1. Клиническая анатомия глотки.

Глотка расположена впереди шейного отдела позвоночника (до 6 шейного позвонка) и позади полости носа, рта и гортани, внизу переходит в пищевод, вверху прикрепляется к основанию черепа. 3 отдела: верхний - носоглотка, средний-ротоглотка, нижний –гортаноглотка. Сообщается с барабанной полостью (через слуховые трубы), носовой полостью(через хоаны), ротовой полостью(через зев), гортанью и пищеводом.

Носоглотка-пространство величиной 2*2*2,5см. Верхняя стенка-свод носоглотки-граничит с основной и затылочной костью, задняя стенка- с 1 и 2 шейными позвонками. Границей между носоглоткой и ротоглоткой является мысленное продолжение твердого неба кзади. На своде находится глоточная миндалина. На боковых стенках открываются устья слуховых труб.

Ротоглотка соответствует по высоте 2 шейному позвонку, не имеет стенок, спереди сообщается с полостью рта. Зев- отверстие ограниченное сверху мягким небом, снизу – корнем языка, с боков – передними и задними небными дужками, между которыми находится небная миндалина. В миндалине различают 2 поверхности. На свободной поверхности имеются отверстия лакун, пронизывающие всю ткань миндалины покрытых плоским эпителием до лакун. Наружная поверхность миндалины покрыта соединительнотканной оболочкой – псевдокапсулой, отдающей в ткань миндалины соединительнотканные тяжи. Между капсулой и мышечной стенкой расположена пара тонзилярная клетчатка.

Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка. Спереди гортаноглотки имеется вход в гортань, справа и слева находятся углубления - грушевидные ямки. В корне языка располагается язычная миндалина.

Небные миндалины, носоглоточная миндалина, язычная миндалина, трубные миндалины образуют лимфоидное глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова.

Стенки глотки образованы 4 слоями: слизистая оболочка, фиброзная оболочка, мышечный слой и наружный адвентициальный слой. Слизистая оболочка в средней и нижних частях глотки покрыта многослойным плоским эпителием, а в носоглотке многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мышечный слой состоит из мышц сжимателей глотки и мышц поднимающих глотку. 3 сжимателя: верхний, средний, нижний. Поднимающие глотку: шилоглоточная, небноглоточная и трубноголточная. Сзади мышцы покрыты тонкой фасцией. Между предпозвоночной фасцией и глоточной фасцией находится узкое заглоточное пространство.

Сосуды глотки. От наружной сонной артерии- восходящая и низходящая глоточная артерия. От восходящей - миндаликовая артерия. Вены образуют 2 сплетения : мягкого неба и крыловидное венозное сплетение.

Чувствительная иннервация носоглотки –2 ветвью тройничного нерва, средней части- языкоглоточный нерв, нижний отдел– ветвь от блуждающего нерва.

Двигательная иннервация: верхний констриктор - языкоглоточный нерв, средний и нижний – блуждающий.

2. Лабиринтопатии, болезнь Меньера. Клиника, неотложная помощь.

Болезнь Меньера представляет особую форму не воспалительного заболевания внутреннего уха, которую можно отнести к лабиринтопатиям.

Признаки:

-острое начало в виде приступа, без причины

кратковременность приступов

хорошее самочувствие и полная работоспособность в межприступном периоде, при снижении слуховой функции на одно ухо.

Приступ возникает внезапно среди общего благополучия и сопровождается головокружением, с определенной направленностью, тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, горизонтально-ротаторным нистагмом, чаще в здоровую сторону, шумом в ушах, понижением слуха на одно ухо. Длительность от нескольких часов до нескольких суток. Тугоухость по смешанному типу, пложительный феномен ускорения нарастания громкости, свидетельствующий о периферическом поражении слухового аппарата.

Лечение.

Острый приступ: 1мл 2% раствора димедрола, 1мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 0,5 % раствор сульфата атропина- подкожно. В/в 5% 50мл гидрокарбоната натрия. Строгий постельный режим.

Хирургическое лечение: Операции.3 группы: 1. деструктивные операции- разрушаются рецепторы 8 нерва или перерезка ветибулярной порции

2.Операции направленные на нормализацию давления во внутреннем ухе

3.Операции на вегетативной нервной системе.

3. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Особенности оказания медицинской помощи на подводной лодке.

Могут попадать из полости рта при внезапном вдохе, во время крика, разговора и смеха, еды, а также во время рвоты и в безсознательном состоянии. Обычно в гортани застревают инородные тела с острыми краями, а также сравнительно крупные предметы, ущемляющиеся между голосовыми складками. Симптомы: выраженная охриплость, нередко афония, резко выраженные приступы кашля, боли в область гортани, а также та или иная степень затруднения дыхания вплоть до удушья.

В трахее в подавляющем большинстве случаев бывают балотирующие инородные тела; во время вдоха инородное тело втягивается, а во время выдоха перемещается к голосвым складкам и может ущемиться между ними. Симптомы при ущемлении: цианоз, инспираторная одышка, потеря сознания.

Симптомы балотирующих инородных тел: переодические приступы судорожного, коклюшеподобного кашля, а также хлопающий звук.

Симптомы при попадании инородных тел в бронхи: кашель и одышка. При закупорке главного бронха развивается ателектаз легкого. Другое легкое эмфизематозно расширено.

БИЛЕТ № 17

1.Клиническая анатомия гортани. Наружные и внутренние мышцы, кровоснабжение, иннервация.

Гортань - полый орган, который состоит из хрящевого скелета, связочного аппарата и собственных мышц. Полость гортани изнутри выстлана слизистой оболочкой. Гортань расположенна над трахеей на уровне тел IV.V и VI шейных позвонков. Сверху гортань открывается отверстием, называемым входом в гортань, aditus laryngis. Внизу гортань переходит в трахею. Боковые поверхности органа соприкасаются с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками шеи. Позади гортани находится гортаноглотка.

Хрящи гортани. Основание представляет гиалиновый перстневидный хрящ, «печатка» в виде широкой четырехугольной пластины - сзади. Щитовидный хрящ, также гиалиновый, расположен над перстневидным хрящом. Место соединения пластинок образует выступ, который у мужчин легко прощупывается под кожей. Черпаловидный хрящ парный расположен позади пластинок щитовидного хряща на верхних углах «печатки» перстневидного хряща. От основания вперед отходит длинный тонкий отросток к нему прикрепляется задний конец голосовой связки и голосовой мышцы. От основания назад отходит мышечным отросток, к нему прикрепляются cricoarytenoidea posterior et lateralis. На верхушке черпаловидного хряща располагается маленький парный хрящ, имеющий форму крючка - рожковидный или санториниев хрящ. Вход в гортань закрывается непарным эластическим надгортанным хрящом, или надгортанником. Хрящи гортани соединяются между собой, с подъязычной костью, глоткой и трахеей. Перстне-щитовидная, или коническая, связка натянута между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща. Одноименные суставы образуются с помощью суставных площадок на малых рогах щитовидного хряща и соответствующих им суставных площадок на перстневидном хряще. Черпаловидные хрящи, имеющие в своем основании суставные площадки, соединяются с таковыми на верхних углах печатки перстневидного хряща, образуя парный сустав. Надгортанник укреплен тремя связками: 1 - с щитовидным хрящом - щитонад-гортанной связкой, соединяющей ножку надгортанника с внутренней поверхностью prominentia laringis; 2 - с подъязычной костью - подъязычно-надгортанной связкой, соединяющей широкую часть надгортанника с телом подъязычной кости.

Мышцы гортани. Мышцы гортани можно разделить на скелетные и собственные. Скелетные мышцы: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная.

Собственные: наружные и внутренние. Наружной является парная перстнещитовидная мышца, в которой различают прямую часть, представленную медиальными пучками волокон, и косую часть - латеральными пучками волокон.

Внутренние мышцы гортани располагаются в основном на задне-боковой поверхности гортани, в составе голосовой и черпалонадгортанных складок. Щитонадгортанная мышца, задняя перстнечерпаловидная мышца, латеральная перстнечерпаловидная мышца, поперечная черпаловидная мышца, косая черпаловидная мышца, рожково-перстне-видная мышца. В составе голосовой складки располагается щиточерпаловидная мышца. В составе черпало-надгортанной складки имеется одноименная черпало-надгортанная мышца, которая изменяет ширину входа в гортань.

I. мышцы, влияющие на ширину входа в гортань

расширители суживатели

I. М. cricoarytenoideus posterior 1. М. thyroarytenoideus

2. М. cricoarytenoideus lateralis

3. M. arytenoideus transversus

4. M. arytenoideus obliqus

II. мышцы, влияющие на состояние голосовых связок

натягивающие расслабляющие

1. М. cricothyroideus 1. М. vocalis (pars medialis

m. thyroarytenoideus)

III. мышцы, влияющие на ширину входа в гортань

1. М. aryepiglotticus

2. М. ceratocricoideus

IV. мышцы надгортанника

1. М. thyroepiglotticus

Полость гортани. В полости гортани выделяют: верхний – преддверие гортани, средний -желудочек гортани, и нижний - подскладковое пространство. На фронтальном сечении полость гортани напоминает форму песочных часов. Вход в гортань - это отверстие, сообщающее полость глотки и гортани. Оно ограничено надгортанником, идущими от него к верхушкам черпаловидных хрящей парными складками слизистой оболочки, называемыми черпало-надгортанными складками и непарной межчерпаловидной складкой. Средняя узкая часть полости гортани включает в себя ложные и истинные голосовые складки, щели между ними и углубления, называемые морганиевыми желудочками. Благодаря такому устройству сагиттальная щель, ограниченная этими складками и называемая голосовой щелью, делится на две неравные части. Передняя, большая их часть, соответствует протяженности голосовых складок и называется межперепончатой. Задняя часть, соответствующая длине голосовых отростков, называется межхрящевой. Ниже голосовых складок находится подскладковое пространство.

Кровеносные сосуды гортани. Гортань получает кровь из верхней и нижней гортанных артерий. Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. От верхней щитовидной артерии она ответвляется на уровне или чуть выше верхнего края щитовидного хряща и через отверстие в подъязычно-щитовидной мембране вместе с одноименным нервом проникает в стенку гортани, где и разветвляется. Одну из ветвей верхней щитовидной артерии называют средней гортанной артерией. Она анастомозирует по средней линии с одноименной артерией противоположной стороны и посылает ветвь через коническую связку внутрь гортани, где кровоснабжает нижнюю ее часть.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии, отходящей от щитошейного ствола подключичной артерии. Она проходит позади перстнещитовидного сустава, кровоснабжает заднюю поверхность гортани, анастомо-зирует с верхней и средней гортанными артериями.

Из венозных сплетений гортани кровь оттекает по одноименным венам. Верхняя гортанная вена впадает в верхнюю щитовидную вену, являющуюся притоком внутренней яремной вены. Нижняя гортанная вена впадает в нижнюю щитовидную вену, являющуюся притоком плечеголовной вены.

Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижним гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровня нижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. Последние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект.