Плод как объект родов: плод в отдельные месяцы внутриутробного развития, признаки зрелости плода, головка зрелого плода

Характеристика плода в зависимости от срока беременности

(мес, расчет длины, длина, масса, хар-ка)

I, 1х1, 1, -, Дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек.

2, 2х2, 4, -, Тело сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равна длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.

3, 3х3, 9, 20-25, Головка крупная, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы рук и ног, в хрящевом зачатке скелета появляются первые точки окостенения.

4, 4х4, 16, 120, Формируется лицо, идет окостенение черепа, в основном заканчивается формирование мышечной системы, движение конечностей активнее, но матерью не воспринимаются, пол плода различается ясно.

5, 5х5, 25, 280-300, Кожа красная, покрыта пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку. В кишечнике образуется меконий. Беременная ощущает движения плода. При аускультации определяется сердцебиение.

6, 6х5, 30, 600-680, Движения энергичные, плод может родиться живым, делать дыхательные движения, но вскоре умирает.

7, 7х5, 35, 1000-1200, Подкожный жир развит слабо. Кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой. На всем теле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождается живым. Плод считается недоношенным, но жизнеспособным. Рождение до 28 недель - поздний аборт, после - преждевременные роды.

8, 8х5, 40, 1500-1600, Рождается жизнеспособным, требует особого ухода.

9, 9х5, 45, 2400-2500, Подкожный жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, волосы на голове удлиняются. Жизнеспособен: громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс.

10, 10х5, 50, 3200-3400,

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

1. ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.

2. Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)

3. Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.

4. Физиологические отправления.

5. Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.

6. Местонахождение предлежащей части.

7. Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту - базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

Организация акушерско-гинекологическо й службы в России

Основоположником русского акушерства является Амбодик Нестор Максимович (18 век) он организовал и возглавил бабичью школу и ввел преподавание на русском языке, ввел фантомный курс, и ввел практические занятия в клинике, разработал 5 основных принципов защиты промежности: регулировать потуги; между потугами осуществлять заем тканей; выводить головку вне потуги; выведение плечиков; препятствие быстрому разгибанию головки.

Крассовский, Лазаревич, Феноменов. В начале 20 века - Груздев.

Крассовский создал учение о биомеханизме родови труд об узких тазах. Лазаревич - основатель Харьковской акушерской школы. Изучал нервную и сократительную регуляцию матки. Впервые разработал прямые акушерские шипцы. Феноменов - основатель Казанской школы. Ему принадлежит труд “Оперативное акушерство”. Гвоздев - разработал руководство по морфологии и физиологии женских половых органов. Страганов - разработал учение об экламсии и принципах ее лечения. Снегирев - основоположник эндокринологической гинекологии, его перу принадлежит труд “Маточные кровотечения”.

Этапы организации АГП в России

1. Этап. ФАПы, колхозные родильные дома. На этом этапе работают фельдшера и акушерки.

2. Сельская амбулатория и участковая больница.

На 1 и 2 этапах оказывается доврачебная помощь:

· раннее взятие на учет и диспанцеризация женщин

· систематическое наблюдение за больными женщинами

· выполнение рекомендаций врача из ЦРБ

· роды на 1 и 2 этапах не должны проходить

· своевременная госпитализация беременной или больной женщины в ЦРБ за 2 недели до предполагаемых родов

· обеспечить минимум трехразовое посещение беременной ЦРБ

Работающие на первом и 2 этапах должны уметь принять роды и ребенка; диагностировать все осложнения ПТБ и оказать при этом экстренную помощь; знать как организовать специализированную медицинскую помощь.

3. Женская консультация и родильный стационар на уровне района. Здесь оказывается квалифицированная специализированная помощь. Все осложнения беременности должны лечиться в условиях стационара. В РБ или ЦРБ рожают только женщины с низким риском материнской и перинатальной смертности. Ведется наблюдение за беременной и лечение определенных осложнений.

4. Акушерский стационар областного роддома и консультативный прием акушера гинеколога в областной поликлинике.

5. Акушерские клиники медицинских институтов, НИИ, куда госпитализируются беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией.

Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих - в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).

Принципы клинического ведения родов

1. Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.

2. Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.

3. Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).

4. С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

· препятствие преждевременному разгибанию головки

· уменьшение напряжения промежности

· регулирование потуг

· выведение головки из половой щели вне схватки

· освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

5. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

6. После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С₄, где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).

7. При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

Биомеханизм и особенности течения родов

при разных видах предлежаний

Задний вид затылочного предлежания

1. Сгибание головки. Головка стреловидным швом устанавливается поперечно или в одном из слегка косых размеров. Ведущая точка - малый родничок, но в полости малого таза ведущей точкой становится середина расстояния между м. и б. родничками.

2. Внутренний поворот головки. Совершается по мере продвижения головки в полость малого таза, лицо поворачивается к лонному сочленению.

3. Дополнительное сгибание головки. Формируется первая точка фиксации между границей волосистой части лба и лобковой дугой. При этом сгибании прорезываются теменные и затылочный бугор.

4. Разгибание головки. Между подзатылочной ямкой и крестцово-копчиковым сочленением формируется точка фиксации. Головка прорезывается средний косым размером (11,5; 33).

5. Наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Особенности течения родов

- второй период затягивается;

- дополнительный изгиб происходит при сильных и длительных потугах;

- из-за сильного перерастяжения тазового дна чаще возникают разрывы промежности;

- может возникнуть асфиксия плода;

- протекает легко при некрупном плоде, нормальных родовых силах и размерах таза.

Передний вид затылочного

Сгибание головки, внутр. поворот затылком кзади, долнит. сгибание головки, разгибание, наружный поворот головки и внутр. поворот туловища (головка идет среднекосым размером) . Ведущая точка – малый родничок, середина между большим и малым родничком. Точка фиксации – волос. часть лба, подзатылочная ямка, крестец. Точка опоры – ниж. край симфиза, обл. копчика.

При влагалищном исслед-и: малый родничок ближе к крестцу, можно прощупать больш. родничок. (к лону)

Передне-головное вставление

1. Умеренное разгибание головки. Ведущая точка - большой родничок.

2. Внутренний поворот головки. Головка саггитальным швом устанавливается в прямом размере. Поворот заканчивается на тазовом дне.

3. Сгибание головки. Между лонным сочленением и областью переносья формируется точка фиксации, вокруг которой идет сгибание и врезается темя.

4. Разгибание головки. Между затылочным бугром и крестцово-копчиковым сочленением формируется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки.

5. Наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Головка рождается прямым размером - 34 см.

Особенности течения родов:

- второй период затягивается, что приводит к гипоксии и травме плода;

- прорезывание головки окружностью прямого размера сопровождается перерастяжением промежности и ее травмой;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода - во время беременности или родов (чаще в первом периоде).

Причина: несостоятельность сосудов, их ломкость и высокая проницаемость, что может возникать у женщин с патологией ССС, ГБ, заболеванием почек, с поздними гестозами и иммунологическим конфликтом.

Возникает гематома между стенкой матки и плацентой. Из гематомы в кровеносное русло поступает большое количество активного тромбопластина, который резко инициирует процесс свертывания крови (1 фаза ДВС - фаза гиперкоагуляции, которая длится недолго)

Гемораггический шок в акушерстве

Это состояние, связанное с массивным и острым кровотечением во время беременности, родов и в послеродовый период, выражающееся резким снижением объема циркулирующей крови, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.

Шеечная беременность

Это такая патология расположения плаценты, когда она прикрепляется в области перешейка (нижнего сегмента матки) и шейки. При этом ворсинки глубоко внедряются в миометрий шейки и иногда прорастают в параметрий.

Клиника характеризуется кровотечением, которое возникает как в первой так и во второй половине беременности за счет отслойки плаценты или нарушения целости сосуда.

Диагностика. Шейка матки раздута за счет выпячивания той стенки в которой находится плацента, наружный зев расположен эксцентрично. При влагалищном исследовании шейка матки превосходит по размерам матку и ассиметричная.

Дифференциальный диагноз проводится с предлежанием плаценты и аборта в ходу. При аборте в ходу: маточный зев расположен

Лечение. только экстирпация матки.

Акушерские кровотечения

Кровотечения в третьем периоде родов.

В норме в зависимости от роста и массы тела беременной, а также от исходного состояния ее (анемия, гестоз) физиологической кровопотерей является потеря крови не превышающей 0,5% от массы тела.

Кровотечение возникает по причине задержки плодных оболочек в полости матки в результате истинного или ложного приращения плаценты. Также может возникнуть гипотоническое кровотечение, которое обусловлено перерастяжением матки в результате многоводия, многоплодия и дискоординации родовой деятельности. Также кровотечение может быть обусловлено травмой родовых путей и гемостазиологическими нарушениями.

Ложное приращение плаценты - это когда ворсины хориона врастают в базальный слой, при этом при ручном отделении плаценты она легко отделяется. В норме ворсины хориона должны заканчиваться в децидуальной оболочке матки.

Истинное - когда ворсины хориона вросли в мышечный слой, при этом плацента не отделяется а наблюдается ее расслаивание . Это состояние является прямым показанием к проведению экстирпации матки.

Тактика

1.При кровопотере 200 мл и отсутствии симптомов отделения последа проводится ручное отделение последа.

2.Осматривают шейку матки и ушивают разрывы.

3.Повторно внутривенно водят окситоцин, метилэргометрин,

4.Если это гипотоническое кровотечение то проводят бережный массаж матки на кулаке с одновременным обследованием полости матки.

5.Обязательно контакт в веной и введение кровезаменителей

6.Если гипотоническое кровотечение продолжается то в задний свод вводят тампон с эфиром.

7.При отсутствии эффекта прибегают к хирургическому лечению: для доставки женщины в операционную используют метод пальцевого прижатия брюшной аорты.

8.Если кровопотеря уже составила около 800 мл а гемостаза не удалось добиться, то интраоперационно проводят гемостаз с сохранением матки: перевязывают артерии идущие в круглой связке матки, восходящую ветвь маточной артерии, ветвь которая анастомозирует с яичниковой артерией. Это обеспечивает обескровливание на 60-80%. Метод управляемой эмболизации - вводят специальный раствор который через 30 минут затвердевает, а через 2 недели рассасывается. Если же гемостаз не наступил, то матку удаляют.

9.Если кровотечение возникает на фоне кесарева сечения, то надо придерживаться радикального маточного гемостаза, так как при повторном кесаревом сечении кровопотеря составит до 5 литров

Оплодотворение, имплантация, плацентация. Эмбрио- и органогенез.

Функция плаценты, плодных оболочек.

Морфологические и физиологические особенности плода в различные периоды внутриутробной жизни. Биофизический профиль плода

Оплодотворение происходит в ампулярном отделе трубы после процессов капацитации сперматозоидов - утраты поверхностных гликопротеиновых антигенов головки сперматозоида и его активации. Капацитация происходит во влагалище, матке, трубах по мере продвижения сперматозоидов.

Необходимым условием оплодотворения является синхронность гаметогенеза и овуляции. Время между овуляцией и оплодотворением у женщин колеблется в пределах 12-24 часов. Из 100 проовулировавших яйцеклеток 15 не оплодотворяются (физиологическая презиготная элиминация).

Ритм гаметогенеза и овуляции определяется продолжительностью световой стимуляции. В г.Архангельске минимальный световой день составляет 3 часа 51 минуту (22 декабря), максимальный - 21 час 21 минуту (22 июня). Опосредованное действие света через эпифиз обуславливает в 80-85% появление менархе в первом квартале года.

И беременность наиболее благоприятно протекает при зачатии с возрастающей продолжительностью светового дня от 7 до 14 часов (10 февраля - 15 апреля) или убывающей продолжительностью светового дня с 14 до 7 часов (15 августа - 15 ноября). При этом для первородящих женщин в возрасте до 24 лет оптимальным периодом зачатия является первый пик плодовитости, что соответствует менархе по сезону - кумуляция фертильности. Для женщин старше 28 лет более оптимален второй сезонный пик фертильности.

При зачатии в благоприятные периоды плодовитости частота таких осложнений беременности как невынашивание, ранние и поздние токсикозы снижается в 2-2,5 раза.

Биофизическийпрофильплода (A.M.Vintrilers, 1983 г.)

Нестрессовый тест (НСТ)

2 б.

-

5 и более акцелераций ЧСС не менее 15 уд/мин продолжительностью не менее 15 сек, связанных с движением плода за 20 мин наблюдения

1 б.

-

2-4 акцелерации ЧСС

0 б.

-

1-0 акцелераций ЧСС

Дыхательные движения плода (ДДП)

2 б.

-

не менее одного эпизода ДДП продолжительностью 60 сек. и более за 30 мин. наблюдения

1 б.

-

не менее одного эпизода ДДП от 30 до 60 сек. за 30 мин. наблюдения

0 б.

-

ДДП менее 30 сек. или их отсутствие за 30 мин. наблюдения

Двигательная активность плода (ДА)

2 б.

-

не менее 3 генерализованных движений за 30 мин. наблюдения

1 б.

-

1-2 генерализованных движения за 30 мин. наблюдения

0 б.

-

отсутствие генерализованных движений за 30 мин. наблюдения

При сопоставлении ощущений матери о движении плода с данными эхографии совпадение составляет 80-85%. Движения плода более интенсивны в вечернее время, увеличение их числа происходит с 20 по 32 неделю беременности, в последние 2 месяца беременности число движений плода уменьшается. Снижение интенсивности движений при нарушениях состояния плода происходит на 12-96 часов раньше, чем изменения на ЭКГ плода.

Тонус плода (ТП)

2 б.

-

один эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин.

1 б.

-

не менее одного эпизода разгибания с возвратом в сгибание либо конечностей, либо позвоночника.

0 б.

-

конечности в разгибательном положении

Объем околоплодных вод (ООВ)

2 б.

-

воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более

1 б.

-

вертикальный диаметр свободного участка вод 1-2 см

0 б.

-

тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см

Степень зрелости плаценты (СЗП) - поP.A.Urannum,1979 г.

2 б.

-

0, I, II степень зрелости плаценты

1 б.

-

плацента по задней стенке матки и определение степени зрелости затруднено

0 б.

-

III степень зрелости плаценты

8-12

нормальная оценка

7 баллов

при первичном выявлении рассматривается как сомнительная оценка, возможно развитие осложнений (гипоксия, асфиксия, мертворождение). Повторная оценка в 7 баллов, оценка в 5 баллов и ниже рассматриваются как “страдание плода” и свидетельствуют о высоком риске развития перинатальных гипоксических осложнений.

Последние две недели беременности и две недели после рождения у плода-новорожденного наблюдается гипобиоз.При морфологической и функциональной готовности всех основных органов и систем жизнеобеспечения отмечается на чрезвычайные раздражители: уменьшение двигательной активности, снижение ЧСС, снижение интенсивности метаболических процессов, низкое потребление О₂ и продукции СО₂, доминирование анаэробного гликолиза, ацидоз, гипогликемия, пойкилотермия, иммунологическая толерантность.

Гипобиоз - защитный механизм, обеспечивающий резистентность организма плода-новорожденного к неблагоприятным воздействиям окружающей среды (Дизна С.Н. Явления физиологического гипобиоза плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. - 1989. - №№ 1, 9-14).

Критерии местонахождения предлежащей головки

Местона-хождение головки

Данные наружного исследова-ния

Данные внутреннего исследования

Головка подвижна над входом в малый таз

Головка баллотирует над входом в малый таз

Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна

Головка во входе в таз малым сегментом

Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз

Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна

Головка во входе в таз большим сегментом

Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируют-ся любые долги

Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны

Головка в широкой части полости таза

Определяет-ся любая часть головки, шейка плода

Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости

Головка в узкой части полости таза

Головка не определяется

Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом

Головка на тазовом дне

Головка не определяется

Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются

Шкала степени зрелости шейки матки (поBurnhill,1962г.)

Признак

0 б

1 б

2 б

Консистен-ция шейки матки

Плотная

Размягчена, в области внутрен-него зева уплотнена

Мягкая

Длина шей-ки матки, сглажен-ность

Более 2 см

1-2 см

Менее 1 см и сглажена

Проходи-мость канала зева

Наружный зев закрыт

Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца

Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см

Положение шейки матки

Кзади

Кпереди

Средин-ное

Критические

периоды развития беременности

Оплодотворение (40 час.)

эмбриогенез (до 9 недель):

зигота-морула

имплантация (1-2 недели)

бластула

плацентация (3-6 - 12-14 недель)

гистоорганогенез (до 12-14 нед.)

фетогенез:

функциогенез

(до 18-24 недель)

интенсивный

рост плода системогенез

(до 37 недель)

роды

До 50% зигот погибает на ранних стадиях развития и около 20% диагносцируемых беременностей заканчиваются спонтанным выкидышем, при чем более половины из них обусловлены летальными аномалиями хромосом.

Искусственное прерывание беременности вызывает внезапную и принципиально отличную от спонтанного аборта реакцию. Поэтому после искусственного аборта повышается частота внутриутробной гибели зародышей в основном мужского пола при последующих беременностях.

Процессы имплантации, плацентации зависят от децидуальной реакции эндометрия. Активная функция плаценты формируется к 14-16 неделе, к концу беременности контактная площадь ворсин плаценты составляет 8-12 м³. Плацента - это функциональное сердце беременности. Общий кровоток в межворсинчатом пространстве составляет 500-600 мл/мин. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве происходит замедленно при низком давлении (10 мм рт.ст.), благодаря чему осуществляется эффективный обмен веществ, и венозная кровь через краевой синус сбрасывается в вены матки. Плацента осуществляет функцию внешнего дыхания, выделительную, питательную, синтеза плодоых белков, депонирующую, внутрисекреторную (синтз хорионического гонадотропина, половых стероидных гормонов, релаксина, плацентарного лактогена, трофобластического b₁-гликопротеина - ТБГ, a₂-микроглобулина фертильности - АМГФ, плацентарного - a₁ - микроглобулина - ПАМГ-1).Альфа-фетопротеин (АФП) - эмбриоспецифический белок в амниотической жидкости, увеличение его наблюдается при аномалиях развития нервной трубки, врожденном нефрозе, тератомах, гастроинтестинальных атрезиях, синдромах Турнера, Дауна, Меккеля, тетраде Фалло и др., а также при внутриутробной гибели плода.

Трофобластический бета-глобулин (ТБГ) появляется с конца первой недели беременности (возможность ранней диагностики), нарастает по мере увеличения беременности. Снижение его наблюдается при неразвивающейся беременности, среднетяжелых и тяжелых гестозах и невынашивании беременности. Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ) начинает определяться с 18-20 недели беременности. Уровень его снижается при гестозах, угрозе прерывания беременности, внутриутробной гипотрофии плода.

Членорасположение, положение, позиция, вид, предлежание плода. Вставление головки

Положение плода. Это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: 1) продольное - продольные оси плода и матки совпадают; 2)поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; 3) продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Последние два положения являются патологическими и требуют врачебной помощи.

Позиция плода. Это отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. При первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается чаще, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Спинка не всегда обращена вправо или влево, а она обычно повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции - отношение спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз находится головка - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

Предлежащая часть. Та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании предлежать могут затылок (затылочное предлежание), темя (передне-головное), лоб (лобное), личико плода (лицевое). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При всех других видах головка находится в различной степени разгибания. При тазовом предлежании предлежать могут ягодицы (ягодичное предлежание), ножки (ножное), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное.

Прелиминарный период

Процессы подготовки в родам усиливаются в последние дни беременности, что сопровождается увеличением признаков зрелости шейки матки и появлением предвестников родов. Весь этот период и называют прелиминарным. Кроме того в этом периоде в организме значительно возрастает количество эстрогенов, релаксинов, окситоцина, ацетилхолина.

Предвестники родов

1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается; прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать.

2. Предлежащая часть плода опускается ; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в малый таз, а у повторнородящих головка может свободно баллотировать над входом в малый таз до начала регулярных схваток.

3. Накануне родов хорошо выражены признаки зрелости шейкиматки: она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева и влагалищную часть, укорочена, у повторнородящих шеечный канал пропускает палец.

4. Перед родами часто отмечается выделение из влагалища тянущего слизистого секрета.

5. Возникают сокращения матки, которые принимают характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки предвестники отличаются от регулярных схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию маточного зева и формированию плодного пузыря.

6. Перед родами вес женщины снижается за счет выведения избытка воды из организма.

Шкала степени зрелости шейки матки (поBurnhill,1962г.)

Признак

0 б.

1 б.

2 б.

Консис-тенция шейки матки

Плотная

Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена

Мягкая

Длина шейки матки, сглажен-ность

Более 2 см

1-2 см

Менее 1 см и сглажена

Проходи-мость канала зева

Наружный зев закрыт

Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца

Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см

Положение шейки матки

Кзади

Кпереди

Средин-ное

Причины тазовых предлежаний плода:

1. Повышенная подвижность плода при многоводии и недоношенной беременности

2. Препятствия к установлению головки во входе в малый таз; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движения плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки.

Классификация тазовых предлежаний.

Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные ).При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные- разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные: делятся на полные и неполные. При полных предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. При неполных предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая - согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

Коленное: предлежат согнутые колени.

Смешанное.

Диагностика тазовых предлежаний

1. Приемы Леопольда. Пользуясь первым приемом определяем в дне матки плотное округлое образование, баллотирующее при отталкивании.

2. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка.

3. Высота стояния дна матки будет больше, чем при данном сроке беременности.

Особенности ведения в женской консультации.

1. В срок беременности с 34 до 36 недели, когда количество вод уменьшается подвижность плода беременной предлагают проводить гимнастику по Дикану: ложится на плоский диван и начинать лежать на том боку куда смещена головка. Головка обычно смещена в правое или левое подреберье. Лежать на одном боку надо от 3 до 10 минут, а затем на другом боку. Гимнастику проводят 2-3 раза в день. Спать беременной рекомендуется но том боку, куда смещенаголовка.Противопок азания для проведения гимнастики: рубцы на матке, предлежание плаценты, опухоли матки, поздние токсикозы беременности, экстрагенитальная патология.Если головка не устанавливается над входом в таз, то женщина подлежит госпитализации в родильный стационар в 38 недель беременности, где она обследуется и ей составляется план родов.

2. Возможно и проведение операции кесарева сечения для получения более жизнеспособного плода у женщин с экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, с аномалиями костного таза и другими отягощениями акушерского анамнеза.

Операция наложения акушерских щипцов

Показания со стороны матери:

1. Экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации.

2. Экламсия и преэкламсия в родах.

3. преждевременная отслойка плаценты при живом плоде.

4. Слабость потуг, не поддающаяся консервативному лечению.

5. Эндометрит в родах, или лихорадка другой этиологии.

6. Заболевания глаз (миопия высокой степени, дегенерация сетчатки).

Показания со стороны плода:

Внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативному лечению.

Условия:

1. Полное открытие шейки матки.

2. Отсутствие плодного пузыря.

3. Головка не должна быть слишком большой или слишком маленькой.

4. Живой плод.

5. Головка должна быть в полости малого таза для наложения полостных щипцов, или на тазовом дне, для наложения выходных щипцов.

6. В полости малого таза головка еще не закончила внутренний поворот, а на тазовом дне головка уже закончила внутренний поворот и устанавливается в прямом размере выхода малым косым размером.

Правила наложения щипцов:

1. Левая ложка щипцов вводится левой рукой под контролем правой полуруки в левую половину таза.

2. Правая ложка вводится правой рукой под контролем левой полуруки в правую половину таза.

3. Щипцы должны охватить головку по наибольшей периферии головки, ведущая точка на головке должна быть в полости щипцов.Верхушка щипцов должна быть направлена в сторону ведущей точки.

4. Тракции проводятся в зависимости от положения головки в полости таза по проводной точке. При полостных щипцах тракция проводится вниз на колени акушера, затем вперед на грудь акушера а затем вверх на лицо акушера. При выходных: вперед на грудь, а затем вверх на лицо.

Совокупные признаки зрелости плода

1. Рост 48-50 см, масса 3200-3500 г.

2. Грудь выпуклая, пупочное кольцо между лоном и пупком.

3. Кожа бледнорозовая, гладкая, гладкая, выражен подкожный слой, остатки сыровидной смазки в кожных складках, пушковый волос на плечиках и верхней части спины, ногти заходят за кончики пальцев, волосы на голове до 2 см.

4. Ушные и носовые хрящи упругие.

5. Яички - в мошонке, клитор и малые половые губы прикрыты большими.

6. Движения активные, глаза открыты, крик громкий, хорошо берет грудь.

Принципы системного подхода к изучению взаимоотношений матери и плода

1. Плодово-материнские взаимоотношения протекают в неразрывном единстве, при этом не столько плод приспосабливается к своей внешней среде (матери), сколько сама внешняя среда целенаправленно перестраивается для оптимального осуществления условий, способных обеспечить наиболее полную реализацию генетических возможностей. Формируется функциональная система мать-плацента-плод.

2. Системогенез - избирательное развитие в эмбриогенезе различных по функции и локализации структур, которые, объединяясь, образуют функциональные системы, обеспечивающие жизненно важные проявления развивающегося организма.

3. Развитие определенного органа плода зависит от состояния этого органа матери.

Операция Кесарева сечения

Абсолютные показания: другими методами родоразрешение невозможно и опасно для жизни как матери так и плода.

1. Полное предлежание плаценты.

2. Кровотечение при неполном раскрытии и неготовности родовых путей.

3. Начавшийся разрыв матки и несостоятельный рубец на матке.

4. Преждевременная отслойка плаценты при неготовых родовых путях.

5. Абсолютно узкий таз при 3 и 4 степенях сужения.

6. Ушитые свиши и разрывы 3 степени шейки и промежности в предыдущих родах.

7. Пороки развития матки или половых органов.

8. Рак шейки.

9. Смерть женщины и живой плод.

Относительные показания:

1. Клинически узкий таз.

2. Рубец на матке, при угрозе разрыва и при 2 или более кесаревых в анамнезе.

3. Аномалии родовых сил при безуспешном консервативном лечении.

4. Миома матки, если узлы препятствуют продвижению предлежащей части.

5. Предлежание и выпадение пуповины.

6. Неправильное положение плода.

7. Патологическое вставление головки.

8. Пороки развития матки.

Сочетанные показания: со стороны матери или плода их должно быть 2 или больше.

1. Возрастная первородящая и аномалии родовых сил.

2. Тазовое предлежание и узкий таз.

3. Переношенная беременность и узкий таз.

4. Ригидная шейка и тазовое предлежание.

5. бесплодие в анамнезе и возрастная первородящая.

6. Врожденный порок сердца и возрастная первородящая.

Условия:

1. Операционная и стерильное белье.

2. Безводный период не более 12 часов.

3. Общее обезболивание.

4. Корпоральное КС: является классическим, разрез делается в теле матки; рана ушивается 3-х рядным кетгутовым швом: 2 ряда мышечно-мышечные швы и 1 ряд серо-серозный, но рубец формируется не всегда хороший, потому что рассекаются циркулярные и продольные мышцы.

5. При разрезе в нижнем сегменте рубец формируется хороший потому, что мышечные волокна повреждаются в меньшей степени; рану ушивают кетгутом: 1 ряд - мышечно-мышечный, 2 ряд - мышечно созный и 3 ряд - серо-серозных швов.

6. При наличии генитальной или экстрагенитальной инфекции проводят экстраперитонеальное КС.

7. Осложнения могу быть анестезиологические и акушерские.

Низкое его содержание перед родами прогнозирует осложнения в родах и послеродовом периоде, инстранатальную асфиксию плода.

Альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) секретируется в амниотическую жидкость. Специфичен вне беременности для овуляции с максимальным нарастанием к концу цикла.

Плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1) содержится вамниотическойжидкости,сн ижается по мере развития беременности. Имеет отношение к процессам регуляции роста плода. При гестозах, угрозе прерывания беременности, гипотрофии происходит значительное увеличение сывороточной концентрации ПАМГ-1.

Плацента обеспечивает иммунную защиту зародыща и плода, фиксируя антитела и снижая лкеточный и тканевый иммунитет матери, ее гистагематический барьер регулирует проникновение веществ от матери к плоду и обратно.

Индекс проницаемости плаценты для лекарственных веществ в среднем составляет 50%, с широкими колебаниями от 10 до 90-100%.

Существует и параплацентарный обмен, обусловленный активной функцией децидуальной, амниотической и хориальной оболочек. Ооклоплодные воды образуются эпителием амниона, и среднесуточный обмен их составляет 12-15 литров. В амнионе и хорионе содержатся ферменты азотного, углеводного и липидного обменов, РНК, гликоген, мукополисахариды, протеины и аминокислоты. Через амнион и хорион свободно проходят глюкоза, мочевина, калий, натрий, кальций.

Показатели физического развития плода в зависимости от срока беременности

Срок беременности, нед.

Масса плода, г

Рост плода, см

12

40

8-9

16

120

16

20

300-320

24-26

24

500-600

28-31

28

1000

35

32

1600-1800

40-42

36

2500-2750

45-48

40

3500

50

За 10 лунных месяцев происходит увеличение массы плода по сравнению с массой зиготы в 6 ´ 10¹² раз.

Причины наступления родов и роль нейро-гуморальных факторов в развязывании родового процесса

В основе причины возникновения родов лежит многофакторный механизм.

Нейро-гуморальная регуляция: к концу беременности наступает блокада ферментативных систем контрактильных веществ, что сопровождается нарастанием содержания в крови простагландинов, эстрогенов, кортикостероидов.

Влияние ЦНС: к концу беременности нарастает активация подкорковых и срединных формирований мозга, что обуславливает автоматию маточного сокращения. Сами роды являются условно-безусловным рефлексом.

В матке: к концу 37 началу 38 недели беременности в матке формируется доминанта родов. К этому моменту количество актомиозмна возрастает в 223 раза, коэффициент окисления возрастает с 0,11 до 3,1, содержание АТФ увеличивается на 37%, креатининфосфата в 2 раза. Повышается тонус и возбудимость матки, при легкой пальпации она резко напрягается и становится туго эластичной. К концу беременности появляется синхронизация маточных углов, что приводит к тому, что возникают диффузно распространяющаяся волна, со скоростью 1-2 см. в секунду.

Закон доминанты дна - волна сокращений матки начинается сверху вниз и убывает по своей продолжительности и интенсивности.

Закон тройного нисходящего градиента - волна сокращений начинается от одного рога матки и захватывает второй (чаще справа налево), затем переходит на область тела и потом захватывает нижний маточный сегмент.

Осложнения при ведении родов в тазовом предлежании.

1. В первом периоде родов: раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, что связано с тем , что не образуется пояса соприкосновения в результате чего нет деления вод на передние и задние и поэтому в момент схватки все воды устремляются вниз, создавая условия для разрыва оболочек, что в свою очередь приводит к выпадению пуповины и ножки.; первичная слабость родовой деятельности, обусловленная слабым раздражением интерорецепторов нижнего сегмента матки.

2. Во втором периоде: слабость потуг, запрокидывание ручек, разгибание головки, образование заднего вида.

Биомеханизм родов при чистом ягодичном предлежании.

1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы встают своим поперечнымразмером(linea intertrochanterica, ее диаметр равен 9-9,5см, а окружность 28 см ) в поперечный или в один из косых размеров входа в малый таз. Начинается опускание ягодиц в таз. Ягодица, обращенная кпереди, стоит ниже задней и играет роль проводной точки. На передней ягодице образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно с их продвижением. Поворот заканчивается на дне таза, где межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода. Передняя ягодица подходит к .лобку, задняя - к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица. Между повздошной костью плода и лобковой дугой образуется первая точка фиксации, вокруг которой происходит сильное боковое сгибание туловища плода по проводной оси таза, в результате чего рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.

4. Рождение плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером (diameterbiacromialisравн ый 12 см , окружность плечевого пояса равна 35 см ) в косой размер , а в выходе таза встает в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается на промежностью. Ручки выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

5. Рождение головки. Согнутая головка вступает в косой размер таза ( противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики ). В полости таза она совершает поворот личиком к мысу, а затылком к лону. Между подзатылочной ямки и нижним краем лобковой дуги образуется точка фиксации, вокруг которой и идет прорезывание головки. Последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок.

При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа.

1. Рождение плода до пупка.

2. Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.

3. Рождение ручек.

4. Рождение головки.

Как только плод родится до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину. Сдавление ее ведет к гипоксии плода, и ее продолжение более 5-10 минут приводит к гибели.

Следует обратить особое внимание на тазовые предлежания плода так, очень часто беременность с таким предлежанием может быть разрешена только при помощи кесарева сечения.

103. Разрывы шейки матки

Чаще в направлении снизу ­ (от наружн. зева к внутрен.). По глубине 3 степ.:

I ст. — разрывы с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам

II ст. — разрывы более 2 см, но на 1 см не доходящ. до свода влагалища

III ст. — разрывы, доходящ. до свода влагалища или переходящ. на него. (тяж. вид акушерск. травматизма, при котором невозможно исключить переход на обл. ее нижн. сегмента.

Клиника и диагностика. Неглуб. разрывы длиной 0,5—1 см обычно не дают симптом-ки. Более глубок. разрывы шейки матки сопровожд-ся кровотечением той или иной интенсивн-и. При поврежд-и нисходящ. шеечной ветви маточн. артерии кровоте­ч-е бывает довольно обильным, начин-ся сразу после рождения. Кровь алой струйкой при отделивш-ся последе и хорошо сократившейся матке. При размозжении тк. шейки матки вследст-е длит. при­жатия головкой к костям таза кровотеч-е может отсутств., однако поврежд-я шейки матки случае весьма значительны.

В отсутст-е кровотеч-я распознать разрывы шейки матки при осмотре краев с помощью влагалищн. зеркал и мягких зажимов ( необходимо производить всем родивш. женщинам в первые 2 ч после родов). При кровотечении осмотр тотчас же после отделения и осмотра последа.

Лечение. Заключается в заши­вании разрыва шейки матки сразу после родов.

III степени явл-ся показанием к ручн. обсле­д-ю полости матки для исключ-я разрыва нижн. ее сегмента.

На разрывы шейки матки можно наклад-ть двухрядные или одноряд­ные швы.

Существ. методика более отсрочен. зашивания разрывов шейки матки после родов (на 3—5-й день)- сформировано мыш.. кольцо циркулярн. слоя, хорошо видны небольш. разрывы, при этом необходимо иссечение краев разрыва.

Профилактика в рацион. ведении родов: примен-е спазмолитич-х препар-в, адекватное обезбол-е ; недопущенние преждеврем-х потуг, своевремен. диагн-ка ущемления шейки матки, осторожное использов-е препар-в окситоцина, бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответств-х условий, выполнение влагалищ-х родоразреш-х операций.

Для предупреждения поврежд-я мягк. тк. родов. путей и обес­печ-я бережного родоразреш-я - рассече­ние промежности: по средней линии - пернеотомией (средин. эпизиотомия), рассечение в сторону — эпизиотомией (боков. эпизиотомия) , срединно-латеральн. и латеральн. эпизиотомию. Более щадящей срединно-латеральная эпизиотомия.

Анатомически правильное зашивание разрывов и разрезов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.

Клиническое течение и ведение родов

Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов: с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов: с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсив-е, не менее 3 за 10 мин. с болезнен-ю ощущения на высоте схватки, ср. скорость раскрытия шейки матки не менее 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления: с 8-9 см до изгнания плода. Хар-ся ¯болезн-сти схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвиж-е плода по родов. каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности