Тема 3.1: Реактивні артрити

Реактивний артрит (РеА) - імуннозапальне захворювання суглобів, яке виникає одночасно з інфекційним процесом або незабаром після нього і є системним клінічним проявом цієї інфекції.

Захворювання найбільш часто зустрічається в осіб молодого віку (20-40 років), при цьому чоловіки страждають РеА значно частіше, ніж жінки. Понад 85% хворих є носіями НLА-В27 антигену. Симптомокомплекс з ураженням суглобів, описуваний як ускладнення бацилярних дизентерії, відомий ще з V ст., коли Сеlius Avrelianus описав «rheumatisms intestinalis cum ulcera». У 1965 р. О. І. Нєстєровим був запропонований термін «інфекційно-алергійний поліартрит» для позначення гострих артритів, розвиток яких пов'язували з перенесеною інфекцію.

Термін «реактивний артрит» як нозологічна форма вперше був запропонований у 1969 р. фінськими дослідниками Р. Аhvоnеn, К. Siеvеrs і К. Аhо, що описали артрит після перенесеної ієрсиніозної інфекції. При цьому малося на увазі, що РеА - це «стерильні» запальні захворювання суглобів, при яких в синовіальній рідини і синовіальній оболонці хворих не виявлялися ні патогенні мікроорганізми, ні їх антигени. Проте надалі за допомогою молекулярно-біологічних методів дослідження було показано, що у ряду хворих РеА в синовіальній рідині і синовіальній оболонці виявляються не тільки бактеріальні антигени, зокрема ДНК і РНК хламідій, а й мікроорганізми, здатні до розмноження. У зв'язку з отриманими фактами в останні роки спостерігається тенденція до скорочення групи власне РеА і розширенню групи «інфекційних» артритів.

Клінічно РеА проявляється запальним процесом в дрібних суглобах нижніх кінцівок, який поєднується в деяких випадках з типовими для спондилоартропатії ознаками - ентезопатіями і болями в нижніх відділах спини. У деяких хворих спостерігається характерна тріада - артрит, кон'юнктивіт та уретрит, що становить симптомокомплекс хвороби Рейтера. При РеА можуть спостерігатися і системні прояви захворювання - зокрема, ірит, виразки слизової оболонки порожнини рота, kеrаtodеrmiа blеnоrrаgiса, ураження серця і нервової системи.

Етіологія і патогенез. На відміну від більшості інших артритів, етіологія яких не встановлена, при РеА існує чіткий хронологічний зв'язок з екзогенним провокуючим фактором, відомі генетичні маркери і добре вивчені клітинна і гуморальна імунна відповідь, яка розвивається на причинний антиген.

За етіологічним фактором РеА поділяються на дві групи: постентероколітичні і урогенітальні. Серед кишкових патогенів, здатних викликати захворювання, слід виділити ієрсинії, сальмонели, кампілобактер і шигели. Провідним збудником урогенітальних РеА є Сhlamidia trachomatis, яка виявляється у 50-65% хворих. Роль даного мікроорганізму при урогенітальних РеА підтверджується виявленням його в зіскрібках епітелію уретри і цервікального каналу, виявлення хламідійних антигенів у синовіальній рідині хворих, а також виявленням ДНК і РНК хламідій в синовіальній оболонці вражених суглобів. При цьому С. trachomatis практично єдиний з тригерів РеА, який виявляється в уражених суглобах хворих тими методами дослідження, які підтверджують життєздатність мікроорганізму - культуральними і молекулярно-біологічними.

Слід зазначити, що за останні десятиліття відбулися суттєві зміни в складі провокуючих мікроорганізмів. Так, в спородических випадках РеА частота ініціації хвороби хламідією залишилася постійною, в той час як частота виникнення артритів, пов'язаних з перенесеною іерсініозною інфекцією, знизилася відповідно до зниження частоти виникнення кишкових інфекцій в цілому.

Поняття «реактивний артрит» іноді використовують для визначення артритів, розвиток яких пов'язаний з уреаплазменою, мікоплазмовою, клостридіальною, бореліозною, стрептококовою інвазією, а також вірусними інфекціями. Однак у цих випадках, як правило, немає асоціації з НLА-В27, і на 4-ій Міжнародній нараді по реактивним артритам, що проходила у Німеччині в 2000 р., було прийнято рішення ці захворювання відносити до групи «артритів, пов'язаних з інфекцією».

В патогенезі РеА основна роль відводиться порушенням імунної відповіді з переважною «зацікавленістю» клітинної ланки імунітету з розвитком гіперімунної відповіді організму на пряму інвазію мікроорганізму в порожнину суглоба або на інфекцію, наявну поза суглобом. При цьому внутрішньоклітинні мікроорганізми можуть викликати пошкодження тканин або шляхом прямого токсичного впливу на клітину-господаря (цитопатичний ефект), або ініціацією антибактеріальної імунної відповіді, яка при своїй неефективності щодо причинного мікроорганізму сама індукує пошкодження тканин (нецитопатичний ефект). Зокрема, при РеА, викликаних С. ​​trachomatis, в синовіальних вистилках нерідко визначаються живі бактерії. Більш того, в реакції полімеразної ідентифікації в суглобових тканинах, за даними ряду дослідників, визначається не тільки хламідійна ДНК, але і первинні хламідійні м-РНК транскриптанти. З урахуванням того, що період напівжиття їх дуже короткий, наявність проявів транскрипції доводить присутність життєздатних і метаболічно активних хламідій.

На сьогоднішній день є багато доказів, що хламідії і ієрсинії здатні ініціювати цитотоксичну Т-клітинну відповідь, при цьому активація і проліферація СD8⁺ Т-лімфоцитів, відповідальних за елімінацію причинних мікроорганізмів, яка здійснюється за участю антигену НLА-В27 і цитокінів, призводить до пошкодження синовіальної оболонки. Утворені у великій кількості імунні комплекси фіксуються в суглобових тканинах, викликаючи гіперпродукцію прозапальних цитокінів (простагландину Е₂, інтерлейкіну-1β, фактора некрозу пухлин-α та ін.), що призводить до індукції і підтримки запального процесу в суглобах.

Про значення генетичних факторів у патогенезі РеА свідчить тісна асоціація з антигеном НLА-В27 (на сьогоднішній день відомо вже 25 субтипІв антигенів - від НLА-В2701 до НLА-В2725), який виявився при урогенітальних РеА в 80-90% випадків і в 70% - при постентероколітичних артритах. Згідно гіпотезі антигенної мімікрії, рецепторна схожість між антигеном НLА-В27 і бактеріальними пептидами сприяє їх тривалій персистенції в організмі пацієнта і стимуляції вироблення антитіл, спрямованих проти власних тканин організму, зокрема синовіальної оболонки і хрящової тканини суглобів. У пацієнтів-носіїв НLА-В27 антигену визначається низький рівень елімінації S. typhymurium, при цьому він ще нижчий у НLА-В27 ⁺ хворих РеА. Деякі дослідники пояснюють цей феномен здатністю ліпополісахаридних компонентів клітинної стінки мікроорганізму стимулювати гіперпродукцію ІЛ-10 Т-лімфоцитами, що може сприяти персистенції імунозапальних змін.

Більш кращою є теорія «артритогенного пептиду», згідно з якою НLА-В27 є єдиною з молекул головного комплексу гістосумісності I класу, здатною представляти артритіндукуючий пептид або пептиди цитотоксичним Т-лімфоцитам СD8⁺ (мал. 1).

Генетична схильність

(наявність НLА-В27 антигену)

Етіологічний фактор

(хламідії, ієрсинії, шигели, сальмонели, кампілобактер)

Артритогенний пептид

(хіт-шоковий протеїн 70)

Проліферація і активація цитотоксичних

Т-лімфоцитів (CD8⁺)

Гіперпродукція прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-α тощо)

Пошкодження синовіальної оболонки суглоба

Синтез аутоантитіл, утворення ЦІК

Імунозапальний процес