6. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности.

Плацентарная недостаточность - функциональная недостаточность плаценты, возникающая вследствие морфологических изменений в ее тканях в ответ на осложненное течение беременности, экстрагенитальные заболевания или воздействие неблагоприятных факторов внешней среды.

Классификация.

1. Первичная – в сроки формирования плаценты.

2. Вторичная – после ее формирования, обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями.

3. Относительная – компенсированная, устойчивая гиперфункция плаценты.

4. Абсолютная (декомпенсированная) – к задержке развития и гибели плода.

Диагностика.

В ранние сроки обусловлена в основном недостаточностью гормональной активности желтого тела, сопровождается низким уровнем прогестерона и ХГ + низкая имплантация плодного яйца, отставание его размеров от гестационного возраста, нечеткая визуализация эмбриона, наличие участков отслойки хориона. Во II и III триместрах беременности – малые размеры плаценты, появление некрозов (появление III степ. зрелости плаценты до 36-37 нед. – о ее преждевременном старении). В последующем задержка развития плода и его гибель.

Методы определения функции плаценты:

1. Определение уровней гормонов фетоплацентарной системы (эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена).

2. Определение в крови активности ферментов – окситоциназы и термостабильной щелочной фосфотазы.

3. УЗИ (локализация плаценты, ее структкра, величина).

4. Доплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и сосудах плода.

5. Проводить оценку роста плода путем измерений ВСДМ (при сроке более 32 нед. составляет 76%), ОЖ беременной (прирост окружности живота менее 10 мм за 14 дней свидетельствует о замедлении темпов роста), ультразвуковую биометрию плода, двигательную активность и сердечную деятельность плода.

2 типа внутриутробной задержки развития плода: симметричная задержка роста – пропорциональное уменьшение размеров плода, связана с наследств., инф. заб-ми, аномалиями развития; ассиметричная задержка роста – отставание размеров туловища при нормальном БПР головки.

Лечение.

1. Сосудорасширяющие средства (эуфиллин, ксантинола никотинат, трентал)

2. ГБО.

3. Бета-миметики с целью расслабления матки.

4. Реополиглюкин, гепарин.

5. Курантил, сигетин.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ НЕ МЕНЕЕ 6 НЕД. При критическом состоянии плода – кесарево сечение.

7. Методы определения состояния плода.

Перинатология (антенатальный п. – п. с 28 недель до начала регулярной родовой деят-ти; интранатальный – роды; постнатальный – 7 суток после рождения)

Задачи:

1. Профилактика патологии в родах.

2. Профилактика пороков развития.

3. Диагностика пороков развития.

4. Диагностика и лечение дистресса плода.

Методы:

1. ЭКГ плода.

Используется в научных исследованиях, на практике не используется. Использовалась на 1 и 2 кафедрах РГМУ. Записывается 100-200 сокращений плода, почти каждый R-R анализировать, что практически невозможно. Информация о: живой ли плод, количество плодов, предлежание плода, зрелость плода, косвенно о гипоксии плода, т.к. регистрируются острые состояния.

2. Кардиотокография-получен на основе доплера сигнала от миокард

Смотреть: в 32-34 нед., перед родами для выбора метода родоразрешения.

Терапевтический монитор усредняет 5 ударов за один. Для плода надо регистрировать каждый. «Акспорт» - американский аппарат. Каждый модуль (у женщины) соединен с модемом, который находится у врача. В распечатке указывается степень риска. Эти аппараты есть: 1 – в ЦГБ, 2 – В 5 роддоме. Графически изображены 2 сигнала: вверху – сердцебиение плода, внизу – сокращен матки. Амплитуда мгновенных осцилляций 5-10.

Кардиотокография
Непрямая	Прямая
Датчик на животе жен. Это отраженная УЗ-волна от движений сердца. Можно слышать в любой позиции в отличии от стетоскопа.	В родах, нет плодного пузыря. На предлежащей части ЭКГ-датчик→ вкручивается в кожу.

Во время беременности получается искаженный сигнал. Оценивается амплитуда медленных осцилляций – в норме 2 балла при отклонении на 0 баллов. Скорость записи 2см/мин. Женщина должна лежать в функциональном кресле, повернувшись на тот бок, где нет плаценты ( во избежании сдавления сосудов плаценты, что может привести к изменению гемодинамики).

Пики - акцеллерация=ускорение. Не менее 6 штук за 30 мин. Плод бодрствует: 10-11⁰⁰, 16-18⁰⁰.

В норме акцеллераций нет в фазе сна плода. Плод спит после еды женщины. Такой тип называется монотонным (прямая линия). Происходит угнетение всех высших центров регуляции, работает один водитель ритма. Называется хронический дистресс плода. С 34 недель монотонного ритма не должно быть. Большой % гибели в родах при монотонном типе.С 28 по 34 нед. не каждый плод зрелый для регистрации ритма и может быть монотонный ритм.

Если пик вниз – децеллерация (урежение ЧСС). Если после 32 нед. – это отрицательный фактор, если до 32 нед. – условно положительный фактор. Децеллерация бывает: от сдавления пуповины, от изменения положения плода, от сокращения матки.

По одному прибору есть: 20 роддом, 5 роддом, ЦГБ, НИАП.