9. Особенности течения и ведения беременности и родов при сахарном диабете.

СД:

1. I тип.

2. II тип.

3. Гестационный – развивается во второй половине беременности под влиянием контринсулярных гормонов и физиологической инсулинорезистентности. После родов нарушения углеводного обмена обычно исчезают, но возобновиться при повторной беременности.

СД неблагоприятно влияет на гестационный процесс. При неосложненной беременности в ранние сроки отмечается гипогликемия натощак, снижение концентрации аминокислот в крови, ускорение распада жиров и наклонность к кетоацидозу. Вторая половина беременности характеризуется формированием резистентности к инсулину, увеличением секреции контринсулярных гормонов, активацией инсулиназы плаценты и ускоренным разрушением инсулина в почках. Большое количество глюкозы требуется плоду. На фоне этих изменений в III триместре отмечается гиперинсулинемия, тенденция к развитию гипогликемии натощак и гиперинсулинемии после приема пищи.

Первый период (до 10 недель) – снижение потребности в инсулине, склонность к развитию гипогликемических состояний. Второй период (16-28 недель) – увеличение потребности в инсулине до уроня, отмеченного до беременности. Усугубляется клиника СД, кетоацидоз. Третий период (после 28 недели) – дальнейший рост потребности в инсулине, склонность к кетоацидозу. В первые сутки после родов велика вероятность развития гипогликемических состояний у матери.

10. Особенности течения и ведения преждевременных родов.

Преждевременные ролы – роды в сроке беременности 28-29 нед. – 35-36 нед., в результате чего рождается недоношенный ребенок (характеризуется незрелостью).

Причины: экстрагенитальные заболевания беременной (в том числе и инфекционной этиологии), нарушения функции желез внутренней секреции и нервной системы, истмико-цервикальная недостаточность, изоантигенная несовместимость крови матери и ребенка и др. Немаловажное значение играет влияние факторов внешней среды, в т.ч. и производственных.

Группы беременных:

1. Угрожаемые по невынашиванию – с высокой степенью риска преждевременных родов (характерна повышенная моторика матки).

2. С угрозой преждевременных родов – если устанавливают повышенный тонус матки, укорочение, а иногда и раскрытие шейки матки до 4 см.

3. С начавшимися преждевременными родами – характерны регулярные схватки, изменения шейки матки.

Варианты течения преждевременных родов:

1. Классический – идут по типу быстрых или стремительных (спонтанная активность, схватки, раскрытие шейки матки, рождение недоношенного ребенка).

2. С дородовым излитием околоплодных вод (чаще из-за инфицирования шейки матки с последующим переходом воспалительного процесса на нижний полюс плодного пузыря) – родовая деятельность появляется через несколько дней (либо самостоятельно, либо с помощью врачей).

Тактика:

1. Сохраняющая терапия:

• торможение проникновения кальция в миометрий – партусистен (сначала в/в кап., после прекращения схваток – перорально), бриканил, фенотерол;

• блок передачи возбуждения на миометрий.

2. Уменьшение приема жидкости в 1-е сутки лечения (на фоне введения партусистена).

3. Вещества, расширяющие маточные сосуды (параллельно с введением партусистена) – курантил, фенибут, мебикар.

4. Витаминотерапия – группы В, С.

5. Липостабил – сочетание витаминов группы В с эссенциальными жирными кислотами.

6. 5% р-р глюкозы в/в кап.

7. При отсутствии партусистена можно использовать для устранения схваток этиловый спирт (8-10% спирт + 5% глюкоза или физиологический раствор, в/в кап. медленно, 1 л. за 4-5 часов). Идет «блокировка» гипофиза, не будет выброса окситоцина.

8. Вещества, блокирующие влияние окситоцина на клеточном уровне – аспирин, напроксен, индометацин.

9. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода – в течение 3-х суток вводят женщине глюкокортикоиды (дексаметазон 0,024 г. в сутки, преднизолон 0,03 г. в сутки), бережное ведение родов.

Роды «затягивают» на 3-4 сут. для «дозревания» плода.

Важно! Измерение температуры каждые 3 часа, кровь на cito!, контрольная подкладная, каждые сутки консилиум, на 3-и сутки консилиум о способе родоразрешения.

Ведение преждевременных родов:

1. Часто протекают по типу быстрых или стремительных.

2. При ведении родов необходимы тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода, коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.

3. В первом периоде родов показано введение спазмолитиков (при раскрытии шейки матки на 5-6 см, особенно при излитии вод).

4. В случае слабости родовой деятельности сокращающие средства вводят под строгим контролем за характером схваток (не должны быть очень сильными и длительными) и сердцебиением плода.

5. Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода.

6. Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно в период изгнания, что достигается неглубоким наркозом.

7. Второй период родов можно проводить в положении роженицы на боку.

8. С целью уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуется пудентальная анастезия, введение лидазы вместе с новокаином веерообразно в область промежности, а также обязательное проведение перинео- или эпизиотомии.

9. В третьем периоде – мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения.

Преждевременные роды часто сопровождаются травматизмом женщины, поэтому необходим тщательный осмотр мягких тканей в послеродовом периоде.