во втором периоде родов – 7,14.

3. Наблюдение за двигательной активностью плода:

• 5 и более движений в течение 30 мин. – состояние плода хорошее;

• беспокойное поведение плода, проявляющееся в учащении и усилении его активности – начальная стадия внутриутробной гипоксии;

• ослабление и прекращение движений – при прогрессирующей гипоксии.

3. Изучение дыхательных движений плода с помощью УЗИ.

V Исследование околоплодных вод.

1. Визуальное – при гипоксии обнаруживают наличие мекония, мекониальное окрашивание вод, уменьшение количества амниотической жидкости.

2. Биохимическое – pH (pH ниже 7,02)

VI. Биофизический профиль (БФП).

По следующим параметрам: количество околоплодных вод, двигательная активность плода, дыхательные движения плода, мышечный тонус плода, нестрессовый тест. Оценка в баллах.

6-7 баллов – сомнительное сотояние плода. Рекомендовано повторное исследование.

4-5 баллов – о выраженной внутриутробной гипоксии плода.

Лечение.

Комплексное.

Задачи: расширение маточно-плацентарных сосудов, расслабление мускулатуры матки, нормализация реокоагуляционных свойств кроваи, активация метаболизма миометрия и плаценты.

1. Постельный режим.

2. Вдыхание кислородно-воздушной смеси 40-60% по 30-60 мин. 1-2 раза в день.

3. Эстрогены – сигетин 1-2% по 2-4 мл в 20 мл 40% глюкозы (повышает проницаемость плаценты, увеличивает переход глюкозы и питат. в-в к плоду.

4. Сосудорасширяющие средства – Эуфиллин 2,4%-10,0 в/в струйно; Курантил по 0,5 мл/кг в/в кап.

5. Токолитики – бриканил,гинипрал.

6. Дезагреганты – трентал и антикоагулянты – гепарин.

7. АТФ, кокарбоксилаза,фолиевая к-та, вит. В₁₂ и др.

8. Мембраностабилизаторы – Эссенциале-форте или липостабил.

9. Антиоксиданты – вит. Е, аскорбиновая к-та, глутаминовая к-та.

10. Глюкокортикоиды для ускорения созревания легочной ткани – Дексаметазон 4 раза в день в течение 2-3 сут., суточная доза 8 мг.

13. Патогенез, клиника, диагностика ранних гестозов беременных.

Гестозы – заболевания адаптации.

Патогенез.

Доминанта беременности – специальный очаг возбуждения в височной доле (у правшей – в левой височной доле) , возникающий в период овуляции и после имплантации яйца, очень активно функционирующий.

Нарушение формирования доминанты беременности: невроз, экстрагенитальная патология.

Основной причиной рвоты беременных является нарушение взаимоотношений между деятельностью ЦНС (особенно подкорковых структур) и внутренних органов. Этому предшествуют патологические процессы, действующие на вегетативную НС (ВНС) и рецепторы матки. При длительной патологической импульсации проосходит перераздражение вегетативных центров подкорки и понижение основных процессов в коре. В таких условиях импульсы, связанные с раздражением рецепторов матки плодным яйцом, приводят к дальнейшему повышению возбудимости подкорки и резкому усилению активности ВНС. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга, в частности рвотного и слюновыделительного ценров , возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов.

Ранний гестоз исчезает к 14-15 неделе.

Клиника рвоты беременных.

Формы.

1. Легкая рвота.

Рвота 2-4 раза в день, преимущественно после еды, тошнота, понижение аппетита. Похудания не наблюдается, общее состояние не нарушено. Пульс, АД – норма. Легко поддается лечению или проходит самопроизвольно.

2. Умеренная (средней тяжести) рвота.

Рвота – 10 раз и более, независимо от приема пищи, нередко слюнотечение. Больная худеет, наступает истощение. Температура субфебрильная, пульс со склонностью к тахикардии, кожа сухая. Слабость, апатия..Диурез снижен. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально.

3. Чрезмерная (тяжелая) рвота.

Рвота до 20 раз в сутки 9днем и ночью). Не удерживается пища и вода. Общее состояние тяжелое, упадок сил, адинамия, головная боль, резкое отвращение к пище.. Резкое истощение, теряется подкожно-жировой слой, кожа сухая и дряблая, язык обложен, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, гипотония, тахикардия. В моче – ацетон, белок, цилиндры.. Возможен смертельный исход

Лечение рвоты беременных – в основе немедикаментозный подход: физиотерапия (электросон), иглорефлексотерапия, гальванизация, акопунктура.

Фармакологические препараты:

1. Дозирование по времени, через 3 часа: настойка брома+кофеин (возбуждение и торможение центра)

2. Химические соединения: аэрон, родалон.

3. Пищевые добавки: комплексно витамины гр. В+ гр. С.

4. Препараты, нормализующие реологию: парантеральное питание (реополиглюкин, курантил, аспирин). Доза во время беременности 0,5гр. аспирина, 75 мг/сут курантила.

5. Корреторы диэнцефального отдела: фенибут=ГАМК (стабилизирует корково-подкорковые взаимоотношения); мибикам 3-4 р/д (стабилизирует вегетативные функции).

Клиника слюнотечения.

Умеренное угнетает психику больной, но на самом состоянии заметно не отражается. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным (до 1 литра/сут). При выраженном слюнотечении – мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, больная худеет, признаки обезвоживания.

Лечение слюнотечения.

Аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, ФЗТ и др.) Полоскание рта шалфеем, ромашкой, ментолом. При сильном слюнотечении – атропин по 0,0005г. 2 раза в день.

Дерматозы беременных (крапивница, экзема, эритема) – зуд, вызывающий бессонницу, утомление, раздражение.

Желтуха – при холестазе, дистрофии печени.

14. Поздние гестозы. Патогнез, клиника, лечение.

Патогенез.

1.Следует выделить два основных пусковых механизма – диффузионно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения и экстрагенитальная патология (особенно сопровождающаяся нарушением кровообращения в почках).

2. В результате повреждения почек белки с низкой молекулярной массой, в основном альбумины, проходят через стенку капилляров (протеинурия), осаждаются в канальцах (образование гиалиновых цилиндров). Нарушается выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия). Количество крови, протекающей через почки, и фильтрация в клубочках уменьшаются. Уменьшение клубочковой фильтрации в сочетании с нарушением вводно-электролитного обмена в канальцах почек вследствие изменяющегося обмена гормонов при беременности приводит к нарушению равновесия в клубочково-канальцевой системе. Это вызывает задержку натрия и воды. При выхождении во внесосудистое русло пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком уменьшении клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространство развивается олигурия.

3. Дериваты фибриногена (профибрин, криопрофибрин, криопрофибриноген) фильтруются почками из кровеносного русла. Накопление их в плазме вследствие нарушения функции почек приводит к хроническому распространенному внутрисосудистому свертыванию крови.

4. Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока из ишемической децидуальной оболочки и из поврежденной плаценты в легкие попадают тромбопластические вещества, что также приводит к распространенному внутрисосудистому свертыванию.

5. Отмечается генерализованный спазм сосудов гуморального происхождения, обусловленный повышенной чувствительностью к прессорным веществам. К этому приводят задержка натрия и воздействие стероидных гормонов, вследствие чего увеличивается концентрация натрия в стенке сосудов. Так как маточно-плацентарная ишемия приводит к накоплению прессорных веществ, то возникает порочный круг.

6. Спазм соудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, накопленю мукополисахаридов, усиленной проницаемости стенки капилляров, выхождению белков в ткани, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки.

7. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией усиливает повреждение жизненно-важных органов (почек, печени, головного мозга) и приводит в конечном итоге к судорогам, коме и кровоизлиянию в мозг.

8. Ацидоз, сопровождающий ишемию и гипоксию тканей, изменяет активность фактора Хагемана (плазменного фактора свертывания крови), который влияет на каллекриин-кининовую систему и на свертыв. сиитему крови. При этом проявляется протеазный эффект кининов, сосудистая стенка становится пористой, т.е. повышается ее проницаемость, жидкость выходит из сосудистого русла в ткани.. Это сопровождается гиповолемией, дефицитом ОЦК, что приводит к проявлениям нефропатии (ишемизированная почка), активации РААС, централизации кровообращения.

Классификация.

1. Водянка.

2. Нефропатия.

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

Водянка.

Проявляется стойкими отеками.

I степ. – отеки нижних конечностей.

II степ. - + отеки живота.

III сеп. – отеки ног, передней стенки живота и лица.

IV степ. – анасарка (общая отечность).

Вследствие задержки жидкости масса тела беременной быстро возрастает: в неделю 500-700 гр. (при норме 200-350 гр.). Для выявления скрытых отеков:

взвешивание не менее 1 раза в неделю, измерение суточного диуреза (обычно уменьшается), волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича.

Общее состояние беременной не нарушается. При сильных отеках жалобы на чувство тяжести, усталость, жажду. Возможен переход в нефропатию беременных.

Лечение.

1. Создание лечебно-охранительного режима: белково-растительная диета с ограничением соли и жидкости, рациональный режим сна и отдыха, седативные препараты (валериана, пустурник), рефлексотерапия, электротранквилизация, разгрузочные дни.

2. Регуляция вводно-солевого обмена: лист толокнянки, почечный чай.

3. Нормализация метаболизма: поливитамины, сироп и настой шиповника, ягоды черноплодной рябины.

4. При значительных отеках – гипотиазид по 0,025 г. 1-2 р/д №3-4. Для предупреждения гипокалиемии – хлорид калия по 1 гр. 3 раза в день.

Нефропатия беременных.

Триада: отеки, АГ, протеинурия.

Для оценки степени тяжести используют шкалу Битлингера. Оценка в баллах. Параметры: отеки, прибавка массы тела, протеинурия, АД, диурез, субъективные симптомы.

2-10 баллов – легкая степ.; 11-20 – средняя; более 20 баллов – тяжелая нефропатия.

I степ. – АД не более 150/90, протеинурия до 1 г/л.

II степ. – выраженные отеки, АД 150/90-170/100, протеинурия 2-3 г/л.

III степ. – резко выраженные отеки, АДсист. более170-180, протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия, олигоурия.

Лечение.

1. Госпитализация в ОПБ.

2. Лечебно-охранительный режим: белково-растительная диета с ограничением соли и воды, полноценные сон и отдых, рефлексотерапия, электротранквилизация, седативные (пустырник, валериана), малые транквилизаторы (триоксазин, элениум, нозепам, сибазон). Для усиления седативного эффекта + антигистаминные (димедрол, дипразин).

3. Устранение спазма сосудов: спазмолитики (папаверин, но-шпа, дибазол), эуфиллин (обладает спазмолитическим и гипотензивным действием, улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию), магния сульфат (гипотензивное, седативное, диуретическое, противосудорожное).

4. Ликвидация гиповолемии: инфузионная терапия (плазма, реополиглюкин, гемодез, альбумин), глюкозо-новокаиновая смесь.

5. Нормализация сосудистой проницаемости: перорально – рутин, аскорутин вит. С.; парантерально – глю 10% + вит.С.

6. Нормализация метаболизма: поливитамины, панангин, коррекция КОС ( лактосол).

7. Антиоксидантная терапия: вит. Е, глутаминовая кислота.

8. Профилактика в/утробной гипоксии плода: клюкозо-новокаиновая смесь, партусистен.

Сроки лечения:

• Сред. степ. – до достижения компенсации можно лечить 7 дней. При увеличении сроков лечения повышается риск развития осложнений.

• Тяж. степ. – если в течение 24 часов лечения не наступает компенсации, возможно развитие осложнений.

Преэклампсия.

Диагноз ставят при АД более 140/90 после 20 недель беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов (гол. боль, боль в эпигастральной обл., мелькание «мушек» перед глазами, сонливость и т. д.), характеризующих гипертензивную энцефалопатию.

Факторы риска:

1. Первая беременность.

2. Наличие хрон забол-я почек, проявл-ся протеинурией, отеками.

3. АГ.

4. Возраст до 25 лет и после 35 лет.

Типы течения преэклампсии.

1. С низким давлением в системе легочной артерии, низким сердечным выбросом и высоким ОПСС . Рациональная терапия – гиперволемическая гемоделюция.

2. Высокое давление в системе ЛА, высокий сердечный выброс, высокое ОПСС. Терапия – вазодилятаторы.

3. Нормальное давление в системе ЛА, высокий сердечный выброс, низкое ОПСС. Терапия – сочетание гиперволемической гемоделюции и бета-адреноблокаторов для уменьшения сердечного выброса.

4. Высокий сердечный выброс, высокое давление в системе ЛА, нормальный или увеличенный объем плазмы. Терапия – фуросемид и ганглиоблокаторы.

Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию, поэтому:

1. Немедленная госпитализация. Специальная комната без раздражителей. Дежурный пост.

2. В течение первого дня только фруктовые соки иили фрукты.

3. См. лечение эклампсии.

4. При отсутствия эффекта от лечения в течение нескольких часов – прерывание беременности.

Эклампсия.

Клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям.

Факторы риска:

1. АДдиаст. выше 120.

2. АДд. выше 111 более 6 ч.

3. АДд. 90 и выше, сочетающееся с протеинурией 3 г/сут и более, олигурией меньше 500 мл/сут.

4. Появление субъективных симптомов (гол. боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастральной обл., быстрое нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном уровне АД)

5. Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени свертывания до 15 мин. и более, снижение трб. до 60х10⁹ и менее)

6. Нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия…)

7. Быстрая прибавка массы тела, не соответств сроку беременности.

Клиника.

1. Единичный судорожный припадок (предсудорожный период, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка).

2. Серия судорожных припадков (экламптический статус) – припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени.

3. Экламптическая кома – утрата сознания после судорожного припадка.

4. Утрата сознания без приступа судорог.

Лечение эклампсии по Строганову:

• лечебно-охранительный режим;

• купирование припадков морфином гидрохлоридом 0,015 г., через 1 час – 2 г. хлоралгидрата в клизме, через 7 ч. – 2 г. хлоралгидрата….

• Сульфат магния;

• Ускоренное родоразрешение;

• Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.

Современные методы лечения:

1. Противосудорожная терапия: сибазон, фенобарбитал, сульфат магния, барбитураты, нейролептаналгезия.

2. Уменьшение в/черепной гипертензии кА причины судорог: ИВЛ, глюкокортикоиды, разгрузочная люмбальная пункция.

3. Гипотензивная терапия: снижать плавно, магния сульфат.

4. Управляемая гемоделюция: коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, плазма)

16. Невынашивание беременности. Причины.

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беремен­ности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а в сроки 28—37 нед — преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, согласно номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам, и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинаталь­ную смертность. В нашей стране прерывание беременности при сроке 22—28 нед относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если его гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем. При этом гибель ребенка к перинатальной смертности не относят. Беременным в указанные сроки гестации оказывают помощь, как правило, не в гинекологическом отделе­нии, а в родильном доме, где имеется возможность выхаживания глубоко недоношенного новорожденного. Если ребенок прожил 7 дней после рожд­ения и умер, то эту смерть относят к перинатальной; при этом следует проводить патологоанатомическое исследование.

Этиология и патогенез

Существует четкая классификация причин и факторов НБ: социально-биологические и экологические факторы, иммунологические, эндокрин­ные, генетические, инфекционные, маточные и, наконец, факторы, связан­ные с экстрагенитальной патологией у женщин.

Эндокринные факторы. Эндокринные факторы в структуре причин невынашивания беременности стоят на первом месте. Считается, что гру­бые гормональные нарушения сопровождаются бесплодием, а стертые (субклинические) формы — НБ. Эндокринные факторы НБ в свою очередь делятся на ряд групп.

В генезе НБ наиболее важную роль играют заболевания яичников: ги­пофункция с недостаточностью 1-й и 2-й фаз, чередование овуляторных и ановуляторных циклов, что сопровождается низкой продукцией половых стероидных гормонов, а это приводит к нарушению циклических преобра­зований эндометрия, т. е. недостаточной его подготовленности к беремен­ности.

Врожденная или приобретенная недостаточность рецепторного аппара­та половых органов — стероидорезистентность (ЭР, ПР цитоплазмы и ядра эндометрия, миометрия), от которой зависят биосинтез белка и рост плода, также играет важную роль в генезе НБ. Может нарушаться взаимо­отношение эстрогенных и прогестероновых рецепторов как в цитоплазме, так и в ряде клеток эндометрия и других тканей. При генитальном инфан­тилизме также имеют место недостаточные циклические изменения эндо­метрия. В зависимости от причины недостаточной трансформации эндо­метрия (недостаток гормонов или стероидорезистентность) имеют место различия в терапии — применение гормонов или воздействие на метабо­лические процессы в матке.

Иммунологические факторы. Иммунологические факторы в этиоло­гии невынашивания изучены недостаточно. Возможно следует рассматри­вать плод как аллотрансплантат с содержанием не менее 50% отцовской генетической информации, т. е. чужеродной для матери. Иммунные вза­имоотношения матери и плода определяются и регулируются многими ор­ганами и системами. Известно, что становление системы у плода происхо­дит в ранние сроки: компоненты гуморального иммунитета (эмбрио-специфические глобулины, межорганные неспецифические антигены, трансферрины и др.) появляются с 6-7 недель, а клеточного (лимфоциты тимуса, селезенки, периферической крови и др.) — с 10-12 недель. К си­стеме иммунорегуляции у матери относятся плацента, гормональные ме­ханизмы, особенно хориальный гонадотропин, альфа-фетопротеин и др. В целом во время беременности отмечается угнетение Т- и В-лимфоцитов у матери. В то же время снижение активности гуморального и клеточного иммунитета матери до беременности, равно как и усиление иммунной аг­рессии во время беременности, приводит к досрочному прерыванию ее. Отторжение фетоплацентарного комплекса вследствие иммунологической реакции между матерью и плодом, как правило, совершается в ранние сроки и обусловлено патологией иммунорегулирующей системы матери (недостаточностью плаценты и всех эндокринных звеньев регуляции). В диагностике невынашивания беременности иммунного генеза важными критериями считаются следующие: повышение содержания в крови ис­ходных уровней Т- и В-клеток, активных Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, а также внутрикожная проба с донорскими мононуклеарами. Следует отметить, что диагностика НБ иммунного генеза за исключением резус-конфликта между матерью и плодом далеко не совершенна и пред­ставляет большие затруднения.

Генетические факторы НБ. Генетические факторы НБ установлены на основании следующих показателей. Различные аномалии развития вы­являются у 10-15% недоношенных новорожденных, а при абортах в ран­ние сроки хромосомные аномалии отмечаются у 50-75%, нарушение ка-риотипа у женщин с НБ наблюдается в 10 раз чаще, чем при нормальной беременности.

Генетическая патология приводит к прерыванию беременности в ран­ние сроки или к рождению детей с различными ВПР. В связи с этим гормоно- и фармакотерапия НБ до 5-6 недель, по-видимому, нецелесообраз­на. Диагностика этой патологии и определение тактики ведения беремен­ности с факторами риска должны осуществляться с помощью медико-генетических исследований.

Инфекционные факторы. Инфекционные факторы являются наибо­лее частой причиной НБ в современном акушерстве. Возбудители при внутриутробном инфицировании могут быть самые разнообразные: виру­сы, бактерии, стрепто- и стафилококки, клебсиелла, протей, микоплазмозы и др. Инфекция может приводить к НБ с поражением плода и плодо­вых образований (плаценты, оболочек, пуповины, вод), а также без инфи-цирования. Передается инфекция через половые клетки восходящим и ге­матогенным путем, а также трансплацентарно. Опасность НБ инфекцион­ного генеза особенно велика при наличии эндогенных очагов у матери как генитальной, особенно при патологии шейки, так и экстрагенитальной (острые и хронические инфекции) локализации.

Велика роль латентной инфекции в организме матери, особенно при нарушениях иммунных взаимоотношений между матерью и плодом, а также при патологии эндокринной системы, определяющей эти взаимоот­ношения. Инфекция может приводить к НБ в малые сроки, а также к раз­витию ВПР (особенно при краснухе, цитомегаловирусах, аденовирусах, герпетической инфекции). При подозрении на инфекционную этиологию НБ обследованию и лечению должны подвергаться обязательно одновре­менно оба супруга.

Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН — нередкая причина НБ. Она может быть функционального или травматического генеза. К функциональной ИЦН могут приводить различные формы эндокринной патологии. Травматическая ИЦН является следствием разрывов шейки матки в процессе родов, абортов или других вмешательств, нарушающих ее функциональную полноценность. При ИЦН аборт чаще всего происхо­дит во II - III триместрах беременности. В связи с несостоятельностью истмического отдела по мере развития беременности шейка матки не вы­держивает давления со стороны растущего плодного яйца, что приводит к структурным ее изменениям: укорочению, размягчению, появлению про­ходимости цервикального канала. Плодное яйцо опускается в расширен­ный канал шейки матки, инфицируется, оболочки вскрываются, происхо­дит излитие околоплодных вод. Появляются схваткообразные боли внизу живота. Выкидыш, как правило, происходит быстро и безболезненно.

Экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных могут неред­ко приводить к НБ. При этом, как правило, развивается плацентарная недостаточность в ранние или более поздние сроки и происходит задержка развития плода асимметричной или симметричной формы. Определение и терапия НБ при этих причинах связываются с диагностикой и лечением основного заболевания.

Социально-биологические факторы. Социально-биологические фак­торы НБ многообразны: ухудшение экологической среды (радиация, хи­мическое загрязнение воздуха и др.); неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное питание, дефицит витаминов, трудности с транспортом при поездках на работу и обратно); профессиональные и производственные вредные факторы (температурные, шумовые, вибраци­онные, химические, радиационные); возраст матери (до 18 и после 30 лет) и, наконец, миграция населения. Устранение факторов НБ этой группы возможно с помощью государственных органов и структур.

17. Внебольничный аборт. Клиника, течение, осложнения.Криминальный (незаконный, внебольничный) аборт – любой аборт, сделанный вне лечебного учреждения.

Септический аборт Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симпто­мов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при кри­минальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, на­личии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при нали­чии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распростран­ения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.

Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I — в процесс вовлечены эндометрий и миометрий, II — помимо матки, в процесс вовлечены придат­ки, III — генерализованный перитонит и сепсис.

Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %.

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиоти­ки широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия).

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки.

В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плод­ного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором диоксидина под малым давлением. Если не удастся полностью опорожнить матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чрево­сечение и экстирпацию матки с маточными трубами.

Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет опытный врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необход­имость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновре­менной интенсивной медикаментозной терапией.

При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения утеротонических средств (окситоцин, простагландин F2_а)- В тяжелых случа­ях удаляют матку с плодом.

18.Показания и противопоказания к искусственному аборту.

Искусственный (медицинский) аборт проводят по желанию жен. до 12 недель беременности. До 28 недель беременности разрешено проведение аборта по медицинским показаниям с целью сохранения здоровья матери и в случаях генетических заболеваний или аномалий плода. В более поздние сроки проводят по аборт по медицинским показаниям.

До 28 недель беременности возможно искусственное прерывание беременности по ряду немедицинских показаний:

1. Смерть мужа во время беременности.

2. Пребывание женщины или ее мужа в заключении.

3. Лишение женщины прав материнства.

4. Многодетность (более 5 детей).

5. Развод во время беременности.

6. Беременность, наступившая после изнасилования.

7. Инвалидность у имеющегося ребенка.

Противопоказания к прерыванию беременности:

1. Воспаление слизистой оболочки влагалища, шейки матки (цервицит, эндоцервицит.

2. Обострение хронического сальпингооофарита.

3. Эрозии и другие изъязвления шейки матки.

4. Гонорея.

Медицинские показания к прерыванию беременности:

1. Тяжелые заболевания сердца, артериальная гипертензия, течение которых значительно ухудшается.

2. Активная форма туберкулеза.

3. Заболевания крови.

4. Заболевания печени.

5. Пиелонефрит.

6. Желчекаменная болезнь.

7. Мочекаменная болезнь.

8. Язва желудка и 12-ПК.

9. Новообразования.

10. Наследственные заболевания.

До 16 лет

19. Клинически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов.

Клинически узкий таз (функционально узкий таз) – таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы;

- таз, который представляет затруднения или препятствия для течения данных родов.

Функционально узкий таз имеет место, когда отсутствуют изменения со стороны формы и размеров таза, а затруднения в продвижении головки плода по родовым путям связаны с ее величиной, способностью к конфигурации, правильными вставлениями плода.

Клинически узкий таз может быть: 1. при анатомическом сужении таза; 2. при нормальных размерах таза и крупном плоде; 3. при неправильных (разгибательных) предлежаниях головки.

Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия между его размером и размером головки плода. При нем может наблюдаться ряд осложнений:

1. Слабость родовой деятельности.

2. Затяжные роды.

3. Эндометрит в родах.

4. Гипоксия и внутричерепная травма плода.

5. Разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента.

6. Сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей.

Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинического обследования, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определяют до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавливается в прцессе родов.

Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:

1. Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность.

2. Положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке.

3. Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плоада.

4. Некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки.

Ведение родов при функциональном узком тазе определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и голвки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степ. является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым, уменьшенным в размерах, плодом невозможны. При III степ. сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому показано кесарево сечение. При головном предлежании и I-II степенях сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно. Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление мероприятий с целью профилактики и лечения осложнений.

Во избежании раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуется вставать. После излития вод необходимо повторно произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль осуществляют за родовой деятельностью и мочеиспусканием. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяют с осторожностью.

В процессе ведения родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода.

20. Анатомически узкий таз. Формы и степени сужения. Ведение в женской консультации.

Анатомически узкий таз – таз, хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Формы.

Часто встречающиеся:

1. Общеравномерносуженный.

2. Плоский.

3. Плоскорахитический.

4. Поперечносуженный.

5. Общесуженный.

Редковстречающиеся: кососмещенный, воронкообразный, остеомалятический, плоскорахитический, спондилолистический, кифотический.

Общеравномерносуженный таз – у жен. небольшого роста. правильного телосложения; правильной формы, все размеры таза уменьшены.

Плоский таз – укорочены все прямые размеры – простой плоский таз; укорочен только прямой размер входа в таз (истинная коньюгата) – плоскорахитический таз. Простой плоский таз – деформаций костей таза и скелета нет. Плоскорахитический таз – ряд деформаций: развернуты крылья подвздошных костей, увеличено расстояние между передними верхними остями, крестец укорочен, вход в таз почкообразной формы.

Поперечносуженный таз – уменьшение одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза.

Общесуженный таз – уменьшены все размеры, но прямые укорочены больше всех остальных (чаще прямой размер входа). Обычно такой таз при сочетании инфантилизма и рахита.

Степени сужения.

c. vera (истинная коньюгата) = 1. c. externa-9 см=20-9=11 см

2. c. diag. – индекс Соловьева (толщина запястья ниже ши-

видных отростков):

с 14 до 16 см c. vera = c. diag.-1.5 см

16 см и более c. vera = c. diag.-2 см

I степ. – истинная коньюгата составляет 11-9 см. Роды заканчиваются самопроизвольно.

II степ. – 9-7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но часто возникают затруднения.

III степ. – 7,5-6,5 см. Роды через естественные пути невозможны. Кесарево сечение.

IV степ. – ниже 6,5 см. Роды через естественные пути невозможны, даже при плодоразрушающих операциях. Абсолютно узкий таз.

Ведение в ЖК.

Беременных с узким тазом за 2-3 недели до родов направляют в стационар. Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость. Во второй половине нередко бывают гестозы. Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, так как головка подвижная, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода, поперечным и косым положениям плода.

Вывод: беременные в ЖК на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков токсикоза, аномалий положений плода. Важно уточнить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. При наличии токсикоза и др. осложнений

21. Клиника и ведение послеродового периода.

Послеродовый период – с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель.

Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.

Ранний послеродовый период.

После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы.

В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).

Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.

Если жалоб нт, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделения умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение.

Роль врача в ведении раннего послеродового периода.

1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой.

2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом.

3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной.

4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию

5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 100-200 г творога

6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно – катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное.

Инволюция матки:

Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки.

Лохии

Раневой секркт. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра – скопление лохий в полости матки.

22.Кровотечение в послеродовом периоде. Этиология, клиника, акушерская тактика.

Причины:

Предлежание плаценты. (см)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. (см)

Гипо- и атонические состояния матки. (см)

Аномалии прикрепления плаценты.

23. Предлежание плаценты. Классификация, диагностика, акушерская тактика, дифференциальный диагноз.

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода.

Классификация.

1. Частичное предлежание – плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки.

2. Полное предлежание – при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань.

Другие авторы:

1. Центральное предлежание – при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань.

2. Боковое предлежание плаценты – в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты.

3. Краевое предлежание - в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты.

Клиника.

Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность – повторное возникновение.

Диагностика.

1. Анамнез.

2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз.

3. Влагалищное исследование при развернутой операционной!

Дифференциальный диагноз.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней – 500-1000 мл, при тяжелой – больше 1000 мл.

Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод – асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает.

Акушерская тактика.

1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной – пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки – магния сульфат, партусистен).

2. При полном предлежании плаценты – даже при небольшом кровотечении кесарево сечение.

3. При частичном предлежании плаценты – вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты – кесарево сечение.

24. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп). Аушерская тактика. Дифференциальный диагноз. Осложнения.

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода – во время беременности или родов (чаще в их первом периоде).

Отслойка плаценты может быть полной или частичной. Ретроплацентарная гематома отслаивает всю плаценту. Отслойка может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины.. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает (имбибирует) стенку матки. В результате тромбоза сосудов матки и имбибиции кровью нарушается ее тонус – сначала сокращается, затем гипо- и атония. При выраженной имбибиции фиолетовое окрашивание матки с темными пятнами (матка Кувеллера). При отслойке более, чем на 1/3 происходит гибель плода.

Причины:

1.Механическая травма (удар в живот, падение).

2.Быстрое изменение объема матки (излитие вод при многоводии).

3.При короткой пуповине во время родов.

4.Нарушение взаимосвязи плаценты с децидуальной оболочкой.

5.Воспалительные процессы в матке, подслизистая миома.

Клиника:

При малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней – 500-1000 мл, при тяжелой – больше 1000 мл.

Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод – асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает.

Дифференциальный диагноз.

С предлежанием плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом матки.

При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4-5 см определяют губчатую ткань плаценты; при ПОНРП находят лишь напряженный плодный пузырь. При предлежании плаценты маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность – повторное возникновение.

Разрыв матки может произойти при узком тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септических, послеабортных заболеваний). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода.

Ведение родов зависит от клинической картины и подготовленности родовых путей.

При легкой степени возможно пролонгирование беременности с тщательным наблюдением. При выраженной клинической картине проводить мероприятия по бережному родоразрешению путем кесарева сечения. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувеллера является показанием к экстирпации матки.

Во втором периоде родов тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сохранена подвижность плода, можно произвести классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода последующую головку надо перфорировать.

После родоразрешения через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты

Кровотечение в послеродовом периоде – экстирпация матки.

25. Ручное обследование стенок полости матки. Показания. Техника.

Показания:

1. Задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции).

2. Задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением.

3. Подозрение на разрыв матки.

4. После проведения ряда операций – эмбриотомии, наружного внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки).

5. После родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение.

Техника операции.

Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде «руки акушера», вводят во влагалище, а затем в полость матки и тщательно ее обследуют.Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности кисти (левой – при введении правой руки, правой – при введении левой руки). Для предупреждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.

26. Разрыв матки. Классификация, причины, клиника, диагностика, лечение.

Разрыв матки – осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки.

Классификция.

1. По времени возникновения:

• во время беременности;

• во время родов;

2. По наличию внешнего воздействия:

• самопроизвольные – происходят без внешнего воздействия;

• насильственные – возникают в результате постороннего вмешательства.

3. По степени повреждения:

• полный разрыв матки (сквозной) – захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;

• неполный разрыв – не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.

4. По локализации:

   • в обл. нижнего сегмента матки;

   • обл. дна;

   • тело матки;

   • отрыв матки от сводов влагалища.

5. По механизму:

• по Бандлю – при тазово-головной диспропорции;

• гистопатический разрыв – по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.

6. По клинической картине:

• угрожающий разрыв;

• начавшийся разрыв;

• свершившийся разрыв.

Этиология.

1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода.

2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.

Клиника.

1. Угрожающий разрыв матки.

Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов.

2. Начавшийся разрыв матки.

Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увеличивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода.

Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление.

3. Свершившийся разрыв.

Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.

Тактика.

• 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки:

• роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг;

• кесарево сечение.

2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное):

• пластика матки – при первой беременности и только что совершившемся разрыве;

• надвлагалищная ампутация матки – при отсутствии признаков ДВС-синдрома;

27. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, тактика, профилактика.

Гипотоническое кровотечение – кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки.

Гипотония матки – недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус.

Атоническое кровотечение – кровотечение, связанное с атонией матки.

Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению:

1. Многорожавшие.

2. Рубцы на матке.

3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия.

4. Тяжелые гестозы.

5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки.

При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них.

Клиника.

1. Возможны 2 варианта кровопотери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии

2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств).

3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей.

Тактика.

1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств – метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы.

2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более «старой» крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.)

3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки – при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать a. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению.

Профилактика.

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний и инфантилизма, борьба с искусственными абортами и невынашиванием, обеспечение физиологического течения репродуктивной функции женщины.

2. Рациональное ведение беременности(своевременная диагностика экстрагенитальной патологии и осложнений беременности.

3. Рациональное ведение родов (своевременная постановка вопроса об оперативном лечении).

4. Целенаправленное ведение последового периода (профилактическое введение сокращающих матку средств.

28. Внематочная беременность. Диагностика, лечение, дифференциальный диагноз.

Эктопическая беременность – беременность при локализации плодного яйца вне матки.

Причины:

1. Аномалия развития плодного яйца.

2. Нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки (при НМЦ, инфантилизме, абортах, tbc придатков, эндометриозе…)

3. В/маточноя спираль (антиперестальтика).

По локализации:

Трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная), яичниковая (интра-, экстрафолликулярная), в рудиментарном роге, брюшная, шеечная.

Брюшную беременность можно доносить, но проблема отделения плаценты;

Тактика ведения: марсупилизация.

Шеечная беременность – нет спиралевидного строениясосудов, мускулатура нециркулярная, возникает профузное кровотечение. Диагноз – во время аборта. Тактика – экстирпация матки.

Трубная беременность – прогрессирующая и непрогрессирюющая.

Прогрессирующая: задержка менструации, субъективные ощущения беременности, цианоз слизистых половых путей, чувствительность к запахам, тошнота. Объективно – вероятные признаки беременности, цианоз, увеличение размеров матки не соответствует сроку беременности, рыхловатая. В обл. придатков мягковатое опухолевидное образование.

• УЗИ только влагалищное

• Стрипт-тест

• в моче ХГТ снижен

• пункция пока бесполезна

• лапароскопия

• выскабливание – децидуальная реакция эндометрия без хориона.

Прервавшаяся по типу трубного аборта – выталкивание в брюшную полость антиперестальтическими движениями. Боли – приступообразные, со светлыми проиежутками. Кровянистые выделения из половых путей до 150 мл. Осмотр – цианоз, увеличение матки не соответствует срокам беременности, образование, пропитанное кровью, крепитация при 2-ручном исследовании, болезненность, выбухание заднего свода. Движения за шейку матки болезненные, чувствительные. «Колбасовидное образование».

• УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости;

• Пункция заднего свода – кровь в достаточных количествах, темная, не сворачивается.

По типу разрыва маточной трубы – хорион «проедает» насквозь стенку маточной трубы. Профузное в/брюшное кровотечение, увеличение в/брюшного давления, кинжальная боль, потеря сознания. Симптоматика в/брюшного кровотечения зависит от кровопотери: геморрагический шок, заторможенность, вялость, трудно вступает в контакт, бледность кожных покровов, сонливость, ортостатический коллапс.

• живот – притупление смещается при перемене положения тела, тимпанит вверху;

• увеличение матки, кровянистые выделения, выбухание сводов, с-м «плавающей» матки – легко смещается.

• пункция – кровь под давлением.

Лечение. Экстренное оперативное вмешательство: лапароскопически или лапаротомия. Объем: а) радикальная операция – убирается труба вместе с плодным яйцом; б) консервативно-пластическая (молодой возраст, повторная внемат бер-ть.): резекция трубы; надсечение трубы вдоль плоного яйца, выворачивание, удаление, зашивание; анастомоз конец в конец; выдавливание и тампонада.

29. Воспалительные заболевания гениталий. Классификация, этиология, принципы лечения.

По этиологии:

1. Неспецифические (вызванные стафилококками, кишечной палочкой,стрептококками, синегнойной палочкой).

нижних отделов:

• вульвит

• бартолинит

• кольпит

• зуд половых органов

• вагинизм

• эндоцервицит

верхних отделов:

• эндометрит

• сальпингооофорит

• пельвиоперитонит

• параметрит

2. Специфические – трихомонадами, гонококками, кандидами, вирусами, микоплазмами, хламидиями.

   • трихомониаз

   • гонорея

   • кандидоз

   • вирусные заболевания

   • микоплазмоз

   • туберкулез

Лечение воспалительных заболеваний:

1. комплексное.

2. общеукрепляющее.

3. Антибактериальное.

4. Десенсибилизирующее.

5. Дезинтоксикационное.

6. Симптоматическое.

7. ФЗТ.

8. Хирургическое.

Принципы:

1. Диагноз должен отражать этиологию, патогенез и клинику заболеваний.

2. Учет психологических особенностей личности больной, течения заболевания.

3. Плановость и поэтапная последовательность лечебных мероприятий.

4. Динамическая оценка результатов лечения и обязательный анализ причин его безуспешности.

5. Онкологическая настороженность.

6. Этиологическая, патогенетическаяи симптоматическая обоснованность выбранных лечебных средств.

30. Вульвит, бартолинит, кольпит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Вульвит.

Воспаление наружных половых органов

1. Первичный – в результате травмы с последующим инфицированием.

2. Вторичный – возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах.

Клиника: Острый вульвит – отечность тканей, диффузная гиперемия, гнойные выделения, гиперемия обл. паховых складок, внутр. поверхности бедер, увеличение паховых лимфоузлов. Беспокоят жжение, зуд, гнойные выделения, боли при движениях.

Хронический вульвит – стертый характер.

Диагностика: анамнез, гинекологический осмотр, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого вульвы, кольпоскопия.

Лечение: Лечение сопутствующих заболеваний, на фоне которых вульвит. При остром – пост. режим, половой покой, туалет наружных половых органов 2-3 раза в день теплым раствором перманганата калия (1:10000), настоем ромашки, 2-3% р-ром борной кислоты; примочки с фурацилином 3-4 раза в день. При хроническом – сидячие ванночки с ромашкой, перманганатом калия 2-3 раза в день по 10 мин.

Бартолинит.

Воспаление большой железы преддверия. Прич. – поражение выводного протока железы.

1. Каналикулит – вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета. При надавливании на проток выделяется капелька гноя. При закупорке выводного протока – псевдоабсцесс: выпячивает на наружную или внутреннюю поверхность большой половой губы, на малую половую губу и закрывает вход во влагалище. Субфебрильная температура, боль при ходьбе.

2. Истинный абсцесс – воспаление с окружающей клетчаткой. Общее состояние тяжелое, при пальпации сильная боль, флюктуация.

Лечение: Каналикулит – АБ, пузырь со льдом, с 3-4 дня УФ лучи, УВЧ.

Псевдоабсцесс – вскрывают выводной проток, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слиз. обол. вульвы. Магнитотерапия. Истинный абсцесс – вскрытие абсцесса с последующим дренированием, АБ. В «холодной» стадии – энуклеация железы с протоком.

Кольпит.

Воспаление слизистой оболочки влагалища.

Прич. – снижение эндокринной функции яичников, нарушение целостности эпител. покрова

Клиника: Острый – серозно-гноевидные бели, зуд и жжение, усиливающиеся при мочеиспускании; гиперемия слиз. влагалища, серозный или гнойный налет, кровоточивость при дотрагивании. Хронический – небольшое количество серозно-гноевидных белей, небольшая гиперемия слизистой. Атрофический кольпит – в период менопаузы; бели с примесью крови, зуд в обл. наружных половых органов, на бледной слизистой – участки трещин и без эпител. покрова, при дотрагивании легко кровоточат

Лечение: Местно: туалет, спринцевание с ромашкой сульфатом цинка, перманганатом калия., тампоны во влагалище с облепиховым маслом, галаскорбином. Общее: АБ, эстрогены, прогестерон, ФЗТ, вит. гр. В, А, С, Р. При атрофическом – спринцевания настоем ромашки, после которого вводят тампоны с АБ препаратами и синэстролом. Лечение – 1 нед. и более.

32. Альгоменорея- боль, сопровождающая менструацию; 1я без органических изменений органов малого таза. Возникает во время овуляторных циклов. Боль - пульсирующая, в нижней части живота, иррадиирует в поясницу и переднюю, поверхность бедер, длится 1-3 дня. Тошнота, рвота, головная боль, утомляемость. Развитие: психические и соматические факторы. Прогестерона в конце цикла - высвобождение фосфолипазыА2 из клеток эндометрия – образуется арахидоновая кислота - простогландиниы Е2 и F2- сокращение матки - локальная ишемия- боль. Лечение: психотерапия, регуляция режима труда и отдыха, НПВС, ФТО – электрофорез с витаминами интраназально, на низ живота с Cu I фаза, с Zn II фаза, гальванизация воротниковой зоны, электростимуляция шейки матки. 2я болезненные менструация на фоне органических изменений, появляется более, чем через 2 года после менархе. Эндометриоз, спаечная болезнь, патология матки (аденомиоз, лейомиомы), врожденные аномалии, стеноз шейки.

33. Эндоскопические методы диагностики. Лапароскопия - эндоскопический метод исследования, осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью оптических инструментов, (уточнение локализации опухоли, характер воспалительного процесса, обнаружение спаек, внематочной беременности, начальные формы эндометриоза, трубное бесплодие). Кульдоскопия - осмотр органов малого таза с помощью оптики, введенной в брюшную полость через задний свод влагалища. Лапароскопические вмешательства проводятся при: стерилизации, рассечение спаек, коагуляция эндометриоидных очагов, пункции ретенционных очагов яичников. Кольпоскопия- осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или мононокулярной лупы, снабженной осветительным прибором и дающей возможность увеличить изображение в 30 раз и более, (изменение сосудов, ранняя диагностика рака ш. матки). Биопсия шейки матки берется клиновидный участок ткани, включающий здоровую и пораженную области. Хромодиагностика - прицельная биопсия, шейку матки, очистив от слизи, смазывают тампоном, смоченным люголем в норме темно-коричневый цвет, поврежденные - белый. Диагностическое выскабливание для гистологического исследования, материал из шейки и полости матки направляется отдельно. Шейку обнажают, фиксируют пулевыми щипцами, затем зондируют полость матки, уточняя положение и длину, затем расширяют канал, вводят кюретку и производят выскабливание.

34. Нейроэндокринные синдромы.

Климактерический (КС) – клинический симптомокомплекс, развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма, характеризующийся нервно-психическими, вегето-соссудистыми и обменно-зндолкринными симптомами. Клиника – приливы жара к голове, лицу, верхней части туловища, потливость, сердцебиение, головокружение/.нарушение сна, эмоциональная лабильность, изменение функции щитовидной и поджелудочной желез. Возникновение КС связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессивного снижения гормональной функции яичников. Формы: типичная и осложненная (сочетанная, фоновая патология). Выделяют легкую (до 10 приливов в сутки),средней тяжести (10-15 приливов в сутки, головная боль, головокружение, ухудшение сна и памяти), тяжелую. Лечение показания КС средней степени тяжести или тяжелый. Общеукрепляющая терапия, витаминизированная диета, витаминотерапия (А, Е, С), ЛФК утренняя гимнастика, водолечение, нейролептики, заместительная гормональная терапия. Предменструальный (ПС) - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся в нервно-психических, вегето-соссудистых и обменно-зндолкринных нарушениях. Симптомы появляются за 2-10 дней до менструации, исчезают сразу после или в первые дни. Ведущая роль в патогенезе принадлежит гиперэстрогенемии (относительной или абсолютной), обуславливающей задержку натрия и воды в организме, прежде всего в ЦНС.

Т.о. ПС –отражение дисфункции различных отделов ЦНС, возникающей в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение различных форм ПС объясняется вовлечением в процесс определенных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса. Формы: нервно-психическая -раздражительность, слабость,плаксивость, агрессивность, повышенная чувствительность к звукам и запахам, нагрубание молочных желез. У молодых женщин преобладает депрессия, в переходном – агрессивность; отечная – нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев, вздутие живота, раздражительность, слабость, потливость, кожный зуд, во вторую фазу отрицательный диурез (-500-700 мл); цефалгическая - мигренеподобная головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, чувствительность к звукам и запахам, нагрубание молочных желез, головокружение, депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, отеки; кризовая – развивается на фоне не леченных выше указанных форм. В генезе кризовых состояний лежит гиперэстрогенемия, дисфункция дофаминэргических структур гипоталамической области. Криз по типу симпатоадреналового начинается после стрессовой ситуации (подъем АД, потливость, тахикардия и т д.). Различают легкую форму (3-4 симптома за 2-10 дней) и тяжелую (5-12 симптомов ярко выраженных за 3-14 дней). Выделяют 3 стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Лечение: психотерапия, диета, массаж, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез с В1, центральная электроанальгезия с 5-6 дня, медикаментозная терапия: гестагены (норколут) с 16 дня, комбинированные гестаген-эстрогенные препараты (овулен, нон-овлон), антигистаминные препараты ежедневно за 2 дня до предполагаемого ухудшения самочувствия, диуретики, В6, НПВС, нейролептики, транквилизаторы при необходимости. Лечение циклами по 3 месяца с перерывом 2-3 месяца. В дальнейшем диспансерное наблюдение (риск развития тяжелого климактерического синдрома, заболевания ССС, развитие гиперпластических процессов в матке и молочных железах) у гинеколога 1 раз в 3 месяца, терапевт, нефролог, психоневролог, невропатолог 1 раз в 4-6 месяцев.

35. Адрено-генитальный синдром (АГС) – врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная дефиуитом ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола. Клиника: признаки вирилизации, олиго- аменорея, атрофия матки, молочных желез, гипертрофия клитора, ожирение, лунообразное лицо, полсы растяжения на животе и бедрах, дерматиты, фурункулез, акне, гипергликемия, глюкозурия, повышение АД, изменение половой функции (фригидность или гомосексуальный интерес), психические расстройства (агрессия, тревожные состояния, депрессия). Диагностика: клиника, гормональный скрининг (тестостерон, кортизол, 17-КС, 17-ОКС, дегидроэпиандростерон, кортикотропин), гормональные пробы с преднизолоном, дексаметазоном, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография турецкого седла, ангиография, КТ. Лечение: консервативное, дексаметазоном по схеме.

36. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) в симптомокомплекс входят: аменорея, гирсутизм, бесплодие, ожирение, 2х стороннее увеличение яичников. Клинические и патологоанатомические формы: 1. 1е склерокистозные яичники, 1.1 яичниковая форма; 2е склерокистозные яичники, 2.1 надпочечниковая форма, 2.2 гипоталамо-гипофизарная форма. 1.1 первичные поликистозные яичники (синдром Штейн-Левенталя). В препубертатном или пубертатном возрасте вследствие воздействия инфекции, интоксикации или генетическиобусловленных причин, не происходит циклического выработка гонадотропинов- нарушается процесс созревания фолликулов и формируется хроническая ановуляторная дисфункция яичников. В последующем происходят морфологические изменения в яичниках – кистозная атрезия фолликулов, гиперплазия клеток теки и стромы, дистрофия в клетках гранулезы, усиливается образование андрогенов и уменьшается эстрогенов. Диагностика: 1ое бесплодие в анамнезе, увеличение яичников при УЗИ в 2-6 раз, в крови увеличение тестостерона и 17 кетостероидов, лапароскопически яичник имеет гладкую утолщенную капсулу перламутрового цвета. Лечение: 1.консервативное 3 месяца курс приема синтетических прогестинов, стимуляция овуляции кломифеном с 5 по 9 дни от начала выделений самостоятельных или индуцированных приемом эстроген-гестагенных препаратов. Затем контроль базальной температуры, регистрация величины фолликула, определение эстрадиола на 10-12 день, прогестерона на 22-24 день. При недостаточности лютеиновой фазы после кломифена рекомендуется хорионический гонадотропин на 13, 14, 15 дни цикла. 2.оперативное при неэффективности консервативной терапии в течение 6 мес., длительности бесплодия в течение 5 лет, аденоматозные изменения в эндометрии, первое обращение в возрасте старше 30 лет выполняется 2х сторонняя клиновидная резекция яичников. В день операции выполняется выскабливание полости матки с последующим патоморфологическим исследованием. Термо и электрокаутеризация яичников, лазеропунктура во время лапароскопии. 2.1 надпочечниковая форма повышение синтеза андрогенов приводит к снижению выделения гонадотропинов – нарушение овуляции, фолликулогенез. Диагностика: яичники увеличены в 1-1,5 раза, нет ожирения, более выражен гипертрихоз, акне, себорея, вирильное телосложение. Менструальный цикл по типу олигоменореи, ановуляция, беременность редко и как правило заканчивается самопроизвольным абортом при сроке 18-20 недель. В крови увеличение тестостерона и 17 кетостероидов в моче , проба с дексаметазоном снижение на 50-75%. Лечение: дексаметазон под контролем менструального цикла, базальной температуры, 17 кетостероидов в моче, стимуляция овуляции клормифеном, при отсутствии ее на фоне дексаметазона, «Диане». 2.2 гипоталамо-гипофизарная форма развивается на фоне нейроэндокринного синдрома, послеродового ожирения, гипоталамического или диэнцефального синдромов. Этиология: осложнения беременности и родов, инфекции, интоксикации, стрессы, ЧМТ. Клиника: ВСД, нарушение аппетита, сна, и бодрствования, жажда, раздражительность, плаксивость, нарушение жирового обмена, углеводного обмена, как следствие ожирение по верхнему типу, атрии на коже, гиперпигментация кожных складок. МЦ по типу олиго, реже аменореи. 2ое бесплодие, умеренный гипертрихоз. Диагностика: анамнез, УЗИ, лапароскопия. Лечение: сбалансированная диета в сочетании с физической нагрузкой, кломифен при отсутствии овуляции после снижения массы тела. При длительности бесплодия в течение 5 лет выполняется 2х сторонняя клиновидная резекция яичников.

37. Гиперпластические процессы эндометрия.(ГПЭ) Формы: 1. железистая, 1.1 железисто-кистозная, 1.2 полипоз, 2 эндометриальные полипы, 2.1 железистые, 2.2 железисто-фиброзные, 3 атипическая гиперплазия, 3.1 аденоматоз, 3.2 аденоматозные полипы. ГПЭ возникают на фоне ановуляции, сопровождаются кровотечениями циклическими или ациклическими. Железистая гиперплазия – отсутствует деление на базальный и функциональный слои, увеличено колическтво желез, распологаются неравномерно, часть кистозно изменена. Эндомемтриальные полипы имеют овальную форму, в них различают тело и ножку. В молодом возрасте чаще встречаются полипы из функционального слоя. Аденоматозные полипы являются облигатным предраком. Патогенетические варианты 1- нарушение менструального цикла, склерокистоз яичников, бесплодие, длительное воздействие на эндометрий эстрогенов, в зндометрии гиперпластические процессы, сочетание фиброкистоза матки, внутренний эндометриоз, сочетание с нейроэндокринными нарушениями (СД, АГ), встречается в возрасте после 50 лет, поддается лечению гестагенами. 2-нет нарушений менструального цикла, нет гормональных нарушений, в эндометрии отмечается атрофия, матка в норме или атрофична, отмечается иммунодепрессия, отмечается в возрасте до 50 лет, лечение только хирургическое. Диагностика: определение эстрогенной насыщенности организма с помощью тестов функциональной диагностики, цитологическое исследование смыва из полости матки, раздельное выскабливание канала и полости матки, гистологическое исследование, исследование с радиоактивным фосфором позволяет лоцировать очаги с повышенным накоплением препарата характерны для предрака и рака матки, гистерография. Лечение: железистая гиперплазия у женщин репродуктивного возраста при достаточной насыщенности организма эстрогенами во второй половине цикла внутримышечно назначают прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней, 4-6 циклов. При ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней, с 14-15 дня гестагены 8 дней, 4-6 циклов. При рецидиве процесса, большой давности заболевания применяют эстроген-гестагены с 5 по25 день цикла, 4-6 месяцев. В пре и постклимактерическом периоде назначают эстроген-гестагены ежедневно 4-6 месяцев или 17 оксипрогестерона капронат по 250 мг в/м 2 раза в неделю 6 мес. Эндометриальные полипы до 45 лет эстроген-гестагены по контрацептивной схеме 9-12мес., после 45 лет и при рецидиве 17 оксипрогестерона капронат по 2,0 12,5% в/м 2 раза в мес. на 14 и 19 дни менструального цикла 9 мес. Атипическая гиперплазия консервативное лечение: 17 оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме I этап в/м по 500 мг 3 раза в неделю 2 месяца, затем по500 мг 2 раза в нед. 3й и 4й месяцы лечения, 5й и 6й по 500 мг 1 раз в нед. II этап с 3-5го дней менструальноподобной реакции назначают эстроген-гестагены по 1 табл. 21 день, всего 6 циклов. У женщин репродуктивного возраста при желательной беременности желательно на втором этапе применение кломифена. В случае полной уверенности в отсутствии злокачественного перерождения можно назначать эстроген-гестагены по обычной контрацептивной схеме (репродуктивный возраст). В пременопаузальном периоде 17 оксипрогестерона капронат по 250 мг 2-3 раза в нед 8-12 мес. Оперативное лечение: при обнаружении изменений в яичниках и неэффективности консервативной терапии, объем зависит от состояния яичников и варианта гиперпластического процесса. При рецидиве вариантом выбора является пангистерэктомия. В период постменопаузы экстирпация матки показана при аденоматозных изменениях, рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, особенно при сочетании с СД, АГ, ожирением.

38. Современные методы контрацепции. Стерилизация. Степень эффективности метода определяется с помощью индекса Перля (ИП), количество нежелательных беременностей на 100 женщин, пользующихся определенным методом контрацепции в течение 12 мес. а. механические методы: влагалищная диафрагма, вводится до полового акта и извлекается через 8-12 часов после. ИП –12; презерватив, ИП 20; б.химические средства: разрушают сперматозоиды. Спермицидные средства, применяемые в виде спринцеваний, раствор уксуса, р-р борной кислоты, р-р перманганата калия, лимонный сок. Влагалищные спермицидные шарики и таблетки (содержат борную кислоту, хинозол и танин),грамицидиновая паста. ИП – 30. в.ритмические методы: календарный метод (высчитывание дня овуляции, 2-3 дня до и 2-3 дня после ограничение половых сношений), температурный метод. ИП –5. 1.в/маточная контрацепция. Нейтральные ВМС принцип действия- нарушение имплантации оплодотворенной яйцеклетки, за счет усиления перистальтики маточных труб, ИП-4. Медикаментозные ВМС содержат Cu (бактерицидное, спермицидное действие), гестагены (изменяют свойства шеечной слизи, затрудняя проникновение сперматозоидов в полость матки, также обусловливают неспособность эндометрия имплантировать яйцеклетку). ИП-1-2. Противопоказания для ВМС острые и подострые воспалительные заболевания половых путей, хронические процессы с частым обострением, инфекционно-септические заболевания, истмико-цервикальная недостаточность, опухоли половых органов, полипы канала шейки матки, эритроплакия, лейкоплакия шейки матки, полипоз и гиперплазия эндометрия, tbc половых органов, пороки развития матки, в/маточные синехии, нарушение МЦ по типу мено или метроррагии, анемия, нарушение свертывающей системы, сопровождающееся повышением кровоточивости. ВМС вводится врачом на 5-7 день МЦ (после родов через 3 мес.), с соблюдением правил асептики и антисептики. Условия постановки нормальная картина крови, степень чистоты влагалища I- II. После установки ВМС осмотр врача через 1 нед после первой менструации, затем через 3 месяца. Затем осмотр 1 раз в 6 месяцев, длительность нахождения ВМС 3-5 лет. Осложнения: боль внизу живота, маточные кровотечения, внематочная беременность, маточная беременность, часто заканчивающаяся самоабортом, перфорация матки, с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость. 2.горманальная контрацепция гормональные контрацептивы делятся по способу применения оральные, в/мышечные, имплантируемые п/к; по составу а) комбинированные (эстроген-гестагенные), принцип действия заключается в торможении овуляции, вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов, нарушении имплантации в результате торможения секреторной активности эндометрия. 1.монофазные, таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестагенов 1:1, ИП – менее 1 (овидон, нон-овлон, микродинон,минизистон) . 2. двух фазные, таблетки двух типов для приема в первую и вторую фазы менструального цикла, эстрогенов одинаковое количество, в таблетках второй фазы больше гестагенов (антиовин). 3.трехфазные гестагены и эстрогены в различных комбинациях (тризистон, триквилар),таблетки первого типа содержат эстроген: гестагены 1:1,2,второго типа увеличивается доза эстрогенов и гестагенов 1 : 1,5, третьего типа эстрогены уменьшаются до исходного уровня, гестагены увеличиваются 1 : 4, ИП менее 1. б) гестагенсодержащие мини-пили (континуин, фермулен) содержат 500 или 300 мг в таблетке, действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушение циклических процессов в эндометрии, ИП 1,5 - 2. в) посткоитальные оральные контрацептивы (постинор), для женщин живущих нерегулярной половой жизнью, действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки вследствие изменения эндометрия и его отторжения в ответ на спад уровня гормонов после приема препарата. г) средства длительного действия (медроксипрогестерона ацетат- в/м, норплант – имплантируют п/к в капсуле) снижают проницаемость шеечной слизи, для сперматозоидов, подавляют овуляторный выброс гонадотропинов, атрофические изменения в эндометрии, ИП- 1.Среди гормональных контрацептивов наиболее приближенными к циклу являются трехфазные, наименее – однофазные Однофазные гормональные контрацептивы используются с лечебной целью при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии и полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников, также их используют с целью регуляции цикла, уменьшении кровопотери во время менструации, исчезновение болей до и во время менструации. Трехфазные – снижают содержание в крови липопротеидов низкой плотности, оказывают лечебный эффект при прогестерондефицитных состояниях (мастопатия, ПМС, ановуляторных менструальных циклах.

39. Осложнения искусственного аборта. Инфицированный аборт – при котором происходит инфицирование организма женщины и возникает общее или местное заболевание. Клиника: повышение температуры, озноб, кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей, наличие на слизистой влагалища и шейки матки гнойных налетов, боль при бимануальном исследовании, может быть выпот в брюшной полости и инфильтрация параметральной клетчатки.процесс может ограничиться маткой или распространиться за ее пределы (эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис. Клиника зависит от распространенности процесса. Тактика ведения: госпитализация, катетеризация мочевого пузыря (почасовой диурез), анализы крови и мочи, бактериологичесое исследование крови, мочи, отделяемого из ран, при перитоните определение КОС, рентген легких при сепсисе, признаках дыхательной недостаточности. Лечение начинают с удаления остатков плодного яйца, с одновременным началом проведения интенсивной терапии. Учитывая, что в основном причиной является условно-патогенная флора, назначается комбинация из 3 а/б пенициллин-аминогликозиды-метронидазол, цефазолины-метронидазол. Инфузионная терапия с учетом КОС, тяжести интоксикации, гиповолемии, гипоальбуминемии. Для профилактики ДВС целесообразно применение гепарина. Инфекционно-токсический шок. При данном осложнении развивается полиорганная недостаточность: ССнедостаточность – действие токсинов на сосудистую стенку и центр регуляции тонуса, дыхательная недостаточность – нарушение микроциркуляции, парез дыхательных мышц, печеночная недостаточность, почечная недостаточность – нарушение реологии крови,повреждение поджелудочной железы.. основные принципы комплексной интенсивной терапии: 1.устранение артериальной гипотензии и нарушения микроциркуляции путем управляемой гемоделюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкокортикоидов. 2.детоксикация методом форсированного диуреза, диализ по показаниям.

40. Тесты функциональной диагностики наиболее простой и доступный способ определить степень насыщения организма эстрогенами. 1.измерение базальной температуры- утром не вставая с постели, ночью после 4х часового отдыха в постели, параллельно измеряют температуру в подмышечной области, данные в виде графика. В норме в лютеиновую фазу температура выше на 0,6-0,8 С^о. 2.симптом «зрачка»- степень расширения слизью просвета шейки матки, отмечается крестами (+++ максимальная концентрация эстрогенов перед овуляцией), снижается в лютеиновую фазу. 3.симптом растяжения шеечной слизи: с пом. Пинцета берут слизь из канала и растягивают бранши. На момент овуляции максимум 10-12 см., оценивается в крестах. 4.симптом «лист папоротника» (кристаллизация шеечной слизи), слизь наносят на предметное стекло при высыхании кристаллизуется, в крестах 1-3, в раннюю фазу аморфная масса т.к мало белка, вследствие малого количества эстрогенов, овуляция максимум, затем снижается, перед менструацией аморфная масса. 5.цитологическое исследование влагалищного мазка 1тип- 80% базальных клеток, 20% парабазальных, 11 тип 80% парабазальных 20% базальных, единичные промежуточные, 111тип 80% промежуточных, 20%поверхностных, 1V тип 80% поверхностных 20% промежуточных. Оценка 3тип ранняя пролиферация, 3-4 поздняя пролиферация, 4 овуляция, при 1-2 резко снижена продукция эстрогенов. 6.кольпоцитологическое исследование- мазок из заднего свода влагалища- кариопикнотический индекс соотношение ороговевающих и промежуточных клеток (фолликулярная фаза 25-30%, овуляция 60-80%, лютеиновая 25-30%); эозинофильный индекс больше 60% при достаточном содержании эстрогенов. 7.внутрикожная проба с эстрогенами в/к 0,1 мл фолликулина максимально выраженная папула 15 мм в момент овуляции. 8.гистологическое исследование эндометрия фолликулярная фаза – железы пролиферативного эндометрия, лютеиновая фаза- железы секреторного типа, реакция на гликоген положительная.

41. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) кровотечения свзанные с нарушением цикличности гонадотропной секреции. Овуляторные ДМК (меноррагии)- кровотечения при 2х фазном цикле, фазы протекают патологически. а) II фаза укорочена 7 дней, гиполютеинизм, недостаточность II фазы менструального цикла ( повышение базальной температуры на 7-9 день). б) II фаза удлинена до 3 недель, персистенция желтого тела. Ановуляторные ДМК (метропатии) при однофазном цикле, нет фазного колебания гормонов, а)персистенция фолликула (более обильное и менее длительное)– увеличение эстрогенов – выраженные пролиферативные процессы эндометрии (железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, полопоз); б) атрезия фолликула (выделения длительные и скудные) – эстрогенов вырабатывается недостаточно. (гипер (обильно), поли (длительно), пройо (менее 21 дня) 1.Ювенильные ДМК – кровотечения функционального генеза в период становления менструального цикла. Этиология –пренатальная, интранатальная, постнатальная патологии (ангины, токсикоинфекции, экстрагенитальная патология) –ановуляция –кровотечение. Для постановки диагноза следует исключить: гормонпродуцирующую опухоль яичников (фолликулома, гранулезоклеточная опухоль –эстрогены –раннее половое созревание), tbc, мезотелит, воспалительные заболевания, миому, эндометриоз. Лечение основано на максимально щадящем подходе, по нарастающей. I этап Са хлорид, этамзилат, аминокапроновая кислота 5-7 дней нет эффекта, гормональная остановка кровотечения однофазные препараты средне или низко дозированные (мерсилон, логест, левонергестрол) 1й день – 6 таблеток, 2й- 5, 3й –4 4й –3, 5й- 2, по 1 таблетке 16 дней. Если в течение 3х дней нет эффекта, более вероятна органика, следовательно выполняется ЛДВПМ. II этап регуляция цикла: начинается с простого, т.е. регуляция режима труда и отдыха ( на 1 год только школа), полноценное питание, витаминизация. 1 фаза витамины гр В- эндоназальный электрофорез, фолиевая кислота по 1т х 3 р/д, 2 фаза витамин С по 500 мг/сут, витамин Е весь цикл, ФТЛ: гальванизация воротниковой зоны 15 процедур м/у менструациями, электро стимуляция шейки матки, электрофорез на низ живота с Сu и Zn в первую и вторую фазы соответственно. Гормональные препараты на фоне поликистоза яичников на 6 мес. 2 Репродуктивный возраст для диагностики ДМК исключить: начавшийся самоаборт, аборт в ходу, неполный самоаборт, внематочную беременность, пузырный занос, хорионэпителиому, воспалительные заболевания, миома, онкологию. Тактика: раздельное ЛДВПМ, регуляция цикла зависит от цели беременность- исследование гормонального фона, нет – гормональная контрацепция. 3.Пременопаузальные, менопаузальные ДМК возникают в следствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение циклического выброса гонадотропинов, нарушение роста и созревания фолликула, нарушение овуляции, недостаток или отсутствие прогестерона, т.е. возникает относительная гиперэстрогенемия, что приводит к развитию пролиферативных процессов в эндометрии. Состояние определяется анемией и наличием фоновой патологии. Диагностика РЛДВПМ с последующей гистологией, гистероскопия, гистеросальпингография, УЗИ, с целью исключить рак эндометрия,, рак яичника, эндометриоз, воспаление. Лечение: РЛДВПМ, подавить цикл приемом гестагенов оргометрил, дюфастон. Удаление матки абсолютные показания: сочетание ДМК с аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, подслизистой миомой матки, узловатой формой эндометриоза; относительные: сочетание ДМК с железистой гиперплазией у женщин с ожирением, нарушение толерантности к глюкозе, клинически выраженный СД, АГ.

42. Эндометриоз (Э) развитие ткани эндометрия в атипичных местах. Эндометриоз: 1.Генитальный 1.1 Внутренний (I степень прорастание на глубину 1см, II степень на глубину более 1 см, III – в патологический процесс вовлечен весь эндометрий, IV – вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов. 1.2 трубный- поражена только интерстициальная часть трубы. 2.Наружный: яичников, маточных труб (перешеек, ампулярный отдел),влагалища, влагалищной части ш.матки, круглых связок, наружных половых органов, позадишеечной клетчатки. На основании лапароскопической картины выделяют следующие формы наружного Э. а) малые формы (единичные гетеротопии на тазовой брюшине, единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечного процесса); б) формы средней тяжести (гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников, с образованием мелких кист, наличие периовариального или перитубарного процесса нерезковыраженного); в) тяжелые формы (Э. одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см., поражение яичников с выраженным периовариальным или перитубарным процессом, поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости, поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства. 2.Экстрагенитальный чаще поражается толстый кишечник, послеоперационные рубцы, пупок, реже –легкие, почки, мочевой пузырь, глаза и др. органы. Диагностика: анамнез, влагалищное исследование, УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскопия.

43. Внутренний Э. Э. ш. матки макроскопически: участки бледно-розового или красноватого цвета, псевдоэрозии с наличием закрытых желез, наполненных геморрагическим содержимым, в зависимости от цикла изменяется их объем и цвет. Клинически: кровянистые выделения в межменструальный период. Э. тела матки клиника зависит от степени распространения процесса: диффузная форма 4 степени (см.выше), очаговая – локальное расположение очагов с гипертрофией мышечных волокон по периферии. Жалобы на пред- и постменструальные кровянистые выделения, менструации обильные и болезненные. Матка увеличена, при диффузной форме округлая, при очаговой бугристая, резко болезненна, фиксирована к крестцу. Отмечается постгеморрагическая гипохромная анемия с выраженным пойкилоцитозом. Диагноз: анамнез; влагалищное исследование; УЗИ- матка округлой формы, величиной 5-6 – 9 недель беременности, в стенке лоцируются точечные структуры, иногда могут определяться кистозные структуры, выявляемы во второй фазе цикла. При узловой форме визуализируются неоднородные узлы, вокруг которых, в отличие от миомы отсутствует капсула; гистероскопия на 5-10 день цикла, а при его нарушении в любой день до или после ЛДВПМ - визуализируются отверствия эндометриоидных ходов темно-красного цвета, различной величины и формы, из которых в предменструальном периоде сочится темная кровь; гистеросальпингография на 7-10 день цикла, лапароскопия. Лечение консервативное - даназол, данаван антигонадотропное действие, по 200 – 400 – 600 мг ежедневно 6-12 месяцев, эстроген-гестагены или гестагены с 5 по 25 день цикла 12-15 месяцев. ФТЛ можно ультразвук, магнит, родоновые ванны, иглорефлексотерапию, минеральные воды, противопоказано грязелечение, тепловые процедуры. При неэффективности консервативной терапии при II степени, III и IV степени показано только оперативное лечение, при локализации в области тела и дна надвлагалищная ампутация матки, в истмико-цервикальном отделе экстирпация матки. Показания к оперативному лечению: эндометриоидные кисты яичников, комбинированное поражение матки (+миома), распространенный ретроцервикальный Э., Э. добавочного рога матки, Э. послеоперационного рубца передней брюшной стенки, пупка, рубца влагалища и промежности, непереносимость гормональных препаратов.

44. Аменорея центрального генеза. 1.первичная аменорея 1.1 органическое поражение ЦНС (опухоли головного мозга, хр менингоэнцефалитах, арахноидитах, хр серозном менинтите, эпидэнцефалите), 1.2 психогенная аменорея, 1.3 патология гипоталамо- а) гипофизарной области (адипозогенитальная дистрофия – в/утробная инфекция, токсоплазмоз. Ожирение по нижнему типу, дефекты развития скелета, гипоплазия внутренних органов и аменорея. б) синдром Лауренса – Муна –Билда – наследственное семейное заболевание, обусловлено генными дефектами. Клиника а) + резкая умственная отсталость многочисленные пороки развития. в) гипофизарная кахексия карликовость, половой инфантилизм, аменорея. 2вторичная аменорея. 2.1 психогенная. Лечение совместно с психоневрологом. 2.2 гипоталамическая форма – недостаточность гипофизарной зоны, в следствие токсического воздействия. Клиника: снижение массы на 15-20% возрастной нормы, умеренная гипоплазия молочных желез, наружных половых органов, отсутствие аппетита. Работоспособность сохранена. Лечение: полноценное дробное питание, витамины, психотерапия. 2.3 гипоталамо-гипофизарная форма а) гиперпролактинемия (физиологическая, патологическая), различные нарушения гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла. б) гипогонадотропная аменорея. Яичникового генеза 1. поликистоз яичников- гирсутизм, гипертрихоз, ожирение, увеличение яичников, повышение ЛГ, ЛГ/ФСГ, тестостерона 2.синдром преждевременного истощения яичников (СПИЯ) – возраст менее 40 лет, приливы, потливость, эмоциональная лабильность. Гипотрофия матки и яичников, атрофический кольпит, повышение ЛГ, ФСГ. 3. синдром резистентности яичников – клиника СПИЯ. 4.постовариоэктомический синдром повышение ФСГ,ЛГ, пролактин снижен или норма, фолликулы сохранены, в анамнезе удаление яичников до 45 лет, приливы потливость, раздражительность, нарушение сна, эмоциональная лабильность. ФСГ повышен. Принципы лечения: опухоли гипофизарно0гипоталамической области – хирургическое, лучевая терапия. Опухоли яичников надпочечников при повышенной продукции гормонов гормональная терапия (дексаметазон, комбинированные оральные контрацептивы), хирургическое. 3. эстрогенная недостаточность – заместительная терапия.4. гирсутизм и вирилизация антиандрогены, хирургическое удаление опухоли, при нарушении нормальной половой функции – коррекция эстрогендефицитных состояний, хирургическая коррекция половых путей. 5.нарушение репродуктивной функции – индукция овуляции. 6.общеукрепляющая терапия.

48. Опухоли яичников по морфологии. 1. зокачественные опухоли из эпителиальной ткани: 1.1.папилярный рак, 1.2.железистый (аденокарцинома), 1.3.солидный. 2. зокачественные опухоли из соединительной ткани – саркома. 3. опухоли из ткани покрывающей фолликул и зернистого слоя фолликула: 3.1 гранулезеклеточный рак, 3.2 злокачественная текобластома, 3.3 дисгерминома (злокачественная, быстрорастущая опухоль из первичных недифференцированных половых клеток). 4. зокачественные опухоли из зародышевой ткани яичника – текобластома. 5. метастатические зокачественные опухоли: 5.1рак Крукенберга – первичный очаг в желудке, кишечнике, желчном пузыре, поджелудочной железе. 5.2 метостатическая аденокарцинома – метастаз из молочной железы. Клиническая классификация I стадия – опухоль ограничена яичниками; Iа – опухоль ограничена 1 яичником, асцита нет, с отсутствием или наличием прорастания или разрыва капсулы; Iб - опухоль ограничена 2 яичниками, с отсутствием или наличием прорастания или разрыва капсулы; Iв - опухоль ограничена 1или 2 яичниками, при наличии очевидного асцита или определяются раковые клетки в смывах. II стадия - опухоль поражает 1 или 2 яичника, с распространием на область таза; IIа - распространение и/или метастазы на поверхность матки и/или труб; IIб – распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку; IIв – распространение на ткани таза, включая брюшину и матку, имеется очевидный асцит или определяются раковые клетки в смывах. III стадия –

распространение на 1 или 2 яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинные л/у. IIIа стадия – микроскопические метастазы по брюшине, IIIб – макрометастазы по брюшине меньше или равные 2см., IIIв – метастазы по брюшине более 2 см и/или метастазы в регионарные л/у. IV стадия-распространение на 1 или 2 яичника с отдаленными метастазами. При наличии выпота в полости плевры должны быть получены цитологические подтверждения. Классификация по TNM. Т –первичная опухоль. Т0 первичная опухоль не определяется, Т1 опухоль ограничена яичниками, Т2 опухоль поражает 1 или 2 яичника с распространением на таз, Т3 опухоль поражает 1 или 2 яичника с распространением на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом, или имеются в/брюшные метастазы за пределами малого таза или в л/у забрюшинного пространства. N – регионарные л/у (подвздошные, боковые сакральные, парааортальные, паховые л/у). N0 нет признаков отдаленных метастазов. N1 имеется поражение регионарных л/у, Nх недостаточно данных для оценки состояния регионарных л/у. М – отдаленные метастазы, М0 нет признаков. М1 имеются отдаленные метастазы. Мх – недостаточно данных.. Клиника: характерен быстрый рост, метастатическое поражение большого сальника, распространение опухоли по париетальной и висцеральной брюшине. Часто определяются метастазы в парааортальных и надключичных л/у, пупке, печени. Патогномоничных признаков нет, на ранней стадии: боль в низу живота, общая слабость, повышенная утомляемость, тошнота, рвота, запор, понос, распирание в подложечной области. В поздней стадии: постоянная боль, асцит, может быть выпот в плевральную полость, признаки СС недостаточности, отеки нижних конечностей. Диагностика: клиника, пальпация, УЗИ, КТ, цитология пункционной жидкости из брюшной полости через задний свод влагалища, лапароскопия, иммунологическое исследование –опухоль ассоциированный а/г СА-125, исследование состояния смежных органов. Лечение: 1 оперативное лечение- определяется стадия и удаляется опухоль при возможности ее удаления. При невозможности выполнения оперативного вмешательства, на первом этапе выполняется химиотерапия, затем по возможности оперативное лечение. Объем оперативного вмешательства – экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника. Химиотерапия проводится моно и политерапия по протоколам. Лучевая терапия как самостоятельный метод не используется, дистанционная гамма-терапия, в/полостная гамма- терапия применяются как дополнение к выше перечисленным.

48. Опухоли яичников. Составляют 6-15% всей опухолей женских половых органов, среди них злокачественные 20-25%, пик заболеваемости на 40-60 лет. Доброкачественные 1.серозные кистомы; 1.1 гладкостенные серозные кистомы (серозная цистаденома, простая гладкостенная кистома) – тонкостенные образования шаровидной или овоидной формы с гладкой блестяшей поверхностью, многокамерные или чаще однокамерные, внутренняя поверхность выстлана мерцательным эпителием, содержат светлую прозрачную жидкость; 1.2 папилярные кистомы ( папилярная цистаденома), по морфологии: грубососочковые кистомы, папилярные кистомы, поверхностные аденомы, аденофибромы. По расположению сосочков: эвертирующие (сосочки только на наружной поверхности), интергирующие, смешанные; 2.муцинозные кистомы – опухоли овоидной или шаровидной формы, с неровной дольчатой наружной поверхностью, содержимое может быть различного характера (примесь крови, желчи и т д) и оно определяет цвет опухоли; 2.1 гладкостенные муцинозные кистомы, 2.2 папилярные муцинозные кистомы; 3.псевдомиксомы – разновидность муцинозной опухоли со студенеобразным содержимым, часто двусторонняя, имеет ножку, спяна с окружающими тканями. Злокачественные: 1.эпителиальные 1.1 серозная цистаденокарцинома, 1.2 недифференцированная карцинома, 1.3 эндометриальная карцинома, 1.4 муцинозная цистаденокарцинома, 1.5 светлоклеточная карцинома. 2 герминогенные опухоли, 2.1 дисгерминома, 2.2 опухоли эндодермального генза, 2.3 эмбриональный рак. 3 опухоли стромы полового тяжа, 3.1гранулезоклеточные опухоли, 3.2 коллагенпродуцирующие, 3.3 текаклеточные, 3.4 опухоли из сертолиевых клеток.

49. Кисты яичников. 1. фолликулярная киста – ретенционное образование возникающее за счет накопления жидкости в кистозноатрезирующем фолликуле. Однокамерное тонкостенное образование туго-эластической консистенции. Клиника: любой возраст, чаще после периода полового созревания, боль внизу живота, киста может быть гормональноактивной, возможно НМЦ. Диагноз: бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия. Лечение: возможно самостоятельное рассасывание кист небольших размеров (до 6см наблюдение 2-3 цикла), операция – удаление кисты и формирование яичника. 2.киста желтого тела – строение сходно с желтым телом, но больше размером 6-8см. стенки кисты толстые, внутренняя поверхность желтая, складчатая, содержимое светлая прозрачная жидкость с примесью крови. Встречаются в возрасте 16-45 лет, могут сопровождаться воспалением, специфических признаков нет, могут осложняться кровоизлиянием. Наблюдение 2-3 цикла т.к. могут подвергаться обратному развитию, если нет оперативное лечение. 3.параовариальная киста –ретенционное доброкачественное образование, расположенное между листками широкой связки матки и исходящее из надяичникового придатка, в основном 20-40 лет. Образование округлой или овальной формы, туго-эластической консистенции, чаще однокамерное, содержимое прозрачное, размер 8-10см, стенка тонкая прозрачная с сосудистой сетью. При росте кисты в сторону брюшной полости образуется ножка (выпячивание одного из листков фасции, содержит брыжейку маточной трубы или саму трубу), при ее перекруте клиника острого живота. Клиника: боль в низу живота, по мере роста симптомы сдавления внутренних органов. Диагностика: УЗИ, лапароскопия. Лечение: оперативное, рассечение листка фасции с вылущиванием кисты. 4.эндометриоидные кисты – при локализации эндометриоза в яичниках. Боль, усиливающаяся при менструации, симптомы раздражения брюшины. При бимануальном исследовании опухолевидное образование, туго-эластической консистенции, округлой формы. Диагностика: клиника, УЗИ, лапароскопия, микроскопия биопсийного материала. Лечение: комбинированное резекция яичника в пределах здоровых тканей, с восстановлением нормальной анатомии малого таза, затем чистые гестагены (норколут) прерывистыми курсами 3мес, затем 2-3 мес перерыв 18-24 месяцев. При малых формах – коагуляция СО2 лазером. Дермоидные кисты – зрелые тератомы.диаметр не более 12-15см, поверхность гладкая, форма округлая, неравномарная консистенция, одностороннеее образование, растет медленно. Клиника: тяжесть, боль в низу живота, дизурические явления, перекрут ножки – острый живот, бимануально- подвижное образование. Диагностика: УЗИ, рентген. Лечениие оперативное.

50. Перекрут ножки опухоли причины: резкие движения тела, перемена положения тела, физические нагрузки, смещение во время берерменности, переедание. Симптомы: внезапная коликообразная боль в низу живота, напряжение передней брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы, тошнота, рвота, набольшое повышение температуры, парез кишечника. Диагностика: пальпаторно –болезненное опухолевидное образование, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, лейкоцитоз, УЗИ органов малого таза, лапароскопия. Диф. диагноз перекрут субсерозного миоматозного узла, апоплексия яичника, нарушенная эктопическая беременность, овуляторный синдром, острый аппендицит. Лечение – неотложное хирургическое вмешательство

53. Рак эндометрия. Виды: аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, аденоакантома, недифференцированный рак. Наиболее часто встречаются аденокарциномы: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Пути метастазирования: лимфогенный (нижний отдел матки - подвздошные л/у, верхний – парааортальные л/у) , гематогенный, имплантационный. Метастазы в стенку влагалища, легкие, реже печень, кости. Классификация. По стадиям 0 стадия– преинвазивная карцинома, I стадия опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются; Iа – опухоль ограничена эндометрием; Iб – инвазия в эндометрий на 1 см.; Iв - инвазия в эндометрий более 1 см, но нет прорастания серозных оболочек. II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются. III стадия –опухоль распространение за пределы матки, но в пределах малого таза. IIIа – опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в придатки матки и/или регионарных л/у. IIIб – макрометастазы по брюшине меньше или равные 2см., IIIв – опухоль инфильтрирует клетчатку малого таза и/или имеются метастазы во влагалище. IV стадия - опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря, или прямой кишку. IVа – опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку. IVб– опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определяемыми регионарными метастазами, в том числе пахово-бедренных или поясничных л/у. Классификация по TNM. Т – первичная опухоль. Тis – преинвазивная карцинома. Т0 первичная опухоль не определяется, Т1 карцинома ограничена телом матки, Т2 карцинома распространяется на ш.матки, не выходя за пределы матки, Т3 карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза, Т4 – карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки, и/или выходит зха пределы малого таза. N0 нет признаков метастазов в регионарные л/у. N1 имеется поражение регионарных л/у, Nх недостаточно данных для оценки состояния регионарных л/у. М – отдаленные метастазы, М0 нет признаков. М1 имеются отдаленные метастазы. Мх – недостаточно данных. G – гистологическая градация. G1 – высокая степень дифференцировки, G2 – средняя, G3- низкая или недифференцированный рак, Gх – степень не установлена. Клиника: кровянистые или гноевидные выделения, НМЦ по типу меноррагии, реже межменструальное кровотечение, боль, нарушение функции смежных органов, увеличение размеров матки и уменьшение ее подвижности. Диагностика: анамнез, бимануальное исследование, рентген, УЗИ, гистероскопия, цитология, РЛДВПМ. Лечение хирургическое : при поражении слизистой только тела матки – экстирпация с придатками, при поражении в области перешйка,переходе на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарные л/у выполняется расширенная экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних запирательных л/у. Лучевая терапия – дистанционная гамма терапия проводится в п/о периоде при поражении слизистой матки на значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий. Как самостоятельный метод может быть использована при невозможности выполнить оперативное вмешательство, или при невозможности радикального удаления опухоли. При этом выполняется в/полостное и дистанционное облучение матки. Гормональная терапия проводится после установления наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли. (17 оксипрогестерона капронат, пролонгированные гестагены (депо провера).

Профилактика: выделяют группы повышенного риска - женщины с: поздним наступлением менопаузы, ожирением, СД, АГ, рецидивирующими маточными кровотечениями и высокими показателями эстрогенов в крови в постменопаузе, ановуляторными менструальными циклами, диэнцефальным синдромом, протекающим по типу Иценко-Кушинга, феминизирующими опухолями яичников, склерокистозными яичниками, гиперпластическими процессами эндометрия. Данные группы должны подвергаться регулярным гинекологическим осмотрам с обязательным гистологическим исследованием аспирата из полости матки. При диагностировании предракового заболевания и неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.

54. Предрак шейки матки. Дисплазия разной степени выраженности (слабая, умеренная, выраженная), характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормально расположенных слоев эпителия. Данная патология не имеет патогномоничных признаков, поэтому морфологические и диагностические критерии являются наиболее существенными для диагностики. Диагностика: анамнез общий и гиенкологический, осмотр шейки в зеркалах, кольпоскопия (3% раствор Люголя), цитология, гистология биоптата, бактериоскопия, бактериологическое и вирусологическое мсследования, РЛДВПМ, УЗИ матки. Диф. диагноз: рак шейки и тела матки, гиперплазия эндометрия, полип цервикального канала, в/маточный контрацептив, прерывание беременности. Лечение: методом выбора являются конусовидная электроэксцизия шейки матки, криодеструкция, лечение лазером, ножевая конизация. При тяжелой дисплазии и Ca in citu онко обоснованным является конусовидная электроэксцизия шейки матки, ножевая конизация

55. Рак шейки матки. Чаще возникает на стыке эпителия. Группы риска: вмешательства на шейке в анамнезе, рецидивирующие заболевания шейки,старые разрывы шейки, большое количество абортов, более 3 родов. Классификация. По стадиям 0 стадия– преинвазивный рак, Iа – опухоль ограничена шейкой матки, с инвазией в строму не более 3мм, диаметр не более 1см; Iб – опухоль ограничена шейкой матки, с инвазией более 3мм; IIа стадия - опухоль инфильтрирует влагалище, не переходя на н/3 или поражает тело матки. IIб - опухоль инфильтрирует параметрий 1 или 2х сторонне, не переходя на стенку таза; IIIа стадия – опухоль инфильтрирует н/3 влагалища имеются метастазы в придатки; IIIб – опухоль инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза, метастазы в регионарные л/у, и/или гидронефроз; IVа стадия - опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямой кишку. IVб– отдаленные метастазы. Классификация по TNM. Т – первичная опухоль. Тis – преинвазивный рак. Т1 рак ограничен шейкой матки, Т2 рак распространяется за пределы ш.матки, но не достигая стенок таза, и/или рак переходящий на н/3 влагалища, и/или тело матки. Т3 рак инфильтрирует н/3 влагалища и/или параметрий до стенок таза. Т4 – рак распространяется за пределы малого таза прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки. N1 имеется поражение регионарных л/у, Nх недостаточно данных для оценки состояния регионарных л/у. М – отдаленные метастазы, М0 нет признаков. М1 имеются отдаленные метастазы. Мх – недостаточно данных. Клиника: боль в области крестца, поясницы, кровотечения чаще контактные, бели – серозные, кровянистые, частые позывы к моччеиспусканию, циститы, запоры, гидронефроз. Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия, цитология, гистология. Лечение: 0 стадия – ампутация шейки или конусовидная диатермокоагуляция, при наличии фоновой патологии – экстирпация матки. Iа – экстирпация матки без придатков, лучевая терапия. Iб и более – комбинированное лечение: расширенная экстирпация и дистанционное или в/полостное гамма-облучение. II – III - сочетаная лучевая терапия. IV – симптоматическая терапия. Химиотерапия проводится по протоколам.

56. Восходящая гонорея. Гонорейный эндометрит клиника: острая стадия – тяжесть внизу живота, недомогание, головная боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровянистые выделения. В случае нарушения оттока экссудата появляется температура и схваткообразная боль. Возникает нарушение менструального цикла, нарушаются циклические процессы в эндометрии (поражается базальный слой), менструация запаздывает, обильная, болезненная. При бимануальном исследовании – матка увеличена, болезненна. Повышено СОЭ без лейкоцитоза. Для хронического процесса характерно наличие воспалительных инфильтратов, очагового фиброза стромы. Жалобы менее выражены, выделения становятся прозрачными. При бимануальном осмотре – матка увеличена, плотная. Хронический процесс вызывает НМЦ, осложняет зачатие, развитие и сохранение беременности, течение родов и п/родового периода. П/родовый гонорейный эндометрит проявляется через 2-3 дня после родов, выделением гнойных лохий, может быть 1-2 кратный подъем температуры. Гонорейный сальпингоофорит чаще двусторонний. В острой стадии возникает гиперемия и отек складок слизистой губ, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвление и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются своей брюшной поверхностью. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, нарушается моторная функция труб и их проходимость. Поражение вторичное. При катаральном сальпингите отмечается ускорение СОЭ, субфебрильная температура. При бимануальном исследовании с двух сторон определяются болезненные утолщенные придатки. При гнойном сальпингоофорите заболевание протекает остро, с болью внизу живота, ознобом, повышение температуры, лейкоцитоз, СОЭ (40-60). Заболевание протекает длительно, с частыми рецидивами. Хронический сальпингоофорит – постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запоры, снижение либидо, нарушение менструальной и репродуктивной функций, спаечный процесс в малом тазу. При бимануальном исследовании – плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки. Гонорейный пельвиоперитонит процесс начинается с брюшного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза, склонность к образованию спаек. Начало внезапное, резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры. Язык обложен, сухой. Бимануальное исследование - резкая болезненность, пальпация затруднена. Общее состояние удовлетворительное, улучшение через 5-7 дней. Возможно развитие диффузного перитонита, острое начало, резкая боль, положительные перитонеальные симптомы, слабость, тахикардия. Ускорено СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Диагностика: анамнез (связана с началом половой жизни, случайная связь), клиника, обязательно – обнаружение гонококков в выделениях из уретры, половых путей, смывах из прямой кишки, брюшной полости, при бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. При хроническом процессе исследование проводят после провокации. Химическая – уретру на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1% раствора Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1,5-2 см 2-5% раствором нитрата серебра. Биологическая – в/м гоновакцина и/или пирогенал. Физиологическая- мазки после менструации на 2й, 3й, 4й дни. Термическая – физиовоздействие. Механическая – массаж уретры через заднюю стенку. Алиментарная – употребление острой и соленой пищи. Лучше применять комбинированную провокацию. Лечение: антибактериальная терапия - пенициллины в сочетании с тетрациклинами, или аминогликозидами, макролидами, сульфаниламидами, трихополом (метронидазолом). Иммунотерапия – при неэффективности антибиотиков. Специфическая – гоновакцина в/м и в/к 150-250 миллионов микробных тел, через 1-2 дня, при каждой последующей инъекции дозу увеличивают на 150- 250ммт, всего 6-8 инъекций. Неспецифическая – пирогенал, начиная с 25-50 МПД, в/м через 1-2 дня, увеличивая дозу на 25-75-100 МПД. Противопоказания: туберкулез, органическое поражение ССС, АГ, тяжелые заболевания печени, анемия, аллергия, беременность, поражение ЦНС. Местно – марганцевые горячие ванночки, 3% р-р протаргола ванночки, микроклизьмы, инстиляции. ФТЛ – УВЧ, ультразвук. Дезинтоксикация, десенсидилизация, общеукрепляющая терапия.

57. Туберкулез гениталий. Возбудитель попадает гематогенно или лимфогенно из очагов первичного tbc, чаще возникает в детском возрасте. Классификация: 1. туберкулез придатков 1.1 с наличием признаков активности (VА и VБ групп диспансерного учета), с незначительными анатомо-физиологическими изменениями, с выраженными анатомо-физиологическими изменениями, с наличием туберкулом. При каждой форме различают острый, подострый, хроничесский; по фазам инфильтрация, рассасывание, обызвествления, рубцевания; по распространенности: поражает шейку матки, влагалища, вульвы, вовлечение в процесс брюшины; БК+, БК-. 1.2 перенесенный туберкулез прдатков матки (рубцовоспаечная форма). 2. туберкулез матки 2.1 с наличием признаков активности, очаговый эндометрит, тотальное поражение эндометрия, метроэндометрит, 2.2 перенесенный туберкулез матки (рубцовоспаечная форма). 3 туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы. Клиника: бесплодие чаще первичное, боль в низу живота постоянная в следствие спаечного процесса, НМЦ, признаки интоксикации. Диагнгостика: контакт с больным туберкулезом в анамнезе, рентген легких, томограмма средостения, обзорная рентгенография органов брюшной полости, гистеросальпингография, туберкулиновые реакции, диагностическое выскабливание полости матки, бакисследование менструальной крови, отделяемого половых путей, лапароскопия. Лечение: а/б 6-12 месяцев ( изониазид + этамбутол, протионамид, ПАСК). Туберкулез придатков матки с выраженными изменениями лечение проводят в течение 12-24 месяцев. При наличии туберкуломы препараты хорошо проникающие в очаг – изониазид, бенемицин, этамбутол, при туберкулезе эндометрия ежедневно энтерально вводят двойную комбинацию а/б (изониазид + этамбутол, или бенемицин), при туберкулезе шейки матки, влагалища, вульвы, помимо энтерального приема обкалывают края и дно язв 10% р-ром тубазида, кместу изъязвления подводят тампон с тубазидовой мазью. Через 1,5-2 мес можно применение ФТЛ (электрофорез, фонофорез, гипотермические грязи), биостимуляторов. Оперативное лечение показано больным при неэффективности консервативной в течение 3-5 мес. показания к операции: туберкуломы придатков матки, тубоовариальные воспалительные образования в плотной капсуле.

58. Сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Причины: восходящая инфекция из нижних отделов гениталий, обострение хронического аднексита, беспорядочная половая жизнь, длительное применение ВМС. При остром – боль резкая, интенсивная, вынужденное положение, могут быть признаки раздражения брюшины. При подостром и хроническом боль менее интенсивная, тупая, ноющая, разлитая. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Клиника: 2х сторонняя боль при бимануальном исследовании, температура 38 С и выше, озноб, лекоцитоз, ускорено СОЭ, гнойные выделения из половых путей, дисменорея, бесплодие, перитонеальные симптомы. Диагностика: анамнез, физикальное обследование, лабораторные данные, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, гистероскопия, УЗИ, рентген. Диф. диагноз: внематочная беоеменность, перектрут ножки цистаденомы или субсерозного миоматозного узла, о.аппендицит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Лечение: а/б терапия ( амоксициллин, ампициллин, клиндамицин, гентамицин, метронидазол, рифампицин, эритромицин), противовоспалительная, десенсибилизирующая, симптоматическая, ФТЛ – ультразвук, диадинамические и синусоидальные токи, магнит, иглорефлексотерапия. Хирургическое – неэффективности консервативной, тазовые абсцессы, перитонит.

60. Пельвиоперитонит – воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза, всегда развивается вторично. Этиология: сальпингоофорит, эндометрит, послеоперационное воспаление брюшины малого таза, применение ВМС. Клиника: резкая боль в низу живота, повышение температуры, тахикардия, признаки общей интоксикации, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании, дефекации, положительные перитонеальные симптомы, лейкоцитоз. Диагностика: пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, гистероскопия, УЗИ, бак. исследование перитонеальной жидкости. Лечение: инфузионно- трансфузионная, дезинтоксикационная, а/б в/в, противовоспалительная, десенсибилизирующая, антиагрегантная, иммунокоррегирующая, симптоматическая. Прогрессирование заболевания на фоне проводимой терапии является показанием к оперативному вмешательству.

61. Бесплодный брак. (1 год, без контрацепции, при регулярной половой жизни) Обследование начинают с партнера: спермограмма (поступательное движение, форма, количество, количество эякулята. Женщина обследуется после констатации мужского здоровья. Классификация: первичное, вторичное, абсолютное, относительное. Формы: трубно-перитонеальное ( патология маточных труб или спаечный процесс в малом тазу), эндокринное ( нарушение в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, патология щитовидной железы, надпочечников). Диагностика: амбулаторный этап – цитология влагалищных мазков в течении 2 мес.(8), измерение базальной температуры 2-3 мес, консультация эндокринолога, окулиста, спермиограмма мужа, гистеросальпингография через 3-10 дней после менструации, рентгенография турецкого седла, глюкозотолерантный тест, анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов. Второй этап в стационаре: лапароскопия, гистероскопия, биопсия, цитология, гистология. Лечение: консервативное, негормональная стимуляция функции яичников, эстроген-гестагены, воспитание 2х фазного цикла. Оперативное: клиновидная резекция яичников. Методы вспомогательной репродукции : искусственная инсеминация (сперма мужа или донора), ЭКО (с пересадкой эмбриона, донацией ооцитов, суррогатное материнство.

11