79. Крупный плод

при рождении 4000 г и более (до 5000 г).

Причины: при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни, при СД у матери.

Диагностика по анамнезу и данным объективного обслед-я.

Выясняют рост и телосложение мужа, массу пациент­ки при рождении (наследственный фактор), массу новорожденного при предыдущих родах. Выясняют, не страдает ли пациентка СД, эндокрин. нарушениями.

Объективно: увелич-е окружности живота (свыше 100 см) и высота дна матки над лоном (более 40 см), отсутствие выра­женных отеков и ожирения, размер головки при пальпации обычно больше N. УЗИ- позволяет опред-ть размеры и рассчитать массу тела. При фетометрии -бипариетальный размер головки, окружность головки и живота, длина бедренной кости плода, которые находятся выше индивид. нормальных колебаний соответств-го гестационного возраста. Антенатальная ds крупн. плода при УЗИ возможна с середины III триместра. Хар-но также увелич-е толщины плаценты.

Течение берем-ти существенно не отличается, но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появл-ся одышка.

Роды крупным плодом в связи с перерастяжением матки и воз­никновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевре­менным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил.

При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.

После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, когда плечевой пояс значительно больше размеров головки.

В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связан­ные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотони­ческие кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности.

В случаях наличия дополнит. осложнений (сужение размеров таза, тазовые предлежания плода, по­жилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмирован­ных детей) показано плановое кесарево сечение.

76. Клинически узкий таз

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по сово­купности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1) анатомич. сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

2) крупные размеры плода;

3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стоя­ние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лоб­ное, передний вид лицевого предлежания);

4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной берем-ти.

Признаки: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельн-ти; 2) нарушение сократит. деятельности матки (слабость или дискоор-динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно­временного продвиж-я плода; 5) отсутствие или резкое замедление продвиж-я головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра­женная конфигурация головки, образов-е родовой опухоли; 7) затруд­нение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появл-е признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются 7,5,8,появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных без­результативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса -следует немедленно закончить роды!, кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразрушающую операцию.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетель­ствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".

При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, боль­шая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлия­ния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, ро­дившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга.

72-73.Многоплодная беремен-ть.

Диагностика: Из анамнеза –родители и их родственники явл-ся одними из двоен, стимуляция овуляции или экстракорпоральному оп­лодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

В поздние сроки берем-ти определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружн. акушерско­го исслед-я: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности, иногда удается пальпировать большое кол-во мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативно – обнаруж-е в разных отделах матки 2-х фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если м/у ними имеется зона молчания. Наличие различной частоты сердеч-х тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в мин.) - при использ-и кардиомониторов.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внима­ния наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследст­вие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты -уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной. ­ уровень µ-фетопротеина.

УЗИ- точность диагностики 99,3 %, с самых ранних сроков берем-ти ( визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности). Позволяет установить хар-р развития, положение, предлежание, локализацию, структуру, число амниотических полостей, V околоплодных вод, наличие врожден. пороков развития и антенатальн. гибель плода.

Осложнения. Вследствие перерастяжения матки- продолжит-е роды (затягив-ся период раскрытия шейки из-за слабости родовых сил. Нередко затягив-ся период изгнания 1-ого плода. Иногда предлеж.часть 2-ого плода стремится одновременно вставиться в таз.

У каждой 3-й несвоевременное излитие околоплодных вод ® выпа­д-е петель пуповины, мелких частей.

II период ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подго­тов-ы кувез, сред-ва интенсив. терапии новорожд-х. При недо­ношен. берем-ти период изгнания без защиты промежности. В целях профил-ки травмирования 1-ого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение про­межности. В случае тазового предлежания 1-ого плода ручное пособие оказыв. осторожно.

При ягодичн. предлеж-и 1-ого плода – проблемы если плод больших размеров, затрудняется рождение после­дующей головки или при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

В период изгнания -прежде­временная отслойка плаценты (быстрое ¯объема маткии¯внутриматочно го давления после рождения первого плода) ®кровотечение и угроза жизни 2ого плода. Предотвратить путем вскрытия плодного пузыря.

При попереч.положении 2ого плода при хорош. родов. деят-ти возможен самоизворот — переход в продольное положение.

Сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно.

В последовом периоде нередко ги­потонич-е кровотеч-е из-за перерастянутости матки, эндометрит.

Ведение берем-ти. Питание калорийное, железо дополнительно (проф-ка анемии)от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

Осуществл-е лечебно-профилактич. мероприятий (проф-ка невынаш.) -если в полости матки более 3—4 плодных яиц- метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки. Профилактика преждевременных родов -ограничение активного образа жизни, постельного режим, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1—2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты – примен-е b-адреномиметических средств (токолитики),следитьза общим состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глю­козе.

Прогноз исхода берем-ти – определ-е состояния плодов (кардиомониторный контроль — использов-е нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрес­сового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30—32 нед нестрес­совый тест и определение биофизического профиля еженед-о.

Ис­следов-е амниотич. жид-сти- взя­тие пробы околоплод-х вод из каждого плодного мешка, под контролем УЗИ.

Особое вним-е на функцию ССС, почек, выявл-е ранних сим-в гестоза. Важно опред-ть в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные св-ва эритроцитов, содерж-е глюкозы крови. При появл-и гестоза или др. осложнений необходима госпитализация. При неосложненном те­чении направлена в родильн. дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

При обнаруж-и выраж. отставания в развитии одного из пло­дов, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально) под контролем УЗИ или при фетоскопии, предотвратив гиперволемию, полицитемию 2-го плода.

Даже при отсутствии осложн-й в 37 нед целесо­образно индуцировать роды. Показан-и к кесареву сечению в 37—38 нед явл-ся: экстрагенитал. забол-я и тяж. те­чение гестоза, чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовлен­ность родовых путей после 38 нед берем-ти; поперечное положение 1-ого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание 1-ого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Ведение родов - контроль за сердеч. деят-ю обоих плодов (кардиомониторинг), наблюд-е за сост-ем. При выяв­л-и слабости родовых сил- в/в окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5 % р-ра глюкозы капельно. Для обезболивания родов- эпидуральная анестезия. Наилучшее положение — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости в периоде изгнания 1ого плода или гипоксии - извлече­ние его (акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом ).

После рожд-я 1ого плода тщательно перевяз-т пло­довый и материнский конец пуповины ( при монохориальной двойне 2ой плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину 1ого).

После рождения 1ого путем наружного акушер.исслед-я опред-т положение 2ого , далее производят вла­галищ. исслед-е для выяснен. акушерск. ситуации. Вы­слушив-ся сердцебиение 2ого. Если в течение ближ-х 10—15 мин 2ой не родился, вскрывают его плодный пузырь, вы­пуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естествен. течению. При поперечном положении, при неправил. вставл-и головки дают общ. наркоз и производят комбинирован. поворот плода на ножку с последующим извлеч-­ем. При угрозе здоровью 2ого (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) производят кесарево сеч-е.

При беремен-ти 3мя плодами, сращении близнецов предпочтительно родоразрешение кесаревым сечением.

Последовый период: в конце 2 периода в/в метилэргометрин (1 мл), в послеродовом — окситоцин (5 ЕД) и 5 % р-р глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за сост-ем роженицы и кол-вом теряемой крови.

При отсутствии признаков отделения последа- ручное удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Размеры большого таза

1. Distantia spinarum – м/у передневерхн. остями повздошных костей. 25-26 см.

2. Distantia cristarum –м/унаиболее отдален. точками гребней повздош. костей. 28-29 см.

3. Distantia trochanterica – м/у большимивертеламибедрен-х костей. 30-31 см.

4. Conugata externa т.е. прям. размер таза. Женщину на бок, нижележащую ногу сгибают в колен. и тазобедрен. суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавл-т на середине верхненаружного края симфиза, др. конец прижимают к надкрестц. ямке, которая находится м/у остистым отростком 5 пояснич. позв-ка и началом средн. крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхн. углом крестцового гребня ).20-21 см.

5. Conugata vera - из наружн. коньюгаты вычесть 9, мы получаем размер истинной. Разница между истинной и наружной коньюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягк.тк., поэтому разница не всегда точно соответствует 9 см. Или из размера диагональной коньгаты вычитают 1,5-2 см.

6. Conugata diagonalis - от нижн.края симфиза донаиболеевыдающ-ся точке мыса крестца. Она определ-ся при влагалищ. исслед-и. 12,5-13 см.

7. Принимая во внимание опасность тазовых предлежаний плода в тазе матери очень важным представляется своевременная диагностика, госпитализация женщины в акушерский стационар в срок 35-36 недель берем-ти .Очень важным представляется и решение вопроса о родоразрешении беременной с тазовым, ножным, ягодичным предлежаниями и поперечными и косыми положениями плода в тазу матери путем операции кесарева сечения. Показаниями для проведения операции поворота плода на ножке являются: полное раскрытие шейки матки и отхождение вод при осмотре или своевременно. Операция поворота плода на ножке производится под глубоким наркозом . Категорическими противопоказаниями проведения этой операции являются: преждевременное, раннее излитие околоплодных вод и неполное раскрытие шейки матки.

Женский таз в акушерском отношении

Малый таз имеет следующие отделы- вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают 4 плоскости малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет границы:

спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей;

с боков - дугообразные линии повздошных костей; сзади - крестцовый мыс. В плоскости входа в малый таз 3 размера: прямой размер - от мыса крестца до внутрен. поверх-ти лобков.симфиза (истинная коньюгата)=11 см.

поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий =13-13,5 см;

Правый и левый косые размеры =12-12,5 см. Правый косой размер -расстояние от правого крестцово-повздошного сочленения до левого повздошно-лобкового возвышения и наоборот.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет границы:

спереди - середина внутренней поверхности симфиза; по бокам - середина вертлужных впадин; сзади - место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

В этой плоскости различают 2 размера:

прямой размер - от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза и он равен 12,5 см;

поперечный размер - между серединами вертлужных впадин и он 12.5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза имеет границы:

спереди - ограничена нижним краем симфиза; сзади - крестцово-копчиковое сочленение; с боков - остями седалищных костей;

Прямой размер - от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, он равен 11-11,5 см.

Поперечный размер определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет границы:

спереди - нижний край симфиза; с боков - седалищные бугры; сзади - верхушка копчика. В выходе таза различают два размера:

прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;

поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.