9. Тема: Нейропсихологическая диагностика, клинико - психологическая характеристика и коррекция семантической и амнестической афазий. План рассмотрения темы:

1. Локализация очага поражения при семантической афазии, центральный дефект.

2. Локализация очага поражения при амнестической афазии, центральный дефект.

3. 1 и 2 стадии восстановительного обучения при семантической афазии: цель, задачи, методы.

4. 3 стадия восстановительного обучения при семантической афазии: цель, задачи, методы.

5. Восстановительное обучение при амнестической афазии: цель, задачи, методы.

Актуальность темы:

При семантической афазии, возникающей при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария, понимание отдельных слов остается сохранным, обнаруживая лишь некоторое сужение многозначности слов и неко­торое смещение их значений. Механизмом этой фор­мы афазии является нарушение способности симуль­танного восприятия элементов речи и способности размещения представлений во внутренних симультан­ных схемах. Поэтому этот дефект проявляется на уровне речи в невозможности или в затруднениях понимания логико-грамматических конструкций, кото­рые передают систему отношений слов, и понимание значения этих конструкций требует не только и не столько понимания значения отдельных слов, сколько одновременного внутреннего сопоставления включен­ных в предложение элементов и целостного понима­ния конструкции (предложения).

Известно, что предложения русского языка имеют различное грамматическое и синтаксическое строе­ние — они могут быть простыми и сложными. Слож­ные предложения делятся на разные синтаксические формы — прямые и косвенные, обратимые и необра­тимые, пассивные и активные, отрицательные и др. Синтаксические формы оказываются разными по труд­ности их перешифровки на единицы значения боль­ными с семантической афазией. Известно, что для полноценного понимания необходимо выделить ту си­стему отношений слов внутри фразы, которая невиди­ма простым глазом, но играет ведущую роль в сочета­нии с выделением и пониманием отдельных элементов фразы (Лурия, 1975). Существует и некая иерархия сложности в понимании содержания предложений, в зависимости от их конструкций. Легче всего понима­ются простые конструкции. Из сложных конструкций легче понимаются необратимые конструкции, по всей вероятности, потому, что в словах этих конструкций имеется избыточная информация.

Поражение задне-височных и теменно-затылочных отделов коры левого полушария ведут к появлению синдрома еще одной формы афазии – амнестической, которая была известна издавна и имела место во всех классификациях афазий. Единственным симптомом амнестической афазии являются дефекты актуализации слов-наименований.

Блок необходимой информации:

1. Семантическая афазия развивается при поражении теменно-затылочных отделов или третичных зон (п. 37 по Бродману) левого полушария. Центральным дефектом здесь является нарушение пространственных синтезов, которые обуславливают нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, т.е. тех отношений, в которые поставлены эти слова при сохранной способности к пониманию отдельных слов. Слова у семантических афатиков как бы выпадают из грамматических контекстов и воспринимаются лишь как носители непосредственного значения.

Восстановительное обучение больных с семантичес­кой афазией, прежде всего, должно быть направлено на преодоление дефектов гностической сферы, дефектов симультанного восприятия и восприятия «левого» и «правого», взаимоотношений предметов в пространстве. Это и является центральной задачей обучения этих больных, а целью — восстановление понимания слож­но построенной речи, понимания различных синтакси­ческих конструкций русского языка.

2. Основным проявлением амнестической афазии является нарушение называния слов или нарушение номинативной функции речи. Так как в основе этого расстройства лежат дефекты зрительного образа, обусловленные нарушением зрительных симультанных синтезов.

При назывании предмета, больной перебирает слова из того же семантического поля, но не может найти правильное.

3. 1-я стадия. На первой стадии обучения больных обучают по­ниманию «левого» и «правого» и умению ориентиро­ваться в реальном пространстве. Работа начинается с воспроизведения пространствен­но ориентированных различных геометрических фи­гур с осознанием их главных элементов, указываю­щих на их пространственную ориентированность. После воспроизведения больных переводят к конст­руированию по образцу различных фигур; проводят­ся их сопоставительный анализ, словесное обозначе­ние пространственной направленности деталей и т. д.

Позже вводится оречевление этих действий с ри­сунками и сконструированными фигурами («Положи­те палочку справа, а эту наверх», «Где лежит красная палочка?» и т. д.).

Восстановление осознания схемы тела начинается с восстановления осознания роли и положения правой руки. Для этого в правую руку больного вкладывается какой-либо рабочий предмет (карандаш, тетрадь, рас­ческа, ключ, ложка и т. д.). Больные привыкают к ощу­щению предмета в правой руке, и от этого ощущения восстанавливается осознание ее ведущей роли и поня­тия «правая ведущая рука». Выполнение любых упраж­нений на ориентировку в пространстве начинается с обращения внимания больного на правую руку как на точку отсчета в пространственной ориентировке. От понимания места и роли правой руки легко происхо­дит переход к пониманию наличия и роли левой руки, левой и правой половины тела; левой и правой части пространства и т. д.

После отработки представлений о схеме тела и понимания «правого» и «левого» в пространстве пере­ходят к обучению больного передвижение по комнате и по этажам клиники. Начинается работа с реального прохождения пути, а затем его схематического изобра­жения. Позже работа проводится наоборот — начинается с рисования схемы прохождения знакомого пути по мысленному образу, а затем ее реализация.

Описанная работа обычно ведется длительно, с метким выполнением всей «системы приемов».

После этого переходят к работе со схемами, изоб­ражающими пространственное расположение предме­тов. Сначала работа ведется по образцу. Процедура следующая:

1) больному дается образец из двух реальных пред­метов, которыми педагог манипулирует, распола­гая их в разных пространственных взаимоотноше­ниях. Больной должен с помощью своих предметов воспроизводить образцы. Затем все простран­ственные взаимоотношения предметов зарисовы­ваются в виде схемы;

2) после длительной невербальной работы начинает­ся переход к работе над обобщением и схематизированием пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью больному предлагается нарисовать схемы, соответствующие заданным образцам (из реальных предметов).

После такой развернутой и длительной работы по восстановлению осознанного анализа взаимоот­ношений предметов в пространстве переходят к фор­мулированию этих отношений в речи с помощью оп­ределенных синтаксических конструкций. Эта работа проводится уже на второй стадии обучения.

4. 3-я стадия. Задачей третьей стадии является восстановление понимания конструкций с предлогами. На этом этапе обучения нужно довести до сознания больных фактор относительности пространственного расположения предметов, который требует учета, по крайней мере, двух компонентов: с одной стороны, пространственное расположение предметов можно установить лишь при наличии другого предмета и именно по отношению к нему, с другой стороны — в каждой данной ситуации всегда один предмет (тот, положение в пространстве которого определяется) главный, а второй предмет (от­носительно которого рассматривается положение в пространстве главного предмета) второстепенный. Употребление некоторых предлогов (под и над, к и от и др.) находится в прямой зависимости от понимания этого фактора. Например, пространственные отноше­ния двух предметов (стол — лампа) можно выразить в речи двояким образом: 1) лампа висит над столом, 2) стол стоит под лампой. В первой фразе главный пред­мет лампа, а во второй — стол.

Больные подписывают соответствующие предлоги подданными схемами и, наоборот, по данным предло­гам создают нужные схемы, выражение в устной и письменной фразе заданных пространственных схем. Очень полезны упражнения с сюжетными картинка­ми, на которых изображены предметы в пространстве. Положение их отмечается стрелками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и, наоборот, вписанные в картинки предлоги больные обозначают соответствующими стрелками.

Как первая, так и вторая стадии обучения обеспечивают создание основы для восстановления понима­ния тех логико-грамматических конструкций, связь которых с восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но, тем не менее, имеет место. Поэтому восстановление понимания таких речевых структур, как атрибутивный родительный падеж, срав­нительные конструкции и др., начинается сразу на новом уровне, но лишь после и на основе восстанов­ления процесса анализа реальных пространственных Отношений. Задачей здесь является восстановление осознанного анализа отношений и связей между сло­нами внутри фразы. Только такое осознанное отноше­ние к грамматической структуре высказывания может создать условия для понимания речи.

С этой целью больного обучают сначала выполне­нию серии операций, которые постепенно приводят его к пониманию взаимоотношений слов. Больного учат разбору предложения по частям предложения, опира­ясь на их смысловую роль в нем, и только потом свя­зывают смысловую роль слова в предложении с его грамматической формой. Сначала выделяется главное слово в предложении, являющееся объектом, о котором идет речь, затем выделяется слово, обозначающее дей­ствие предмета, затем — слова, определяющие глав­ный предмет со стороны его качеств, и т. д. Эти разбо­ры помогают больному понять смысловые связи слова внутри предложения.

После этого поочередно опускаются отдельные слова предложения, без которых мысль, выраженная в нем, остается незаконченной и даже непонятной. Эта незаконченность информации вызывает необходимость постановки нужного вопроса. Так, например, больно­му устно сообщается: «...интересную лекцию прочитал сегодня!» Больной невольно спрашивает: «Кто?» Тог­да его внимание фиксируется на этом вопросе, пред­ложение записывается, и записывается этот возник­ший вопрос над соответствующим словом, и т. д.

После этого проводится серия упражнений, в кото­рых объединяются смысловой и грамматический (по частям предложения) разбор предложения, проводятся и упражнения, в которых от больных требуется соста­вить предложение, соответствующее заданным связям, между словами». Для этого дается структура предложе­ния в форме взаимосвязанных вопросов: кто? что делает? (сделал?), чем? (что? где?). («Мальчик нарисо­вал корабль красками».) Подобная работа облегчает восстановление понимания таких сложных конструкций, как атрибутивный родительный падеж. В этом случае сначала проводится смысловой, а потом грамматичес­кий анализ с постановкой нужных вопросов к отдель­ным словам конструкции. Однако необходимо еще и раз­вертывание этой конструкции, дополняя ее словом, уточняющим смысл и взаимоотношения между данны­ми словами фразы. Процесс понимания такого рода грамматических конструкций принимает осознанный и развернутый характер.

5. Основной задачей является расширение активного словаря и обогащение связей слова внутри речевой системы; другая задача – восстановление зрительно-предметной сферы. Используются методы на восстановление всестороннего образа слова (методы, которые применяют на 1-ой и 2-ой стадиях реабилитации при акустико-мнестической афазии).

Задача – восстановление многозначности слова, включение искомого слова во всесторонние связи. Для того, чтобы сделать вербальные связи более избирательными и повысить эффективность поисковых операций необходимого названия используют метод актуализации и обогащения семантических связей слова по Когану:

К атегориальные связи яблоко

неживое растение фрукт антоновка и др.

С итуативные связи продают в делают вино сушат

магазине

яблоко

растет в из него варят

нашем саду варенье, компот

П ризнаки и качества яблоко

форма цвет из чего сделано на что похоже зачем нужно

Вся система описанных методов эффективна в практике восстановления называния при амнестической афазии.