11. Гемолитическая болезнь плода. Диагностика. Лечение.

Развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Наиболее часто и тяжело протекает ГБ при резус-несовместимости.

Существуют три основных разновидности резус-фактора, качественно отличающиеся друг от друга: антиген Д, антиген С и антиген В. При наличии хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человека – о резус-положительной крови.

Кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется три разновидности антигена Hr: антигены d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител, антиген с обладает выраженными антигенными свойствами, антиген е обладает слабыми антигенными свойствами.

В крови человека естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют. Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.

Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Выработка антител наблюдается через 3-5 мес. и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

Наиболее распространенными способами выявления антирезус-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Об активности антител судят по их титру.

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью чаще всего наступает:

1. В результате беременности и родов плодом с резус-положительной кровью. Различные оперативные вмешательства в родах (ручное отделение последа, кесерево сечение) намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери. Развивается иммунизация.

2. Самопроизвольное, либо искусственное прерывание беременности

У жен., сенсибилизированной к резус-фактору, уже при первой ее беременности у плода может развиться ГБ. ГБ развивается в результате проникновения материнских антител к плоду через плаценту. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу,что ведет к развитию у плода анемии.

Появление и усиление желтухи связано с увеличением непр. билирубина в крови новорожденного, происходит его накопление. Он обладает токсическими сойствами и не выводится почками. Токсичность проявляется: нарушение тканевого метаболизма за счет выключения дыхательных ферментов и процессов фосфорилирования. В результате «перегрузки» печени железом, билирубиновыми пигментами и развивающегося фиброза нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Возникающая сердечная недостаточность и увеличенная печень приводят к застою в БКК, к выпотеванию жидкости в ткани и полости – развивается анасарка.

Основные формы ГБ.

1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анемическая форма) – наиболее легкая форма заболевания. Основной симптом –бледность кожных покровов в сочетании с низким Hb и эритр. Небольшое увеличение печени и селезенки, петехиальные высыпания.

2. Гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма) – анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. В тяж. случ. - симптомы поражения ЦНС. Желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов.

3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная форма) –наиболее тяжелая форма. Дети обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения. Резко выражены – отек, анемия; менее – желтуха, гепатоспленомегалия, гемодинамические нарушения. Часто сопровождает геморрагический синдром.

Степени тяжести:

1. Легкая – кровь пуповины: Hb более 150г/л,билирубин менее 85,5мкмоль/л. Отмечается пастозность подкожной клетчатки.

2. Средняя – Hb 100-150г/л, билирубин 85,6-136,8мкмоль/л, пастозность кожи и асцит.

3. Тяжелая – Hb менее 100г/л, билирубин более 136,9мкмоль/л, анасарка.

Диагностика.

1. Постнатальная: данные анамнеза, клиническая картина, общий анализ крови (анемия), биохимический анализ крови (гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина). Почасовой прирост билирубина крови колеблется в пределах 8,5-17,1мкмоль/л (у здоровых 2,6-3,2мкмоль/л). При уровне билирубина выше 307,8мкмоль/л развивается ядерная желтуха – поражение ЦНС, проявляющееся подергиваниями, нистагмом, гипертонусом и др.

2. Антенатальная:

   • Иммунологический анализ у жен. с резус-отрицательной кровью – обнаружение антител. Необходимость в лечебно-профилактических мероприятиях.

   • Определение генотипа крови отца относительно антигена резус. Вероятность возникновения ГБ плода выше при гомозиготном типе крови отца. Наличие антител в крови беременной и гомозиготный тип крови отца позволяют говорить о возможности развития у плода ГБ.

   • Анализ сердечной деятельности плода – показатели, характерные для хронической гипоксии плода.

   • УЗИ – увеличение толщины плаценты, шаровидные зоны на эхограмме, двойной контур головки, гепатоспленомегалия, асцит.

   • Амниоцентез с последующим исследованием околоплодных вод: оптическая плотность билирубинового показателя больше 0,15, повышение общего белка в околоплодных водах. Однокротное исследование околоплодных вод, особенно в поздние сроки беременности, не всегда позволяет поставить правильный диагноз, поэтому целесообразно проводить в 30-32 недели и повторять до 2-3 раз.

Лечение ГБ плода и новорожденных.

1. Антенатальный период:

   • Динамическое наблюдение.

   • Систематическое иммунологическое обследование.

   • Госпитализация на 12-14 дней в 8-12 недель, в 24, 28 и 32 неделях беременности для проведения лечения и более детального обследования.

   • Неспецифическая десенсибилизирующая терапия (в/в глюкоза 40%-20,0; 2 мл сигетина; 100 мг кокарбоксилазы; рутин; глюконат кальция; оксигенотерапия; антианемическое лечение; диазолин)

2. Постнатальный период:

   • Заменное переливание крови (раннее – в 1-2-е сутки – с повышения Hb и проведения дезинтоксикационной терапии; позднее – в конце 2-х суток и позже –с целью борьбы с билирубиновой интоксикацией. Донорскую кровь вводят через пупочную вену.

   • Фототерапия – на разрушение непр. билирубина до его водорастворимых дериватов в поверхностных слоях кожи тела новор-го под действием дневного света.

   • Инфузионная терапия – с целью дезинтоксикации, повышения связывающей способности альбумина крови, коррекции метаболических нарушений (гемодез, глюкоза, альбумин, плазма).

   • Антиоксидантная терапия (20-30% токоферола ацетат, рибофлавин, кальция пангамат).

Повышение билирубинсвязывающей функции печени (фенобарбитал – индуцирует активность и увеличение скорости синтеза микросомальных ферментов печени, ответственных за утилизацию билирубина).

12. Хроническая гипоксия плода- комплекс изменений в организме плода под влиянием недостаточного снабжения кислородом органов и тканей или неадекватной утилизации ими кислорода.

Синоним=дистресс плода.

Причины.

1. Заболевания матери, ведущие к развитию у нее гипоксии (декомпенсированные пороки сердца, СД, анемия, бронхолегочная патология, интоксикации, в т.ч. инфекционные).

2. Осложнения беременности (и связанное с ними нарушения плаценты) и расстройство маточно-плацентарного кровооброащения (поздний гестоз, перенашивание, многоводие).

3. Заболевания плода (тяжелые формы гемолитической болезни, генерализованная внутриутробная инфекция, пороки развития)

Классификация.

По механизму развития.

1. Артериально-гипоксемическая:

• Гипоксическая – следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток.

• Трансплацентарная – результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты.

2. Гемическая:

   • Анемическая, в т.ч. гемолитическая и постгеморрагическая.

   • В результате снижения сродства фетального Hb к кислороду.

3. Ишемическая:

   • Развивающаяся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушениях сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда.

   • В результате повышенного сосудистого сопротивления, в т.ч. из-за изменения реологических свойств крови.

4. Смешанная – сочетание двух и более форм.

По длительности течения.

1. Хроническая – развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями плаценты, в частности с нарушением ее кровоснабжения вследствие дегенеративных, воспалительных и др. процессов.

2. Подострая – развивается за 1-2 дня до родов.

3. Острая – в родах и реже – во время беременности.

Диагностика.

I. Наблюдение за сердечной деятельностью плода.

1. Аускультация – позволяет выявить грубые изменения ЧСС (тахикардию, брадикардию, аритмию).

2. ЭКГ – изменение и удлинение зубца Р, удлинение интервала РQ , желудочкового комплекса, плоский или отрицательный сегмент ST, расщепление R и др.

3. ФКГ – изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их, возникновение шумов.

4. Фазовый анализ сердечной деятельности – изменение фаз сокращений миокарда.

5. Кардиотокография:

   • начальные признаки (тахикардия или умеренная брадикардия, повышение или понижение вариабельности ритма, монотонность ритма (до 50%), ослабление реакции на функциональные пробы, поздние децеллерации в ответ на сокращение матки);

выраженные признаки (тяжелая брадикардия, монотонность ритма (свыше 50% записи), отсутствие или пародоксальная реакция на функциональные пробы, поздние децеллерации в ответ на сокращение матки.

КТГ оценивается в 5-7 баллов. Выраженная гипоксия – 4 балла и менее (брадикардия ниже 100 уд/мин или тахикардия более 170 уд/мин, монотонность ритма (свыше 50% записи)…)

2. Исследование кислотно-основного состояния крови плода, полученной из предлежащей части – показателем гипоксии является снижение pH:

в первом периоде родов нижняя граница нормы pH 7,2;