіл до хламідій - імуноферментний аналіз, при контролі ефективності лікування краще використовувати культуральний метод.

Рентгенологічно на ранніх етапах хвороби зазвичай не виявляється ніяких змін з боку суглобів, за винятком ознак набряку навколосуглобових м'яких тканин і синовіту. У більш пізні терміни виявляють періостит, кистовидна перебудова в епіфізах кісток, кісткові розростання в місцях прикріплення ахілового сухожилля і підошовної фасції. Навколосуглобовий остеопороз розвивається при тривалому запальному процесі в суглобах. Ерозивні ураження суглобових поверхонь зустрічаються, як правило, при хронічних варіантах перебігу РеА у НLА-В27⁺ - хворих, частіше при синдромі Рейтера.

При хронічному перебігу РеА у 25% НLА-В27⁺-хворих спостерігається асиметричне ураження клубово-крижових зчленувань (мал. 4). При рентгенографії хребта у 20% хворих виявляються ознаки спондиліту, ентезиту, іноді - анкілозу з формуванням великих некрайових синдесмофітів.

З нових діагностичних методів все частіше стали застосовувати комп'ютерну томографію і ЯМР-томографію. Використання цих методів дозволяє виявляти зміни кісток і навколосуглобових тканин, візуалізація яких при виконанні звичайної рентгенографії не можлива (мал. 5 і 6).

Для діагностики синовіту та виявлення патологічних змін в кістках скелета застосовується сцинтіграфія - метод променевої діагностики, заснований на оцінці розподілу радіофармацевтичного препарату технецій ^99mТc в досліджуваному органі чи тканині. У разі активного запалення синовіальної оболонки суглоба при РеА відзначається підвищене дифузне накопичення ^99mТс в цій зоні, при сакроілеіт - гіперфіксація його в області клубово-крижових зчленувань. Метод сцинтіграфії суглобів характеризується високою чутливістю і в багатьох випадках дозволяє виявити зміни значно раніше в порівнянні з рентгенологічним методом.

В останні роки для дослідження суглобів більш широко стали застосовувати метод ультразвукового сканування суглобів. З його допомогою можна візуалізувати ті анатомічні структури, які погано доступні дослідженню іншими методами. Ультразвукове сканування дозволяє діагностувати мінімальний суглобовий випіт, визначати в динаміці стан синовіальної оболонки, хряща і суглобової капсули, дає можливість виявити зміни п'яткової кістки, ущільнення сухожиль, прилягаючих м'язів і ін.

Для діагностики характеру ураження суглобів використовуються і інвазивні методи, зокрема артроскопія. Найбільш часто артроскопія проводиться при ураженні колінного суглобу, який зручний для даної процедури завдяки своїм анатомічним особливостям. Для огляду доступні синовіальна оболонка, суглобовий хрящ, верхня поверхня меніска, передня і задня хрестоподібні зв'язки. При хронічному синовіті спостерігається потовщення і гіперемія синовіальної оболонки, ворсини втрачають свою прозорість і збільшуються в розмірах. Нерідко в порожнині суглоба візуалізуються вільно лежать або фіксовані на синовіальній оболонці згустки фібрину або хрящової детрит.

Крім огляду суглоба, при проведенні артроскопії є можливість виконати біопсію тканин суглоба з подальшим морфологічним дослідженням. При мікроскопічному дослідженні отриманого матеріалу в ряді випадків вдається ідентифікувати етіологічний фактор (хламідій), а при використанні імунофлюоресцентних методів - антигенний матеріал, що входить до складу імунних комплексів.

Слід підкреслити, що артроскопія може використовуватися не тільки з діагностичною, а й лікувальною метою. Так, інтенсивне зрошення суглоба ізотонічним розчином хлориду натрію з наступним введенням глюкокортикоїдів (дипроспан) дозволяє домогтися швидкого купування активності запального процесу.

У ряді випадків для діагностики позасуглобових проявів у хворих РеА використовують ректоромано- або фіброколоноскопію, при цьому у більшості хворих на постентероколітичний РеА нерідко виявляється картина гострого або хронічного коліту.

Систематизація результатів клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження дозволила сформулювати такі діагностичні критерії реактивних артритів:

• розвиток захворювання переважно в осіб молодого віку (25-40 років);

• більш частий розвиток РеА в осіб чоловічої статі (співвідношення чоловіки: жінки = 20:1), у той час як синдром Рейтера зустрічається практично з однаковою частотою (співвідношення чоловіки: жінки = 1:1);

• хронологічна зв'язок захворювання з урогенітальною або кишковою інфекцією (через 1-6 тижнів після її клінічних проявів);

• асептичний асиметричний артрит «сходового» типу з переважною локалізацією у суглобах нижніх кінцівок і частим залученням в процес сухожильно-зв'язкового апарату, бурс і фасцій (ахілобурсит, підп'яткий бурсит, підошовний фасциїт тощо);

• характерними є позасуглобові прояви - кератодермія, афтозний процес в порожнині рота, циркулярний баланіт, баланопостит та ін.;

• серонегативний (відсутність в сироватці крові ревматоїдного фактору);

• часта асоціація захворювання з наявністю у хворих антигену НLА-В27;

• часте залучення в патологічний процес клубово-крижових зчленувань і хребта;

• виявлення за допомогою бактеріологічних, серологічних, культуральних, імунологічних і молекулярно-біологічних методів дослідження причинних мікроорганізмів або їх антигенів.

Наводимо також класифікаційні критерії РеА, запропоновані Міжнародною групою експертів по вивченню реактивних артритів (табл. 3).

Диференціальний діагноз. У зв'язку з тим що нерідко інфекція при РеА протікає стерто або безсимптомно, диференціальна діагностика захворювання проводиться з групою запальних артритів, при яких спостерігається моно-або олігоартрит нижніх кінцівок, - ревматоїдним, псоріатичним, подагричним артритами, анкілозивним спондилоартритом та ін.

Таблиця 3

Критерії реактивних артритів

Великі критерії	Малі критерії
1. Артрит (повинно бути не менше двох з поданих критеріїв): ■ асиметричний ■ у варіанті моно- чи олігоартриту ■ нижніх кінцівок		1. Докази тригерної ролі інфекції (повинний бути хоч би один з поданих критеріїв): ■ для С. trachomatis — позитивний результат в досліджуваному матеріалі (зіскріб з уретри/ цервікального каналу) чи ПЛР-аналізу (в сечі); ■ для ентеробактерій — позитивна копрокультура
2. Клініка попередньої інфекції (за 1-6 тижнів до артриту) — уретрит, ентерит		2. Докази персистуючої інфекції в суглобі: ПЛР для С. trachomatis

Рематоїдний артрит. Захворювання зустрічається переважно у жінок у віці 45 років і старше. У початковому періоді характерне симетричне ураження дрібних суглобів кистей і стоп, потім в процес можуть залучатися променевозап'ясткові, ліктьові, колінні і гомілковостопні суглоби. Важливими діагностичними симптомами ревматоїдного артриту (РА) є ранкова скутість більше 1год., збільшення ШОЕ, наявність діагностичних титрів ревматоїдного фактора, високий рівень С-реактивного білка, імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів. Для діагностики захворювання важливе значення має характерна рентгенологічна картина (навколосуглобовий остеопороз, кистовидна перебудова кісткової тканини, звуження суглобових щілин та наявність узур). Крім суглобового синдрому, у хворих РА спостерігаються і системні прояви - лихоманка, зниження маси тіла, периферична лімфаденопатія, спленомегалія, ураження шкіри, легенів, нирок, очей, анемічний синдром, тромбоцитоз і ін.

Діагностичні труднощі виникають у разі «раннього» РА, при цьому абсолютно специфічних лабораторних тестів, за допомогою яких можна було б провести диференціальну діагностику між ревматоїдний і реактивним артритом, не існує, за винятком антифілагринових антитіл, які є специфічними для РА. Діагностичними критеріями «раннього» РА є 3 і більше припухлих суглоби, артрит проксимальних міжфалангових/п'яснофалангових суглобів, ранкова скутість 30хв. і більше. Особливістю перебігу «раннього» РА є те, що рентгенологічні зміни суглобів можуть спостерігатися ще до розвитку виразної маніфестації захворювання.

Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва). Дебют захворювання в молодому віці, чоловіки хворіють значно частіше, ніж жінки. початок поступовий з появи характерних скарг на болі і скутість в поперековій області, які посилюються в ранкові години і зменшуються після фізичних вправ і гарячого душу. У подальшому процес поширюється на вище розміщені відділи хребта, розвивається його тугорухомість. Об'єктивно визначається згладженість або повне зникнення поперекового лордозу, виявляються позитивні симптоми Кушелевського, Форест'є, Шобера і Томаєра. Рентгенологічно діагностуються ознаки двостороннього сакроілеїту, спондиліту, при тривалому перебізі - «квадратизація» хребців, хребет набуває вигляду «бамбукової палиці». Діагностичні труднощі виникають у тому випадку, якщо дебют захворювання характеризується появою болю в суглобах нижніх кінцівок, ентезопатій, що при наявності антигену НLА-В27 потребує виключення РеА. Характерна клінічна та рентгенологічна картина, негативний тест на хламідії і збудники кишкових інфекцій дозволяють виключити РеА.

Для псоріатичного артриту характерним є суглобовий синдром, однак уражаються не великі суглоби нижніх кінцівок, а дистальні міжфалангові суглоби кистей і стоп, при цьому нерідко спостерігається вісьовий тип ураження (три суглоба одного пальця). Відмінною ознакою є типові псоріатичні зміни шкіри, ураження нігтів, а також «муміфікація» рук і «ковбасовидна» форма пальців. Крім того, для псоріатичного артриту характерний розвиток суглобових деформацій, рентгенологічно діагностується остеоліз і деструкція кісток, сакроілеіт, розвиток паравертебральних осифікацій.

Подагричний артрит частіше зустрічається у чоловіків у віці 40-50 років. Характерними ознаками захворювання є гіперурикемія (рівень сечової кислоти в крові у чоловіків вище 0,42 ммоль/л і 0,36 ммоль/л у жінок), типова гостра суглобова атака з ураженням I пальця стопи, гомілковостопних і променевозап'ясткових суглобів. При хронічному перебізі подагри в області вушних раковин і навколосуглобових областях формуються тофуси, рентгенологічно виявляються дефекти кісткової тканини в епіфізах кісток по типу «пробійників», нерідко розвивається подагрична нефропатія. У синовіальній рідини і біоптаті синовіальної оболонки суглобів у хворих на подагру виявляються кристали сечової кислоти.

Для хвороби Бехчета характерними є рецидивуючі афтозні виразки порожнини рота, ураження очей (передній і задній увеїт), суглобовий синдром по типу моно-або олігоартриту з переважним ураженням великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок (артрит, як правило, неерозивний), різноманітні шкірні прояви (вузлувата еритема, папульозний і пустульозний висип та ін.), неврологічні розлади, тромбози поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок. При проведенні диференціальної діагностики необхідно враховувати, що при хворобі Бехчета виразки на слизових оболонках порожнини рота і статевих органів надзвичайно болючі і багаторазово рецидивують, в той час як при РеА вони безболісні. Різний і характер ураження очей: при РеА - це кон'юнктивіт, а при хворобі Бехчета - увеїт. Перенесена сечостатева або кишкова інфекція за 2-4 тижні до появи перших ознак артриту свідчить на користь РеА.

Хвороба Лайма (лаймівський бореліоз) - інфекційне природно-вогнищеве захворювання, що викликається спірохетами роду борелій і передається іксодовими кліщами. Після проникнення борелій в шкіру в місці укусу кліща з'являється еритема, що має відцентроване зростання (кліщова мігруюча еритема), в подальшому може статися дисемінація збудника з первинного вогнища. Для захворювання характерне ураження суглобів, зв'язок і м'язів (артрит, артралгії, тендиніт, міозит, ентезопатії, фиброзит) і різноманітні системні прояви з ураженням шкіри, нервової системи, серця, печінки, очей та ін. Неврологічні розлади свідчать як про ураження центральної (менінгіт, енцефаліт, мієліт, енцефалопатія), так і периферичної нервової системи (краніальні нейропатії, радикулопатії та ін.) Найбільш типовою ознакою ураження серця, що розвивається через 3-12 тижнів від початку захворювання, є атріовентрикулярна блокада різного ступеня вираженості.

Гонококовий артрит частіше зустрічається у жінок, перебіг захворювання гострий з лихоманкою і ознобами, характерне ураження великих суглобів нижніх і верхніх кінцівок, можлива виразка слизових оболонок порожнини рота і статевих органів. Як правило, не буває ураження очей, крижово-клубових зчленувань, не виявляється антиген НLА-В27. Діагноз вважається доведеним при виявленні гонококової інфекції і швидкому зворотному розвитку артриту під впливом терапії антибіотиками пеніцилінового ряду.

Орієнтовне формулювання діагнозу:

1) реактивний артрит, постентероколітичний, з ураженням гомілковостопних суглобів, гострий перебіг, II ступінь активності, ФНС I;

2) реактивний артрит хламідійної етіології з ураженням дрібних суглобів стоп і правого гомілковостопного суглобу, правого ілеосакрального зчленування, хронічний перебіг, II ступінь активності, ФНС II;

3) реактивний артрит хламідійної етіології з системними проявами (лихоманка, анемія, лімфаденопатія, зниження маси тіла), рецидивуючий перебіг, III ступінь активності, ФНС II.

Прогноз. Прогноз при РеА в основному сприятливий, по крайній мірі в порівнянні з такими нозологічними формами, як ревматоїдний артрит або анкілозуючий спондилоартрит. Тривалість хвороби в середньому становить 3-5 місяців, однак у частини пацієнтів (в 10-15% випадків) захворювання набуває затяжного перебігу з вираженим суглобовим синдромом, ураженням очей, шкіри і слизових оболонок. У НLА-В27⁺-пацієнтів прогноз захворювання менш сприятливий - у них частіше розвивається рецидивуючий артрит, ірит, іридоцикліт, ентезопатії, ураження здохвино-крижових зчленувань, анкілозуючий спондиліт.

Лікування. Основу терапії реактивних артритів складають антибактеріальні засоби, нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикостероїди і імунодепресанти з групи цитостатиків.

Відносно антибактеріальної терапії існують різні точки зору. Зокрема, доведено її ефективність при урогенітальних РеА, в той час як при постентероколітичних варіантах захворювання антибіотики не ефективні (можливо, у зв'язку з швидкою елімінацією життєздатного збудника з первинного вогнища і суглобових тканин). Результати досліджень, виконаних в Скандинавії, свідчать про те, що тривале застосування у хворих постентероколітичним РеА тетрацикліну і ципрофлоксацину було порівняно по ефективності з плацебо, а застосування протягом 3 місяців комбінації офлоксацину і рокситроміцину у 56 хворих сальмонельозним РеА не тільки не відрізнялося від плацебо-контролю, але й сприяло більш високій частоті розвитку системних проявів захворювання (у 42% пацієнтів в порівнянні з 9% у групі плацебо).

Навпаки, в останніх дослідженнях була обґрунтована доцільність раннього призначення антибактеріальних препаратів при РеА, асоційованого з хламідійною інфекцією. І хоча переконливих даних про вплив антибіотиків на перебіг суглобового синдрому не отримано, проте доведено, що при повній елімінації хламідій рідше розвиваються хронічні варіанти перебігу захворювання.

Разом з тим санація організму від хламідійної інфекції є досить складне завдання. Це пов'язано як з особливостями ураження (запальний процес в урогенітальному тракті, як правило, не обмежується уретрою, а поширюється на вище розміщені відділи), так і з біологічними особливостями збудника. Відомо, що хламідії, що представляють собою грамнегативні коки (прокаріоти), мають дві форми існування - у вигляді елементарних і ретикулярних тілець. Елементарним тільця розташовуються позаклітинно і можуть невизначено довгий час перебувати в стані спокою. Ретикулярні тільця - метаболічно активна форма внутрішньоклітинного існування хламідій, відповідальна за їх репродукцію і надає цитопатичний ефект. При неадекватній антибактеріальній терапії ретикулярні тільця можуть перетворюватися в проміжні L-форми (протопласти), які порівнюючи з елементарними тільцями мають менші розміри і не чутливі до дії антибіотиків, що і є причиною персистуючого перебігу інфекційного процесу.

При РеА хламідійної етіології застосовуються антибіотики тетрациклінового ряду: тетрациклін по 2 г/добу, метациклін (рондоміцін) по 0,9 г /добу, доксициклін (вібраміцин) по 0,3 г/добу, міноциклін (міноцин) по 0,2 г/добу З групи макролідів ефективні еритроміцин (2,0 г/добу), спіраміцин (9 млн. ОД/ добу), рокситроміцин (0,3 г/добу), кларитроміцин (0,5 г/добу), з групи фторхінолонів - ципрофлоксацин (0,5 г/добу), офлоксацин (0,6 г/добу), ломефлоксацин (0,8 г/добу). Застосування антибіотиків з групи пеніцилінів при РеА хламідійної етіології протипоказано, так як вони можуть сприяти переведенню хламідій в L-форми, досить стійкі до антибактеріальної терапії.

В цілому, визнаючи необхідність тривалого застосування антибактеріальних препаратів при урогенітальних РеА, слід зазначити, що в літературі існують різні думки як щодо самих препаратів, так і термінів лікування. Найбільш часто застосовуються препарати з групи фторхінолонів (ципрофлоксацин - ципролет по 500мг 2 рази на добу). Слід особливо підкреслити, що антибіотики треба приймати тривалий час (не менше 28 днів), оскільки 10-15-денні курси часто виявляються неефективними і сприяють переходу в затяжний перебіг захворювання. Для виключення рецидивів урогенітальних РеА, які можуть бути зумовлені повторним інфікуванням, необхідно призначати антибактеріальну терапію і статевим партнерам.

Для підвищення ефективності ерадикації хламідій рекомендується паралельно з 28-денним курсом антибактеріальної терапії проведення двох 5-денних курсів циклоферону по 2 мл внутрішньом'язово щодня з інтервалом в один тиждень, а також застосування системної ензимотерапії протягом всього курсу лікування (вобензим в дозі 7 драже 3 рази на добу або флогензим по 2 таблетки 3 рази на добу). З метою профілактики дисбактеріозу показаний прийом препаратів, що нормалізують склад мікрофлори кишечника (лінекс, бактисубтіл, біфідумбактерин та ін.)

Основними засобами «актуальною» терапії РеА є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які застосовуються для купування суглобового синдрому (артриту, синовіту, ентезиту та ін.) Механізм дії НПЗП пов'язаний з пригніченням синтезу простагландинів, кінінів, активних кисневих радикалів та інших прозапальних медіаторів, придушенням адгезії нейтрофілів до ендотелію за рахунок інгібування експресії адгезивних молекул (зокрема, L-селектину), що призводить до зниження ексудативних запальних явищ. Останнім часом доведено, що НПЗП мають також здатністю зменшувати деструкцію тканин за рахунок гальмування клітинної проліферації.

У практичній роботі в даний час широко використовуються «стандартні» НПЗП - диклофенак, кетопрофен, напроксен і ін. При тривалому застосуванні цих препаратів нерідко розвиваються НПЗП-індукованні гастропатії, які проявляються диспепсичними порушеннями, ерозіямі, виразками (в тому числі і перфоративними) антрального відділу шлунка або дванадцятипалої кишки. Це відбувається в результаті гальмування синтезу простагландинів, які володіють фізіологічним цитопротекторним ефектом. Основними факторами ризику розвитку НПЗП-індукованих гастропатій є похилий вік хворих, наявність в анамнезі виразкової хвороби, шлунково-кишкової кровотечі або мелени, поєднана терапія НПЗП і глюкокортикоїдами, тривале лікування високими дозами НПЗП або одночасний прийом 2-3 препаратів цієї групи. Для профілактики і лікування НПЗП-гастропатій використовується весь арсенал противиразкових засобів: інгібітори протонної помпи (омез, ланзап, нексіум тощо), блокатори Н₂-гістамінових рецепторів (фамотідін), а також синтетичні аналоги ПГЕ₁ (мізопростол).

Створення нового класу НПЗП - селективних інгібіторів ЦОГ-2 дозволило в значній мірі знизити ризик розвитку НПЗП-гастропатій, при цьому протизапальний і знеболюючий ефекти цих препаратів виявилися порівняним зі «стандартними» НПЗП при одночасній більш низькій токсичності відносно нирок. В даний час з групи ЦОГ-2 інгібіторів найбільш широко застосовуються німесулід (найз, німесіл), мелоксикам (моваліс), целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (віокс) та ін.

Зокрема, найз (німесулід) в 5-20 разів більш активний щодо інгібування ЦОГ-2, ніж інші НПЗП, має високий протизапальний ефект, хороший профіль гастродуоденальної переносимості, а по анальгетичній активності дорівнює індометацину, диклофенаку та піроксикаму. Для препарату характерна висока ступінь зв'язування з білками (99%), він швидко проникає в синовіальну рідину, створюючи там адекватні терапевтичні концентрації активної речовини. Звичайна доза найзу становить 100мг двічі на добу, максимальна - 400 мг/добу. Таблетки приймають з достатньою кількістю рідини, краще до їжі, при необхідності можливе прийняття в кінці або після прийому їжі.

Багаторічна клінічна практика показала, що вибір того чи іншого НПЗП для кожного хворого, як правило, відбувається емпірично, шляхом поступового підбору препарату при неефективності попереднього. Лікар по динаміці больових відчуттів у суглобах протягом 7-10 днів оцінює протизапальний і аналгетичний ефект використовуваного препарату. У разі відсутності позитивного ефекту проводять заміну НПЗП на інший, який може бути представником тієї ж хімічної групи.

При високій активності РеА, системних проявах захворювання, а також недостатній ефективності НПЗП хворим показано призначення глюкокортикостероїдних препаратів (ГКС), що мають виражену протизапальну активність. Доза преднізолону залежить від активності захворювання і становить 30-60 мг/добу. Після досягнення терапевтичного ефекту доза препарату поступово знижується до повної відміни. У випадках торпідного перебігу РеА з високою імунологічною активністю, швидкий і виражений ефект може бути отриманий при призначенні пульс-терапії (1000мг метилпреднізолону 3 дні поспіль у вигляді внутрішньовенних інфузій).

Для підвищення ефективності пульс-терапію глюкокортикоїдами проводять поєднання з циклофосфаном (1000мг метипреду 3 дні поспіль і 1000 мг циклофосфану внутрішньовенно крапельно на 400мл ізотонічного розчину хлориду натрію в першу добу терапії). Пульс-терапія надає чіткий позитивний ефект на клініко-лабораторну активність РеА вже через 1-2 дні після початку лікування.

При тривалому збереження клініко-лабораторної активності РеА (хронізації процесу), що протікає із системними проявами (лихоманка, зниження маси тіла, лімфаденопатія, анемія, ураження очей тощо), розвитком рефрактерності до проведеного лікування, в комплексну терапію включають базисні препарати, здатні модифікувати перебіг захворювання (зменшувати вираженість суглобового синдрому, включаючи больовий синдром і ексудативний компонент запалення) і індукувати ремісію РеА. Базисні препарати мають кумулятивну дію і їх лікувальний ефект розвивається через 2-6 місяців від початку терапії.

Найбільш широко для лікування РеА використовуються салазопохідні - сульфасалазин (салазопірідазин), що володіє антибактеріальним й імуносупресивним ефектом. Початкова доза препарату становить 0,5 г/ добу, в подальшому її збільшують до 2-3 г/добу; мінімальний курс лікування становить 6-8 місяців. Використовуються також цитостатичні препарати - метотрексат по 7,5-15 мг на тиждень, азатіоприн (імуран) по 100-150 мг/добу. Слід зазначити, що при наявності шкірно-слизових уражень у хворих РеА перевага віддається метотрексату. Препарати хінолінового ряду (делагіл 0,25 г/добу, плаквеніл 0,2 г/добу) для лікування хворих РеА використовуються значно рідше через їх невисоку ефективність.

При досягненні ремісії захворювання базисний препарат не відміняють, а виробляють корекцію дози в бік зменшення (загальна тривалість терапії становить багато місяців, а іноді й роки). При неефективності мототерапії можлива комбінація базисних засобів з різним механізмом дії, наприклад: сульфасалазин і плаквеніл, метотрексат і сульфасалазин, метотрексат, сульфасалазин і плаквеніл та ін. При прийомі базисних препаратів можливий розвиток побічних ефектів (лейко-і тромбоцитопенії, часті бактеріальні та вірусні інфекції тощо), у зв'язку з чим такі хворі потребують ретельного моніторингу.

Встановлення провідної ролі прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлин α, інтерлейкіну-1β, інтерлейкіну-6, інтерлейкіну-8 та ін.) в патогенезі імунозапальних захворювань суглобів дозволяє розглядати їх як перспективні «мішені» антиревматичної терапії. Обговорюється питання про застосування «біологічних агентів» при тяжких хронічних варіантах перебігу РеА - химерних моноклональних антитіл до ФНП-α (інфліксімаб), рекомбінантного розчинного ФНП-α-рецептора (Etanercept), рекомбінантного розчинної антагоніста ІЛ-1 (Anakinra) та інших, які вже протягом ряду років успішно використовуються для лікування ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондилоартриту і псоріатичного артриту.

При високій клініко-імунологічній активності захворювання, тромбоцитозі, недостатньої терапевтичної ефективності проведеної комплексної терапії показано використання методів екстракорпоральної детоксикації - плазмаферезу, в тому числі і обмінного, тромбоцитаферезу, плазма-і кріоплазмосорбції, гемосорбції. Виконується 3-4 процедури з інтервалом в 3-5 днів.

В якості патогенетичної терапії при РеА використовуються і препарати системної ензимотерапії - вобензим і флогензим, які надають протизапальний, протинабряковий, фібринолітичний і імуномодулюючий ефекти. Вобензим призначається в початковий період захворювання в дозі 7-10 драже 3 рази на добу (препарат необхідно приймати за 40 хв. до їди і запивати 150-200 мл води) протягом 2-3 тижнів з наступним зменшенням дози до 15 драже на добу. При хронізації процесу більш переважно призначення флогензиму в дозі 3 драже 3 рази на добу протягом 3-6 місяців. Побічних ефектів при прийомі препаратів системної ензимотерапії, як правило, не спостерігається.

Таким чином, виходячи з патогенетичних механізмів розвитку РеА, ми рекомендуємо наступний алгоритм терапевтичної тактики. При наявності суглобового синдрому і ознак перенесеної хламідійної інфекції (анамнез, позитивні лабораторні тести) хворим призначаються фторхінолони (ципролет 500мг 2 рази на добу), нестероїдні протизапальні препарати («стандартні» при короткому курсі і відсутності факторів ризику НПЗП -гастропатій - диклофенак, аертал, дексалгін або селективні інгібітори ЦОГ-2 при наявності факторів ризику - найз, німесіл, моваліс, целебрекс), а також препарати системної ензимотерапії (вобензим).

Якщо на тлі проведеної терапії зберігається висока клініко-лабораторна активність РеА, це є показанням для призначення середніх або високих доз глюкокортикоїдів реr os (преднізолон 40-60 мг на добу або метипред 32-48 мг на добу) або інфузійно у варіанті пульс-терапії (метипред або метипред + циклофосфан), методів екстракорпоральної детоксикації. При переході захворювання в затяжну або хронічну форму призначаються базисні препарати (сульфасалазин, метотрексат, імуран тощо), препарати системної ензимотерапії (флогензим), а також симптоматична терапія. Тривалість базисної терапії визначається динамікою РеА, але, як правило, вона триває багато місяців і навіть роки.

Місцева терапія. При домінуванні в клінічній картині РеА моно-і/чи олігоартриту важливе значення набуває місцева терапія. Спочатку при необхідності проводиться пункція ураженого суглоба з видаленням синовіальної рідини (і її подальшим лабораторним дослідженням) і внутрішньосуглобовим введенням глюкокортикоїдів (дипроспан по 1 мл в колінні суглоби, по 0,5мл в гомілковостопні і променевозап'ясткові суглоби). В 1мл Дипроспан міститься бетаметазону динатрію фосфату 2 мг, який добре всмоктується і забезпечує швидкий протизапальний і знеболюючий ефект, і бетаметазону дипропіонату 5мг, що має пролонговану дію.

Місцево використовують диметилсульфоксид (ДМСО) - на суглоби у вигляді аплікацій (50% розчин на дистильованій воді ізольовано або в поєднанні з анальгіном (0,5 г), гепарином (5000 ОД), гідрокортизоном (12,5 мг) щоденно, 5 -7 процедур на курс), а також НПЗП у вигляді мазей, кремів і гелів (діклофенакол, долгід, фастум-гель, фіналгель та ін.) Ураження шкіри і слизових оболонок при РеА, як правило, не вимагають спеціального лікування, в той час як при розвитку увеїту необхідно офтальмологічне обстеження з призначенням глюкокортикоїдів місцево або системно.

При ентезопатіях, які у хворих РеА часто відрізняються наполегливим перебігом, консервативне лікування полягає в обмеженні фізичних навантажень, застосуванні НПЗП, локальному застосуванні глюкокортикоїдів, мазей і гелів, а також фізіотерапевтичних процедур. Ін'єкції дипроспану проводяться периартикулярно в найбільш болючу точку, визнається пальпаторно, або в область максимальної припухлості (уникати потрапляння голки в ахілове сухожилля!).

При стиханні запальних явищ призначаються фізіотерапевтичні процедури (лазеротерапія гелій-неоновим лазером, магнітолазеротерапія, фонофорез гідрокортизону, діатермія, УФО, парафінові і озокеритові аплікації на область уражених суглобів), масаж і лікувальна гімнастика. При хронічних формах РеА хворі нерідко потребують тривалої реабілітаційної терапії.

Диспансерне спостереження. Після виписки зі стаціонару хворі РеА повинні знаходитися під динамічним диспансерним спостереженням ревматолога (дільничного терапевта) протягом 6 місяців після реконвалесценції при гострій формі захворювання і триваліше при хронічних варіантах перебігу. Клініко-лабораторний контроль за активністю імуннозапального процесу з виконанням загальноклінічного дослідження крові та сечі, гострофазових реакцій проводиться кожні 3 місяці. У випадку, якщо хворий отримує цитостатичні препарати, лабораторний контроль за показниками крові (кількістю лейкоцитів, тромбоцитів, еритроцитів) проводиться 1 раз на 2 місяці.