1,7 Млн). Среди причин смерти в развитых странах злокачественные но-

вообразования уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.

Среди онкологических заболеваний в целом основное место зани-

мает рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой кишки. У

мужчин 75% всех случаев злокачественных опухолей составляет рак лёг-

кого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи,

у женщин 75% всех случаев — рак молочной железы, желудка, матки,

толстой и прямой кишки, кожи. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще,

чем женщины.

Этиология и патогенез

В настоящее время единая концепция происхождения опухолей от-

сутствует. Среди существующих теорий не утратили своего значения

теория раздражения Р. Вирхова, считающая причиной возникновения

опухолей длительное воздействие раздражающих веществ на ткани, а

также теория эмбрионального происхождения опухолей Д. Конгейма.

Согласно последней, под воздействием механических или химических

раздражителей «дремлющие» в тканях организма эмбриональные клет-

ки начинают усиленно размножаться, вызывая тем самым безудерж-

ный рост атипичных клеток с образованием опухоли. Имеет значение

также вирусно-иммуногенетическая теория JI. Зильбера, согласно ко-

торой вирусы, внедрившиеся в клетку, приводят к образованию онко-

гена, что ведёт к нарушению нормальной регуляции клеточного деле-

ния, химические и физические онкогенные факторы усиливают

активность вирусов. Опухоли • 64 9

В настоящее время наибольшее признание получила полиэтиологичес-

кая теория злокачественных опухолей, признающая многопричинность в

развитии новообразований: действие канцерогенных веществ, генетичес-

ких факторов, влияние опухолевых вирусов. Те или иные этиологические

факторы имеют значение для развития определённых опухолей.

По данным ВОЗ, 90% злокачественных опухолей возникает под воз-

действием внешних онкогенных факторов, 10% обусловлено генетичес-

кими изменениями и воздействием вирусов. Канцерогенные факторы

могут быть физического, химического или биологического происхожде-

ния. Среди физических онкогенных факторов большое значение прида-

ют ионизирующему излучению, среди химических — полициклическим

ароматическим углеводородам (бензпирену, бензидину и др.). Бензпирен

выявлен в табачном дыме, смолах, выхлопных газах двигателей и пр.

Злокачественные опухоли развиваются под влиянием онкогенных

веществ через определённое время (латентный период) — 15—20 лет.

Опухоли подразделяют по трём основным критериям: вид ткани, в

которой развивается опухоль; локализация; морфологические особен-

ности и способность к распространению.

В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают

опухоли эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудис-

тые, нервные и смешанные.

Соответственно поражённому органу выделяют опухоли лёгкого,

желудка, кожи, костей и др.

В зависимости от особенностей опухолевого роста и распростране-

ния в организме опухоли разделяют на доброкачественные и злокачест-

венные.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, от-

деляющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом,

отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рециди-

вируют после радикальной операции и не дают метастазов. По гистоло-

гическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произош-

ли. Развитие доброкачественных опухолей может быть неблагоприятным

и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте они сдавлива-

ют жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброкачествен-

ной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных

стволов, бронха, трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К доброка-

чественным опухолям относят опухоли из эпителиальной (аденомы), мы-

шечной (миомы), соединительной (фибромы), хрящевой (хондромы), жи-650 -0- Общая хирургия <0- Глава 11

ровой (липомы) и нервной (невриномы) тканей. Врождённые опухоли, сос-

тоящие из отдельных органов или их частей, называют тератомами.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы,

быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в

окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать —-

распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различ-

ные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать —. проис-

ходит рост опухоли на том же месте после её удаления. Особенность зло-

качественных опухолей (в отличие от доброкачественных) —

способность влиять на общее состояние организма, вызывая раковую

интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей массы тела, истоще-

нием. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относят

саркомы (sarcoma) — лимфосаркому, остеосаркому, ангиосаркому, мио-

саркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной тка-

ни — рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразова-

ниями 95% составляют больные раком, 5% — саркомой.

Предраковые заболевания

Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать

хронические заболевания или длительно повторяющаяся травматизация

тканей. К таким заболеваниям относят трофические язвы, свищи, хро-

ническую каллёзную язву желудка, анацидный гастрит, полипы желудоч-

но-кишечного тракта, мастопатию, папилломы, родимые пигментные

пятна, эрозию шейки матки и др. По отношению к больным с перечис-

ленными заболеваниями у врачей должна быть онкологическая насторо-

женность, при подозрении на развитие злокачественного образования

показана биопсия. Такие больные должны находиться под постоянным

диспансерным наблюдением. Своевременное лечение больных, включая

хирургическую операцию, становится и мерой профилактики злокаче-

ственных новообразований.

Особенности обследования больных с

онкологическими заболеваниями

Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии — залог успеш-

ного излечения. Опухоли • 65 1

Анамнез

Анамнез больных с опухолью даёт ориентировочные данные, позво-

ляющие заподозрить опухолевый процесс в определённой области, сис-

теме или органе. В связи с этим вопросы больному задают целенаправ-

ленно. Большое значение имеет выяснение условий быта и привычек

пациента. Необходимо учитывать эпидемиологию рака: так, рак кожи

встречают чаще у людей, живущих в южных областях, а рак лёгкого — у

живущих в промышленных зонах, в условиях повышенного загрязнения

воздуха. Вредные привычки, например курение, жевание табака, относят

к канцерогенным факторам. Жалобы в начальных стадиях развития опу-

холи часто отсутствуют. В таких случаях очень важно выяснить, нет ли у

больного каких-либо изменений или ощущений (даже слабовыраженных),

которых не было раньше. Так, иногда больной замечает появление быст-

рой утомляемости без видимой причины, отвращение к определённому

виду пищи, изменение формы, размера, консистенции и цвета имеюще-

гося у него образования (например, родимого пятна). Заподозрить злока-

чественную опухоль иногда можно на основании одного-двух неярких

симптомов, поэтому очень важен активный сбор анамнеза. Большое зна-

чение имеет выявление так называемого синдрома малых признаков, или

состояния дискомфорта, т.е. признаков, свидетельствующих о наруше-

нии функций внутренних органов. При этом следует учитывать, что та-

кие изменения не всегда связаны с опухолевым ростом.

В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются

на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, сниже-

ние интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее увлекало,

снижение работоспособности. Часто отсутствует чувство облегчения

после физиологических отправлений, может появиться ощущение тя-

жести, наличия постороннего тела. Подобные жалобы — основание для

возникновения у врача онкологической настороженности, которая в

сочетании с определёнными знаниями позволяет ему распознавать зло-

качественное новообразование в ранней стадии.

Онкологическая настороженность включает:

• знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

• знание предраковых заболеваний и их лечения;

• быстрое направление больного с обнаруженной или подозревае-

мой опухолью в онкологическое лечебное учреждение;

• тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой

специальности, с целью выявления возможного онкологического забо-

левания; 6 5 2 ^ Обшая хирургия ^ Глава 13

• привычку в трудных случаях диагностики не упускать возможнос-

ти атипичного или осложнённого течения злокачественной опухоли.

Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание

симптомов. Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует

учитывать, что при развитии злокачественного новообразования на фоне

хронического воспалительного процесса или доброкачественной опу-

холи анамнез может быть многолетним.

Объективное обследование

Объективное обследование основывается на обычных методах — ос-

мотре, пальпации, аускультации.

Врачи прошлых лет особое внимание уделяли внешнему виду боль-

ного, стараясь по нему выявить причину заболевания и даже указать

место локализации опухоли, но это касалось прежде всего запущенных

форм рака. Важно отметить, что именно в начальных стадиях роста зло-

качественной опухоли клинические проявления отсутствуют. Более того,

у определённой доли больных могут сохраняться внешне здоровый вид

и нормальная или даже повышенная масса тела.

При объективном обследовании больных с предопухолевыми заболе-

ваниями имеют значение определённые синдромы. Наиболее распозна-

ваемы диффузные и очаговые предопухолевые разрастания эпителия

кожи и слизистых оболочек — так называемый синдром плюс-ткань. Эти

пролиферативные изменения можно выявить визуально и с помощью

оптических приборов.

Типичные примеры: лейкоплакия (белые пятна), разрастание покров-

ного эпителия слизистых оболочек (пальпаторно изменения не опреде-

ляются), изменение размеров различных доброкачественных образова-

ний кожи (папиллом, полипов, родимых пятен), их консистенции и

цвета. Различные старческие дискератозы также могут быть источни-

ком роста опухоли.

Синдром патологических выделений (кровянистые выделения или кро-

вотечение) может возникать при опухолях, особенно при запущенных

стадиях рака. Любое кровотечение не исключает наличия рака и опре-

деляет необходимость инструментального или лабораторного исследо-

вания. Примесь крови в выделениях — частый признак злокачествен-

ной опухоли.

Синдром нарушения функций обусловлен анатомическими и функцио-

нальными изменениями органа, поражённого опухолью. Внутриорган-

но растущие опухоли рано вызывают симптомы непроходимости, осо-Опухоли • 65 3

бенно небольших по объёму органов. Например, поражение большого

сосочка двенадцатиперстной кишки ведёт к быстрому развитию желту-

хи. Вместе с тем при росте опухоли в просвет объёмных органов (напри-

мер, толстой кишки) явления непроходимости возникают при далеко

зашедшем патологическом процессе.

При оценке функционального состояния органа, поражённого опу-

холью, следует рассматривать как нарушения функций органа, так и

функциональные проявления самой опухоли. Так, часто выявляют ги-

пофункцию органа (например, снижение секреторной деятельности

желудка), а общие клинические проявления в виде интоксикации могут

быть следствием гормональной активности опухолевой ткани.

Боль не характерна для опухоли. Исключение составляют опухоли

кровеносных сосудов и нервной ткани, вызывающие боль в связи со

сдавлением тканей. Боль, связанная с опухолью, обычно обусловлена

растяжением соседних тканей, инфильтрацией нервных тканей или на-

рушением функций органа. Так, при развитии непроходимости вслед-

ствие обтурации опухолью просвета кишки возникает схваткообразная

боль, постоянная боль обычно свидетельствует о переходе процесса на

серозную оболочку органа или об инфильтрации органа. Тенезмы в об-

ласти заднего прохода возникают при раке прямой кишки.

Величину (размеры) опухоли измеряют в миллиметрах или сантиметрах.

Форма опухоли имеет большое значение для определения её доброка-

чественности или злокачественности. Плотная консистенция, бугристая

неровная поверхность, спаянность с окружающими тканями характерны

для злокачественных опухолей (в отличие от них доброкачественные опу-

холи обычно округлой формы, подвижны, не спаяны с окружающими

тканями). Пальпацию опухолей проводят нежно, без лишнего давления.

Концами пальцев ощупывают сначала окружающие здоровые ткани, а

затем опухоль, иногда пальпируют двумя пальцами, особенно лимфати-

ческие узлы, опухоли молочной железы и т.д. При пальпации следует учи-

тывать характер поверхности опухоли: гладкая поверхность обычно ха-

рактерна для кисты или другой доброкачественной опухоли.

Метастатические бугорки на поверхности обычно также гладкие.

Консистенция в значительной мере обусловлена характером опухо-

ли. Мягкую консистенцию чаще имеют доброкачественные опухоли (ли-

помы, полипы слизистых оболочек). Иногда мягкой консистенции бы-

вает и недифференцированная опухоль — саркома. Твёрдая

консистенция связана с разрастанием соединительной ткани и прису-

ща фиброме. Тугоэластическая консистенция характерна для опухоли,

наполненной жидкостью и инкапсулированной, но флюктуации при 654 Обшая хирургия -0- Глава 13

этом выявить не удаётся. Деревянистая консистенция типична для ра-

ковой опухоли: отсутствие чётких границ у таких опухолей заставляет

подозревать раковый процесс.

Подвижность опухоли бывает самостоятельной (активной) и спро-

воцированной (пассивной). Особое внимание обращают на подвижность

по отношению к коже и мышцам.

• Самостоятельно опухоль может перемещаться, если она исходит

из подвижного органа брюшной полости, при перемене положения тела

больного, глотании (зоб), сокращении мышц (мышечная опухоль).

• Спровоцированную, или пассивную, подвижность врач выявляет сам.

Особое значение это имеет при инфильтративном росте опухоли, когда не

удаётся её сместить, что свидетельствует о злокачественном росте.

При подозрении на наличие злокачественной опухоли или её метас-

тазов проводят специальные исследования, помогающие уточнить ди-

агноз. Следует помнить, что в части случаев в первую очередь можно

выявить метастазы злокачественной опухоли. Например, метастаз опу-

холи в пупок, яичники (опухоль Крукенберга), вирховский метастаз

(метастаз в лимфатический узел над ключицей) свидетельствуют о на-

личии злокачественной опухоли (рака) желудка с отдалёнными метас-

тазами. Увеличенная плотная с бугристой поверхностью печень и асцит

указывают на злокачественную опухоль органов брюшной полости.

Выявление этих признаков при установленном диагнозе рака свидетель-

ствует о IV стадии заболевания.

Пальпация при обследовании онкологического больного имеет очень

большое значение. Ощупывая опухоль или область её расположения, мож-

но получить ценные сведения о её границах, консистенции, взаимоотно-

шениях с окружающими тканями и органами, выявить флюктуацию и

болезненность. Пальпаторно можно также установить, из какого органа

исходит новообразование. Все лимфатические узлы должны быть тща-

тельно ощупаны. Неизменённый узел обычно небольшой, овальный,

мягкий, подвижный, безболезненный и не отличается от других (сосед-

них и отдалённых) лимфатических узлов. Узел, поражённый метастаза-

ми, отличается от окружающих здоровых узлов: он увеличен, круглый,

плотный, иногда бугристый, спаян с окружающими тканями и другими

лимфатическими узлами, но безболезнен. Часто небольшие лимфатичес-

кие узлы, поражённые метастазами, бывают подвижными, но в отличие

от воспалительно изменённых лимфатических узлов безболезненными.

Метастазирование многих опухолей (рака лёгкого, предстательной

железы, молочной железы) в кости вызывает необходимость вниматель-

ного обследования скелета. Опухоли • 655

При обследовании любого онкологического больного следует обяза-

тельно пальпировать брюшную полость, обращая особое внимание на

печень, где могут локализоваться метастазы любых злокачественных

опухолей. Печень, поражённая метастазами, увеличена, край её бугрист,

плотен, безболезнен. Иногда в ней удаётся прощупать отдельные чётко

контурируемые узлы.

Опухоли, расположенные в прямой кишке, полости рта и носоглот-

ке, следует ощупывать пальцем. Пальцевое исследование этих опухолей

даёт много дополнительных сведений об их состоянии: размерах, фор-

ме, подвижности, консистенции.

Всем женщинам с подозрением на онкологические заболевания не-

обходимо проводить бимануальное гинекологическое исследование.

Перкуссию и аускультацию применяют в ходе общего клинического

обследования.

Дополнительные исследования

Методики, уточняющие диагноз, включают следующие исследования:

• эндоскопическое исследование;

• цитологическую диагностику (мазки-отпечатки, цитологическое

исследование пунктата);

• морфологическую диагностику — биопсию;

• рентгенологическое исследование (рентгеноскопию, рентгеногра-

фию, томографию, ангиографию, лимфографию);

• радионуклидную диагностику (сканирование, сцинтиграфию);

• эхографию — УЗИ;

• компьютерную томографию;

• лабораторные исследования (определение морфологического сос-

тава крови, ферментов, проведение специальных проб).

Ранняя диагностика злокачественных новообразований определяет

успех лечения. Онкологическая настороженность необходима не толь-

ко хирургу, онкологу, но и врачу любой специальности, так как онколо-

гический больной впервые обращается в поликлинику, чаще не к хи-

рургу или онкологу, а к участковому врачу-терапевту, гинекологу или

врачам других специальностей.

Классификация

При обследовании больного с подозрением на онкологическое забо-

левание необходимо выяснить распространённость опухоли. Решая воп-656 • Обшая хирургия • Глава 13

рос о лечении больного со злокачественным заболеванием, важно знать

стадию заболевания.

По клинической классификации различают четыре стадии злокаче-

ственных новообразований:

• I стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный учас-

ток, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;

• II стадия — опухоль больших размеров, может прорастать в стенку

органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метас-

тазы в регионарные лимфатические узлы;

• III стадия — опухоль больших размеров, распад опухоли, прорас-

тание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регио-

нарные лимфатические узлы;

• IV стадия — метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфати-

ческие узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNM

Т— tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре

стадии: от Т1 до Т4.

N — nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 —

отсутствие метастазов; N1 — метастазы в регионарные лимфатические

узлы; N2 — метастазы в лимфатические узлы второго порядка; N3 —

метастазы в отдалённые лимфатические узлы.

М — metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: МО — ме-

тастазы отсутствуют; Ml — есть метастазы.

G — gradus, степень злокачественности по уровню дифференциро-

ванное™ клеток опухоли: G1 — низкая (высокодифференцированные

опухоли); G2 — средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 —

высокая (недифференцированные опухоли).

Р — penetration, гистологический критерий, характеризующий глу-

бину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 — рак, инфильт-

рирующий слизистую оболочку; Р2 — рак, инфильтрирующий и под-

слизистую оболочку; РЗ — рак, распространяющийся до субсерозного

слоя; Р4 — опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за

пределы стенки органа.

Классификация TNMG P в целом выглядит следующим образом: Т1—

4 N0- 3 М0- 1 Gl- 3 Р1-4 .

Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности:

для рака кишечника Т1 — опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 —

опухоль занимает половину окружности кишки; ТЗ — опухоль занимает Опухоли • 65 7

окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной не-

проходимости; Т4 — опухоль циркулярно сужает или обтурирует прос-

вет кишки, вызывает кишечную непроходимость.

Для опухоли молочной железы: Т1 — опухоль размером до 2 см; Т2 —

опухоль размером 2—5 см, втяжение кожи, соска; ТЗ — опухоль разме-

ром 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъяз-

влена; Т4 — опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стен-

ки или распадом.

Общие принципы лечения опухолей

Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном ле-

чении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда

они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, приз-

наны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность

перехода в злокачественную опухоль.

Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, луче-

вой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения опухолей — хирургический, в части случа-

ев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его

сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплекс-

ного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургичес-

кого лечения с лучевым может быть в виде пред- или послеоперацион-

ного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией

(например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).

Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание

может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например,

рак губы).

Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной

опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее воз-

можность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метас-

тазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного

обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых

тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными

лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и

кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рас-

сечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.). 658 -0- Общая хирургия <0- Глава 11

Хирургическое лечение предусматривает также использование ме-

тодов антибластики: применение во время операции электроножа, лазе-

ра, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазиро-

вания перед операцией и в послеоперационном периоде; использование

регионарной инфузии — внутриартериальное введение противоопухо-

левых препаратов до операции и после неё.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (напри-

мер, молочной железы, матки) или значительной его части (части же-

лудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К ради-

кальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения

вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган

(или его часть), в который опухоль прорастает.

Учитывая возможность распространения опухоли за пределы орга-

на, когда клетки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах,

узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют боль-

шую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это прин-

цип зональности. В качестве примера можно привести операцию при раке

молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вмес-

те с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной,

подмышечной областей и большой грудной мышцей.

Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его

части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция

при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением

или перфорация опухолью желудка, кишечника). Такие операции на-

правлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью,

без её удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межки-

шечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непро-

ходимости, трахеостомия при раке гортани).

Лучевая терапия

Этот вид лечения применяют широко: более половины больных под-

вергают лучевой терапии. Её можно применять как самостоятельный

вид лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи,

но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного лечения. В ос-

новном лучевую терапию комбинируют с хирургическим лечением, осу-

ществляя её в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию

можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуще-

ствлено за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого об-Опухоли • 65 9

лучения. Наружное облучение проводят в виде у-терапии с помощью

специальных мощных лучевых установок, имеющих заряд радиоактив-

ных препаратов (60Со,