УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра військової терапії

КУЧЕР Володимир Іванович

РЕВМАТОЛОГІЯ

(курс лекцій)

КИЇВ 2012

Зміст

Введення………………………………………………………………..5

Тема 1. Гостра ревматична лихоманка ……………….…………….19

Тема 2 Ревматоїдний артрит…………………………….…………...39

Тема 3 Серонегативні спондилоартропатії…………….……………84

Тема 3.1 Реактивні артрити………………………….……………….86

Тема 3.2 Синдром Рейтера ………………………….……………….91

Тема 3.3 Хвороба Бєхтєрєва …………………………..……………105

Тема 3.4 Псоріатичний артрит ……………………………………..119

Тема 3.5 Артрити при хворобах кишечника ………..………..……134

Тема 4 Мікрокристалічні артрити…………………….…………….139

Тема 4.1 Подагра ………………………………………124…..…….139

Тема 4.2 Псевдоподагра.…………………………………………......154

Тема 4.3 Гідроксиапатитова артропатія ……………………………159

Тема 5 Дифузні хвороби сполучної тканини……………………….165

Тема 5.1 Системний червоний вовчак ……………………………...165

Тема 5.2 Системна склеродермія …………………………………....193

Тема 5.3 Дерматоміозит ……………………………………………...216

Тема 5.4 Синдром Шарпа……………………………………………..214

Тема 6 Системні васкуліти……………………………………………223

Тема 6.1 Вузликовий поліартериїт …………………………………..230

Тема 7 Біль в нижній частині спини …………………………………235

Тема 8 Хвороби позасуглобових мяких тканин……………………..249

Тема 8.1 Фіброміалгія ………………………………… ……………..249

Тема 8.2 Міофасциальний больовий синдром ………………………259

Тема 9 Остеоартроз…………………………………………………….269

Тема 10 Остеопороз ……………………………………………………301

Тема 11 Остеохондропатії……………………………………………...317

Додаток………………………………………………………………….351

Список скорочень

АКЛ - антитіла до кардіоліпіну

АНА – антинуклеарні антитіла

АНЦА - антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла

АРА – американська ревматологічна асоціація

АС – анкілозуючий спондилоартрит

АСЛ – антистрептолізин

АФЛ – антитіла до фосфоліпідів

АХЗ – анемія хронічного запалення

ВА – вовчаковий антикоагулянт

ВЕБ – вірус Епштейна-Барр

ВООЗ – всесвітня організація охорони здоровя

ВП – вузликовий поліартериїт

ГВ – геморагічний васкуліт

ГК - глюкокортикоїди

ГКС – глюкокортикостероїди

ГЛР - гостра ревматична лихоманка

ДХСТ – дифузні хвороби сполучної тканини

ДДТ – діадинамічні токи

ДМ – дерматоміозит

ЕКГ - електрокардіограма

ІКК – імунокомпетентні клітини

ІЛ – інтерлейкін

ІФН – інтерферон

КСФ-ГМ – колонієстимулюючий фактор грануломоноцитарний

КК – креатинкіназа

ЛПС – ліпополісахариди

ЛФК – лікувальна фізкультура

МДС – мієлодиспластичний синдром

МКХ-Х - міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду

МТ – метотрексат

НЛ – неходжкінська лімфома

НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати

НВК – неспецифічний виразковий коліт

ОА – остеоартроз

ПГ – простогландини

ПМ – поліміозит

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

РА – ревматоїдний артрит

РБТЛ – реакція бласттрансформації лімфоцитів

РВС - ревматичні вади серця

РеА – реактивний артрит

РЗК – реакція зв’язування комплементу

РГМЛ – реакція гальмування міграції лейкоцитів

РФ – ревматоїдний фактор

СВ – системний васкуліт

СР – синдром Рейтера

ср – синовіальна рідина

СЗСТ – системне захворювання сполучної тканини

СМТ – синусоїдальні модульовані токи

СРБ – С-реактивний білок

СЧВ – системний червоний вовчак

УФО – ультрафіолетове опромінення

ФНП – фактор некрозу пухлини

ФНС – функціональна недостатність суглобів

ФТ - фізіотерапія

ХБ – хвороба Бєхтєрєва

ХНН – хронічна ниркова недостатність

ХРХС - хронічними ревматичними хворобами серця

ЦІК – циркулюючі імунні комплекси

ЦНС – центральна нервова система

ЦОГ – циклооксигеназа

ЦФ - циклофосфан

ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

ЮРА – ювенільний ревматоїдний артрит

Ig - імуноглобуліни

Введення.

Ревматологія—це інтегральна спеціальність, яка об’єднує цілий ряд областей медицини: загальну терапію, імунологію, кардіологію, ортопедію, травматологію і реабілітацію.

Впродовж останніх деся­тиліть проблеми, пов'язані з ревматичними захворюваннями, незмінно привертають увагу науковців і клініци­стів всіх країн світу, що обумов­лено їх медичною і соціаль­но-економічною значущістю.

Ці захворювання спричиняють за собою наслідки, які суттєво впливають на економіку суспільства, здоров'я і якість життя дуже багатьох людей. Так, у Сполучених Штатах Америки хвороби суглобів є найбільш розповсюдженими хронічними захворюваннями. В 1995 році ними страждало 15% всього населення, а за прогнозом до 2020 року ця цифра складатиме більше 18%. Артрити займають пер­ше місце серед причин непрацездатності населення у віці 16-72 років. Похожа ситуація спостерігається і у Єв­ропі. У ФРН хронічний поліартрит зареєстрований в 800 тис. пацієнтів, а дегенеративні ураження опорно-рухового апарату — майже у 50 % дорослого населення. В Росії поширеність хвороб кістково-м'язової системи в 1999 р. складала 8,26 % — понад 12 млн. чоловік.

Рівень захворюваності на хвороби кістково-м'я­зової системи і сполучної тканини та їх поширеність в Україні значно нижчий таких у світі, що свідчить про неповне їх виявлення. Водночас в Україні невпинно зростають економічні затрати внаслідок цих захво­рювань: за первинною інвалідністю вони займають 2-ге місце після хвороб органів кровообігу і складали в 2000 р. 9,5 % (9 512 на 100 тис. населення), тобто ними страждають більше 4 млн. чоловік. За тим­часовою непрацездатністю останніми роками по­ступаються лише гострим респіраторним хворо­бам, травмам і отруєнням (Коваленко В.М., 2001).

Таблиця 1

Динаміка поширеності ревматичних захворювань за період 1997-2000 рр.
Класи хвороб і нозологічні форми	Абсолютні дані		На 100 тис. нас.		Динаміка змін по-казника,%
	1997 р.	2000 р.	1997 р.	2000 р.
Ревматизм (IX клас МКБ-10)	301 813	288 362	596,0	583,1	-2,2
Гострій ревматизм; (гостра ревматична лихоманка)	45 508	36 826	89,9	74,5	-17,1
Хронічні ревматичні хвороби серця	256 305	251 536	506,1	508,6	+0,5
Хворобі кістково-м'язової системи і сполучної тканини	3 646 448	4 083 360	7200,9	8256,5	+14,7
Системній червоний вовчак	6976	6692	13,8	13,5	-2,0
Ревматоїдний артрит	143 932	138 109	284,2	279,3	-1,8
Деформуючий артроз	492 751	586 129	1211,5	1442,6	+19,1
Сольові артропатії	106 888	95061	262,8	239,9	-8,8

Про значущість даної проблеми свідчить той факт, що в січні 2000 року Всесвітня органі­зація охорону здоров'я офіційно оголосила про проведення Всесвітньої де­кади патології суглобів і кісток. До ревматичних відносяться понад 150 хвороб і синдромів, проте найбільші проблеми пов'язані перш за все з болем в нижній ділянці спини, остеоартрозом, ревматоїдним артри­том, остеопорозом і кістково-м'язовими травмами.

Відомо, що:

• в індустріально розвинених країнах біль в нижній ділянці спини зай­має друге місце серед причин тимчасової непрацездатності;

• близько 40% осіб похилого віку страждають остеоартрозом, 25% з них нездатні виконувати звичайну домашню роботу;

• близько 50% хворих ревматоїд­ним артритом через 10 років від початку захворювання отримують інвалідність;

• остеопороз веде до переломів шийки стегна, які в 1998 р. склали 1,7 млн. випадків.

Основною метою програми боротьби з ревматичними захворюваннями була визначена розробка стратегії покращання здоров'я і якості життя осіб з патологією опорно-рухового ап­арату, одне з головних завдань — роз­робка економічно ефективних схем запобігання розвитку захворювань опорно-рухового апарату (первинна профілактика) і їх загострень (вторинна профілактика). У зв'язку з цим подальше удосконалення спеціалізованої допо­моги населенню Україні і раннє вияв­лення ревматичних хвороб є надзвичайно актуальними завданнями.

У той же час залишається ряд проблем, які вимагають подальшої уваги і вирішення.

Для вирішення зазначених проблем необхідно, насамперед, удосконалити ранню діагностику ревма­тичних захворювань та забезпечити поетапність надання кваліфікованої медичної допомоги. Ревматологіч­на служба України складається з таких етапів: загальна терапевтична допомога (дільничні, сімейні лікарі, те­рапевтичні відділення стаціонарів), ревматологічні ка­бінети в амбулаторно-поліклінічних закладах та ревма­тологічні відділення в міських та обласних лікарнях, високоспеціалізована допомога на державному рівні (Український ревматологічний центр — консультації та стаціонарне лікування). Головна ознака поетапної спеціалізованої медичної допомоги — чітка взаємо­дія та взаємозв'язок загальних і спеціалізованих служб, координація їх діяльності.

У складі ревматологічної служби МОЗ України на сьогодні працюють 456 лі­карів-ревматологів, для стаціонарного лікування роз­горнуто 2705 ліжок (з розрахунку 0,55 на 10 тис. насе­лення) (Ревматичні хвороби в Україні, 2002).

Слід зазначити позитивну тенденцію до віднов­лення етапності надання допомоги хворим ревма­тологічного профілю, яка включає етапи стаціонар­ного та подальшого санаторне-курортного лікування з метою досягнення стійкої ремісії захворювання, покращання якості життя та соціальної адаптації пацієнтів. Так, в санаторії «Лазурний» (Бердянськ) здійснюється реабілітація хворих на ревматоїдний артрит, остеоартроз, запальні та мікрокристалічні артропатії тощо за допомогою сучасних методик відновлювального лікування. Незважаючи на роботу, що активно проводить ревматологічна служба, залишається низка проблем, які потребують подальшої уваги та вирішення.

Не викликає сумніву те, що основною складо­вою поетапної медичної допомоги є первинна лі­карська ланка — дільничний терапевт і сімейний лікар. Саме на цьому рівні забезпечується своє­часність виявлення хвороби, ефективність диспан­серизації тощо.

Встановлено, що у країнах, де частка лікарів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) у за­гальній їх кількості більша, а також більші обсяги фінансування охорони здоров'я, середня тривалість життя вища. Кількість лікарів загальної практики в Україні у 6,5 разів менша від такої у Франції та в 4 рази — у Німеччині. Серед 9 країн Європи у струк­турі забезпечення лікарями на 10 тис. населення частка лікарів у ПМСД України по суті найнижча, як і середня тривалість життя (табл.3).

Таблиця 3

Вплив на тривалість життя населення фінансування системи охорони здоров'я та ефективності ПМСД у країнах Європи та СНД (вибірково - дані ВООЗ)

Країна	Тривалість життя, роки	Частка загальних витрат на охорону здоров'я від ВВП %	Частка державних витрат на охоро-ну здоров. %	Кіль-кість лікарів на 10 тис. населення	Кількість лікарів ПМСД на 10 тис. населення	Частка лікарів ПМСД у загальній структурі, %
Франція	79,2	9,6	76,4	30,3	14,7	48,5
Австрія	78,1	8,2	70,7	30,2	13,3	44,0
Німеччина	77,8	10,6	74,6	35,0	10,3	29,4
Польща	72,4	6,4	73,3	23,3	8,1	34,8
Болгарія	70,9	6,0	95	34,5	8,0	23,2
Угорщина	70,7	6,8	76,5	35,7	6,7	18,8
Білорусь	68,6	4,5	100	45,7	5,9	12,9
Україна	68,6	3,5	100	40,0	3,0	7,5
Росія	67,2	4,0	98	42,1	2,3	5,5

• Валовий внутрішній продукт.

Дієвим механізмом підвищення рівня здоров'я населення має стати переорієнтація ПМСД на профі­лактичну діяльність в умовах економічної заінтере­сованості у збереженні здоров'я як громадян, так і роботодавців. Особливу роль відводять закону «Про соціальне медичне страхування», який ви­значає принцип відрахування коштів на особисті рахунки та право розпорядника кредиту, що спри­ятиме економічній заінтересованості збереження здоров'я.

Одним із напрямків профілактичної діяльності ПМСД, зумовленим високим рівнем захворюва­ності населення, має стати охорона психічного здо­ров'я населення, що потребує зміщення акцентів із суто психіатричної допомоги на психологічну та підготовки медичних психологів.

Залишається великою розбіжність показників щодо поширеності ревматичних хвороб суглобів, що свідчить про недосконалість методів діагностики, особливо на ранніх стадіях захворю­вання, внаслідок чого лікування — несвоєчасне і недостатнє, а показники тимчасової та стійкої пра­цездатності підвищуються.

Остеоартроз — мультифакторна хвороба, яка вирізняється значною поширеністю серед дорос­лого населення (близько 10-12% за даними епідеміологічних досліджень, проведених у різних краї­нах світу) та потребує активного виявлення під час проведення медичних оглядів. Зазначимо, що за­хворюваність на остеоартроз в Україні становить 497,1 на 100 тис. населення, що значно нижче світо­вих показників (США — 700), поширеність в Украї­ні — 2200,6, у США — 6500 на 100 тис. населення. В останні роки намітилася тенденція до зростання захворюваності на остеоартроз в цілому по Україні (81,6% за 4 роки).

До актуальних медико-соціальних проблем слід віднести низький рівень виявлення остеоартрозу серед дорослого населення, звернення до лікаря на пізніх стадіях захворювання, коли консервативне лікування неефективне, не завж­ди обґрунтоване внутрішньосуглобове введен­ня кортикостероїдів. Досі не визначені повнова­ження щодо діагностики та лікування таких хворих серед сімейних лікарів, терапевтів, ревматологів і ортопедів-трав­матологів.

Вбачаємо такі напрямки подальшого вдоско­налення діагностики та лікування остеоартрозу:

• активне виявлення факторів ризику, прогно­зування розвитку і рання діагностика остеоартро­зу під час проведення медичних оглядів;

• раціональне використання хондропротекторів, нестероїдних протизапальних препаратів, проведен­ня фізіотерапевтичного і санаторно-курортного ліку­вання;

• впровадження методів локальної терапії;

• активне застосування ендопротезування;

• забезпечення оптимальності консервативно­го та ортопедичного лікування хворих на остеоарт­роз.

Мікрокристалічні артропатії характеризуються значною поширеністю, що зумовлює складність диференційної діагностики їх форм: подагра, пірофосфатна і гідроксіапатитна артропатії. Недостатній рівень виявлення сольових артропатій зумовлює не­обхідність активного інформування лікарів первин­ної ланки (дільничних терапевтів, сімейних лікарів).

Вбачаються такі напрямки подальшого вдоско­налення діагностики та лікування мікрокристаліч­них артропатій:

• інформування лікарів первинної ланки щодо нозологічної структури мікрокристалічних артро­патій;

• поглиблення вивчення і розроблення критер­іїв діагностики різних варіантів мікрокристалічних артропатій.

На досить високому рівні залишається захво­рюваність і поширеність запальних артропатій, в тому числі анкілозивного спондиліту (хвороби Бєхтєрєва) та дорсопатій.

Вважаємо важливим у лікуванні ревматичних захворювань суглобів проведення коригувальних операцій, у тому числі артродезу та артропласти­ки, які на відміну від ендопротезування не потребу­ють значних фінансових витрат. Необхідне подаль­ше відпрацювання лікарями-ревматологами та ортопедами-травматологами стандартизованих підходів до медикаментозно-го лікування, диспан­серного поліклінічного та санаторно-курортного етапів лікування пацієнтів з ревматичними захво­рюваннями суглобів.

Системні хвороби сполучної тканини і системні васкуліти — хвороби з аутоімунними та імунокомплексними механізмами розвитку, виявлення яких залишається складним. Недостатньо впроваджені у практику біохімічні та імунологічні методи діагно­стики, що призводить до помилок, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Напрямки подальшого вдосконалення діагно­стики і лікування системних хвороб сполучної тка­нини та системних васкулітів:

• вдосконалення методів ранньої діагностики;

• забезпечення лікування лише в спеціалізова­них центрах або відділеннях;

• використання методів інтенсивної терапії та ефе­рентних методик для лікування аутоімунних кризів;

• вдосконалення програм імуномодулювальної терапії,

Отже, для вирішення актуальних проблем і по­дальшого розвитку ревматології в Україні необхідні координація діяльності ревматологів та усіх спеціа­лістів, хто має відношення до надання медичної допомоги хворим ревматичного профілю, забез­печення етапності на регіональному та держав­ному рівнях, подальше розроблення та вдоскона­лення стандартів діагностики і лікування, а також уніфікація термінології та створення єдиної класи­фікації ревматичних хвороб.

Схема. Структура ревматологічної служби МОЗ України.

Український ревматологічний центр

Асоціація ревматологів України (входить до складу Європейської (1994) та Всесвітньої (1997) антиревматичної ліги)

Інститут АМН та МОЗ України

Вищі медичні навчальні заклади

Ревматологічні відділення (центри) обласних і міських лікарень – 36

Інститут терапії АМН України (Харків)

Інститут ортопедії і травматології (Київ)

Кафедри вищих навчальних закладів кадрової та післядипломної освіти - 18

Ревматологічні кабінети -420

Інститут серцево- судинної хірургії(Київ)

Харківський інститут патології хребта та суглобів АМН України

Лікарі-ревматологи - 456