1 2 Гш л Специфическая хирургическая инфекция ф 60 3

• II фаза — артритическая: переход воспаления с кости на сустав с

развитием вторичного артрита;

• III фаза — постартритическая: исход заболевания, стабилизация

процесса.

Такое деление костно-суставного туберкулёза по фазам определяет

клиническую картину заболевания и лечебные мероприятия.

Обследование больного происходит по общепринятой схеме: выяс-

няют жалобы, анамнез, проводят клиническое обследование. В начале

заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утом-

ляемость, усталость при ходьбе, пониженную массу тела, субфебриль-

ную температуру тела. Пр и положительной туберкулиновой пробе эти

признаки объединяют в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При сборе анамнеза заболевания выясняют последовательность его

развития: сначала нарушение функций конечности, затем присоедине-

ние болей при движении, чаще в области спины, тазобедренного и ко-

ленного суставов. Боли, ка к правило, усиливаются при ходьбе, наклоне

туловища. Следует выяснить наличие туберкулёза у родителей, возмож-

ного контакта с больными открытой формой туберкулёза, провоцирую-

щих моментов — травмы, перенесённых инфекционных заболеваний.

При осмотре больного отмечают снижение массы тела (худобу), ат-

рофию мышц одной из конечностей, бледность кожных покровов и сли-

зистых оболочек.

Ранние рентгенологические признаки туберкулёза костей и суставов

включают следующие изменения в губчатой кости в области метаэпи-

физа: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мяг-

кой тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и периос-

тит отсутствуют. Пр и вовлечении в процесс сустава сначала определяют

расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубрен-

ность суставных хрящей и костей.

Туберкулёз костей следует дифференцировать с хроническим гема-

тогенным остеомиелитом (табл. 12).

Туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит) — наиболее час-

тая локализация туберкулёза костей. Болеют преимущественно дети в

раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырёх позвонков, чаще

в грудном, реже — в поясничном отделе позвоночника. Клинические

признаки зависят от фазы развития процесса.

ДЛЯ преспондилолитической фазы (туберкулёзный процесс локализо-

ван в теле позвонка) характерны признаки общей туберкулёзной инток-

сикации, ребёнок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Манту по-

ложительная, отмечают лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические 6 0 4 -0- Общая хирургия <0- Глава 11

Таблица 12. Дифференциально-диагностические признаки хронического гема-

тогенного остеомиелита и туберкулёза костей

Хронический гематогенный

остеомиелит

Туберкулёз костей

Г Клинические признаки

I Наличие острого периода заболевания.

Чаще поражение диафиза длинных

трубчатых костей.

Отсутствие контакта с больным

туберкулёзом.

Отсутствие признаков общей

туберкулёзной интоксикации.

Крайне редкое вовлечение в процесс

суставов.

Редко встречают атрофию мышц.

Конечность не отстаёт в развитии.

Отрицательный симптом Александрова.

Отсутствие натёчных абсцессов

Постепенное развитие заболевания.

Поражение в основном метафиза и

эпифиза длинных трубчатых костей,

позвонков.

Контакт с больным с открытой

формой туберкулёза.

Наличие признаков общей

туберкулёзной интоксикации.

Частое поражение близлежащих

суставов.

Постоянно выявляют атрофию мышц.

Конечность отстаёт в развитии

(поражение ростковой зоны).

Положительный симптом

Александрова.

Образование холодных натёчных

абсцессов

Лабораторные данные

|В периферической крови нейтрофильный

лейкоцитоз.

Туберкулиновые пробы (реакции Манту,

Пирке) отрицательные.

При посеве гноя выделяют

неспецифическую гноеродную

1 микрофлору, чаще стафилококк

В периферической крови лимфоцитоз.

Туберкулиновые пробы

положительные.

При посеве гноя выделяют

микобактерии туберкулёза

Рентгенологические признаки

I Остеосклероз.

Периостит.

Наличие секвестральной коробки.

| Плотные костные секвестры

Остеопороз.

Отсутствие периостита.

Отсутствие секвестральной коробки,

костная полость не имеет чётких

границ.

Секвестры по типу «тающего сахара»

проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления

диагноза большое значение имеет рентгенография позвоночника: оп-

ределяют очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распростране-

ние процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани),

кроме общих проявлений туберкулёзного процесса, характеризуется появ-Специфическая хирургическая инфекция Ф 60 5

лением болей при наклон е туловища и

вследствие этого ограничением движений

позвоночника: ребёнок не может поднять

предмет с пола и вынужден для этого при-

сесть. При осмотре позвоночника выявля-

ют его искривление, выступание остисто-

го отростка, горб, а также симптом вожжей

Корнева — напряжение мыш ц спины (в

виде тяжей, идущих от углов лопаток к по-

ражённому туберкулёзом позвонку) пр и

разгибании туловища и боль при надавли-

вании на выступающий остистый отрос-

ток. В этой фазе заболевания появляются

натёчные абсцессы (рис. 162) и гнойные

свищи. Смещение позвонков может при-

вести к сдавлению спинного мозга и раз-

витию параличей конечностей, наруше-

нию мочеиспускания и дефекации.

Рентгенологически определяют разру-

шение тел позвонков (они сплющены —

признак патологического компрессион -

ного перелома позвонка), тени натёчных

абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспали-

тельных явлений. Могут оставаться натёчные абсцессы, свищи и нару-

шения спинномозговой иннервации .

Туберкулёзный коксит чаще встречают у детей 3—7 лет. Это поражение

выявляют в 20% случаев всех костно-суставных туберкулёзных заболева-

ний, оно занимает по частоте второе место. Патология проявляется приз-

наками туберкулёзной интоксикации, болью, усиливающейся при ходь-

бе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе,

иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц . Ребёно к

принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при

котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые

и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение сустав-

ной щели, выраженный остеопороз, разрушени е головки бедренно й

кости или вертлужной впадины.

Туберкулёзный гонит. Поражени е коленног о сустава туберкулёзным

процессом встречают в большинств е случаев у детей раннего возраста.

Рис. 162. Натёчные абсцессы

при туберкулёзе позвоночника. 606 • Обшая хирургия • Глава 11

По частоте туберкулёзный гонит занимает третье место (15—20%) среди

костно-суставных туберкулёзных заболеваний. Различают преартрити-

ческую стадию, когда процесс локализован в эпифизе кости, и артрити-

ческую — при распространении процесса на сустав.

В преартритической стадии основные признаки — синдром общей

туберкулёзной интоксикации и функциональные нарушения со сторо-

ны конечности: больной ребёнок тянет ногу при ходьбе, хромает, быст-

ро утомляется. Боль отсутствует.

В артритической стадии появляется боль в суставе, последний уве-

личивается в объёме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры суста-

ва сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяют

симптом баллотирования надколенника: при надавливании на колен-

ную чашечку она погружается, а как только надавливание прекращает-

ся, возвращается в исходное положение. Больной держит ногу в полу-

согнутом положении. Гнойные свищи образуются редко, из них с гноем

отходят мелкие костные секвестры. По сравнению со здоровой ногой

окружность сустава увеличена, а окружность конечности в области бед-

ра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра боль-

ной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз сустав-

ных концов костей, сужение суставной щели, а в далеко зашедших слу-

чаях — разрушение суставных концов костей.

Туберкулёз костей пальцев кисти и стопы встречают у детей первых

лет жизни. Больные жалуются на боль в пальце, усиливающуюся при

движении. Палец веретенообразно утолщён, кожа гиперемирована, отёч-

на. При рентгенологическом исследовании отмечают остеопороз с вы-

раженной периостальной реакцией фаланг.

Лечение. Терапия туберкулёза костей и суставов комплексная, предус-

матривает как консервативные, так и оперативные средства. Большое

значение имеют рациональное питание с достаточным содержанием бел-

ков, витаминов, микроэлементов, а также климатотерапия. Лечение дли-

тельное, его проводят в специальных лечебных учреждениях.

Антибактериальная терапия предусматривает применение противоту-

беркулёзных антибиотиков (рифампицина, циклосерина, канамицина),

химических антибактериальных препаратов направленного действия.

С самого начала необходимо создать покой поражённому органу, что

предупреждает деформацию костей и создаёт благоприятные условия

для течения процесса.

С этой целью используют различные шины, корсеты, туторы, гипсовые

повязки, гипсовые кроватки. Иммобилизацию проводят до затихания про-Специфическая хирургическая инфекция Ф 60 7

цесса, после чего разрешают поднимать больного. При туберкулёзном спон-

дилите рекомендуют ношение корсета в течение нескольких лет.

Важное место в комплексном лечении занимает хирургическая опе-

рация.

Радикальная операция: некрэктомия — удаление туберкулёзных оча-

гов из тел позвонков и эпифизов костей при расположении их около

суставов; резекция кости — удаление суставного конца кости при её раз-

рушении

ЭТапы

(I—HI) костотрансверзэктомии.

— костотрансверзэктомия; б — 6 0 8 -0- Общая хирургия <0- Глава 11

Лечебно-вспомогательная операция: артродез — создание неподвиж-

ности в суставе, особенно при туберкулёзном спондилите (спондило-

дез), при котором фиксируют позвоночник с помощью костных транс-

плантатов или металлических конструкций. При сдавливании спинного

мозга применяют ламинэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции осуществляют с целью

восстановления функций органа (конечности, сустава, позвоночника).

Эти операции выполняют после ликвидации воспалительного процес-

са. К ним относят остеотомии и трепанацию сустава.