2. Степени выраженности сенсорной (акустико-гностической) афазии. Состояние орального и артикуляторного праксиса

Тяжелая степень

Оральный праксис сохранен, артикуляционный – нарушен.

Средняя степень

Оральный праксис сохранен, артикуляционный – нарушен.

Легкая степень выраженности

Сохранен.

Понимание речи (импрессивная речь)

Тяжелая степень

Грубо нарушено понимание речи, отмечается явление отчуждения смысла слов.

Средняя степень

Понимание ситуативной речи сохранно, вне ситуативной – нарушено. Имеют место парагнозии и отчуждение смысла слов при назывании частей тела и предметов. Различение оппозиционных фонем сохранно, коррелирующих – нарушено. Характерно понимание переносного смысла текста больше, чем его предметной соотнесенности.

Легкая степень выраженности

Понимание речи относительно сохранно. Трудности возникают при восприятии развернутых текстов. Устные инструкции выполняют хорошо.

Слухоречевая память

Тяжелая степень

Определить невозможно.

Средняя степень

Объем слухоречевой памяти существенно сужен.

Легкая степень выраженности

Объем слухоречевой памяти сужен.

Спонтанная речь

Тяжелая степень

Речь по типу «словесного салата» (или «жаргона афазии»). Речь дезорганизована, состоит из набора отдельных несвязанных речевых элементов или их контаминаций, литеральных и вербальных парафазий. Наблюдаются явления смыслового и звукового соскальзывания. Речь грубо аграмматична, больные многословны, наблюдается логорея. Интонации усилены, темп речи ускорен. Отмечаются многочисленные ошибки ударении. В речи преобладают глаголы, междометия. Самоконтроль отсутствует, так как больной себя «не слышит». Общая смысловая направленность речи передается за счет эмоционально-выразительных форм.

Средняя степень

Наблюдаются литеральные и вербальные парафазии, аграмматизмы, логорея.

Легкая степень выраженности

Спонтанная речь достаточно разнообразная, развернутая. Наблюдаются редкие литеральные и вербальные парафазии, ошибки в ударении. Темп речи ускорен.

Повторная (отраженная) речь

Тяжелая степень

Грубо нарушена из-за нарушения импрессивной стороны речи.

Средняя степень

Наблюдаются ошибки при повторении коррелирующих фонем в сенсибилизированных пробах. При повторении слогов отмечается тенденция дополнять их до слов.

Легкая степень выраженности

В сложных речевых конструкциях наблюдаются литеральные парафазии.

Диалогическая речь

Тяжелая степень

Ограниченна из-за нарушения импрессивной стороны речи.

Средняя степень

Недостаточна продуктивна. Больные с трудом понимают простые вопросы, опираются на выразительную сторону предложений.

Легкая степень выраженности

Речь близка к нормативной. Могут возникать трудности в понимании сложных по смысловой структуре вопросов.

Номинативная функция речи

Тяжелая степень

Наблюдаются многочисленные литеральные и вербальные парафазиии.

Средняя степень

Больные в состоянии назвать привычные действия, в сложных словах наблюдаются литеральные парафазии.

Легкая степень выраженности

Сохранна, возможны литеральные и вербальные парафазии.

Пересказ рассказов

Тяжелая степень

Недоступен из-за нарушения импрессивной стороны речи.

Средняя степень

Доступен, но с характерными ошибками.

Легкая степень выраженности

Пересказ рассказа доступен с отдельными трудностями.

Чтение

Тяжелая степень

Функция чтения грубо нарушена.

Средняя степень

Чтение с характерными искажениями.

Легкая степень выраженности

Сохранно.

Письмо

Тяжелая степень

Сохранны только автоматизированные формы письма (написать Ф.И.О., адрес, специальность и т.д.).

Средняя степень

Списывание достаточно сохранно. Письмо под диктовку с большим количеством литеральных параграфий в виде бук­венных замен.

Легкая степень выраженности

Письмо с отдельными ошибками стандартного типа.

Речевые автоматизмы

Тяжелая степень

Речь с многочисленными литеральными парафазиями.

Средняя степень

Автоматизированная речь сохранна, ошибки в сенсибилизированных пробах.

Легкая степень выраженности

Сохранны.

3. 1-я стадия. На первой стадии обучения решается задача за­тормаживания обильной и непродуктивной речи боль­ных с сенсорной афазией. С этой целью необходимо применять методы:

1. переключающие внимание больного с речи на дру­гие виды деятельности,

2. организующие речевой режим больного.

Организация речевого режима больного предполагает, что в ходе работы с больным даются инструкции в виде кратких вербальных заданий, избегаются длительные речи. На этой стадии допускаются и собственные высказывания больных, но только односложные и пря­мо направленные на выполняемые больным действия («я правильно?», «это так?», «что делать?», «не знаю, как» и т. д.). Широко используется на этой стадии и метод игр — в шахматы, в различные виды лото и др.

Методы, переключающие внимание больного с речи на другие виды деятельности позволяют накопить обиходный пассивный словарь больного и оживить сферу зрительных образов. Здесь полезны любые виды невербальной деятель­ности:

а) метод классификации предметных картинок,

б) метод счетных операций (любая работа с цифра­ми и числами),

в) метод рисования по образцу и по слову,

г) работа по раскладыванию серий последователь­ных сюжетных картин,

д) метод «четвертый лишний»,

е) любые виды конструктивной деятельности (куб Линка, кубики Кооса и др.),

ж) выполнение различных заданий («терапия заня­тостью») — подготовка карточек, разрезание бу­маги на полоски, подбор шрифта, склеивание ко­робок и конвертов.

Эти виды деятельности лучше проводить на груп­повых занятиях.

Процедура применения методов:

1. Все перечисленные (и другие подобные им) мето­ды сопровождаются краткими вербальными зада­ниями и пояснениями: что, как и зачем делать.

2. Контролируется активность больных, проводится стимуляция их к деятельности, оказывается по­мощь. Речь должна использоваться минимально и целенаправленно — в форме инструкций и оценок («разрежьте бумагу на полоски», «хорошо», «пра­вильно», «помогите Михаилу Ивановичу», «нет», «не так» и др.).

Все описанные методы позволяют затормозить непродуктивную речь больных, оживить сферу зри­тельных предметных образов, которые являются не­обходимой основой для понимания речи, подготовить внимание больного к целенаправленному слушанию речи, упорядочить общее и вербальное поведение больного.

4. 2-я стадия. На второй стадии обучения задачей является обу­чение больных слушанию речи. С этой целью применя­ются методы, способствующие сначала пониманию общего смысла и содержания звучащего текста, за­тем предложений и только потом слов. На втором этапе применения этого метода работа ведется уже над бо­лее точным пониманием звучащей речи на разных уровнях ее организации (текст, предложение, слово). Эти задачи решаются с помощью метода «введения в контекст», который направлен на создание состояния ожидания у больного, на создание установки и готов­ности к слушанию текста определенного содержания. Он же создает и нужное эмоциональное состояние больного. Процедура применения метода: а) больному сообщается, о чем сейчас будет идти речь, о чем будет прочитан рассказ (например, «о природе, животных и растениях Севера, о суровом климате»); б) затем текст медленно и выразительно прочитывается. Перед боль­ным лежат три сюжетные картинки, одна из которых соответствует тексту, другая — близкая к нему, тре­тья — нейтральная; в) задача больного — слушать, понять прочитанный рассказ и найти соответствующую картинку. Точно также позже проводится работа над пониманием отдельных предложений. Сначала пред­ложения берутся из уже прослушанных и знакомых больному текстов, а затем работа ведется над понима­нием новых предложений.

После обучения больного «слушать» и «слышать» речь переходят к обучению дифференцированного понимания текстов и предложений. С этой целью при­меняется «метод аналитического прослушивания тек­ста». Процедура метода такова. Больному медленно и выразительно зачитывает­ся текст, и он должен сказать, о чем идет речь (или показать соответствующую картинку), и затем подсчи­тать количество предложений в тексте, анализирует каждое из них по содержанию и показывает смысловую часть рисунка, соответствующую ему. Такая же рабо­та проводится позже над аналитическим восприятием отдельных предложений.

5. 3-я стадия. На третьей стадии обучения ставится задача восстановления осознанного и дифференцированного выделения фраз из текста и слов из фразы. Процедура метода — из прочитанного больному текста он должен выделить по отдельности все фразы и а) каждую из них соотнести с соответствующим местом на сюжетной картинке, б) подсчитать количество слов в каждой фразе. И позже должен уметь соотнести каждое слово из этих фраз с соответствующими элементами сюжет­ной картинки.

Работа ведется на материале, знакомом больному, вызывающем положительные эмоции. Объем текста — не более 3 — 7 предложений, длина предложений — от 3 до 5 слов. Описанная работа проводится не более чем на 7— 10 текстах, которые сначала резко отличаются по содержанию и лексическому составу. И только поз­же, возвращаясь к этому методу, используются 7—10 новых текстов, которые близки по содержанию и лек­сике, с тем, чтобы затруднить дифференцировку вос­приятия текстов, предложений и слов и их понимание и тем самым способствовать восстановлению диффе­ренцированного понимания. Только после такой общей работы над восстановлением умения слушать и пони­мать звучащую речь в целом можно переходить к вос­становлению собственно процесса звукоразличения.

4-я стадия. На последней, четвертой стадии обучения, когда больной уже научился понимать и выполнять инструк­ции, понимать отдельные слова и целые рассказы, можно переходить к центральной задаче всего обуче­ния при сенсорной афазии — восстановлению диффе­ренцированного и константного восприятия звуков речи. Вся предыдущая работа является подготовитель­ной к восстановлению этого умения. На этом этапе работа со звуком должна стать предметом специаль­ного осознанного действия, анализа.

Поскольку непосредственная дифференцировка звуков речи недоступна больным с сенсорной афа­зией, восстановительное обучение должно быть на­правлено на замещение непосредственного узнава­ния звука развернутой серией действий, а затем операций, которые опираются на сохранные опти­ческий и кинестетический анализаторы, а также и на семантический уровень организации восприятия речи.

Здесь применяются методы постепенно усложня­ющихся классификаций: сначала проводится работа над классификацией предметов по написанному слову (позже — по звучащему). Например, больным предла­гается разложить картинки в разные группы: «овощи» и «транспорт». После отработки умения слышать и понимать отдельные слова проводится работа над вы­членением начальных звуков, т. е. звуков, с которых начинаются слова-наименования картинок (картинки берутся те же самые, а позже другие). Сначала дается не звуковая классификация, а по зрительному образцу (оптическая классификация предметных картинок). Процедура: перед больным выкладываются три буквы, резко отличающиеся друг от друга — Б, Л, Ц (позже — оппозиционные Б — П, Т — Д и др.). Больной должен лежащие перед ним предметные картинки разложить в группы в соответствии с начальной буквой, с кото­рой начинается название картинки. Затем к оптичес­кому образу буквы присоединяется ее звучание, и больной выполняет с картинками те же операции («оптико-акустическая классификация»). Позже боль­ному дается лишь звучание буквы (звук), по которо­му он должен произвести операцию классификации («акустическая классификация»). Картинки во всех трех модификациях метода одни и те же, и предъяв­ляемые буквы и звуки также не меняются. После от­работки первых трех звуков переходят к следующей паре или тройке звуков. Картинки также меняются в соответствии с новыми звуками. Этот метод заканчи­вается рядом упражнений: записыванием отработан­ных звуко-букв и соответствующих им слов, чтением, нахождением отрабатываемых звуков и слов по слухо­вому образцу в тексте, нахождением по слуховым об­разцам соответствующих картинок, зарисовыванием этих предметов и т. д.

В «системе приемов» вместе с классификацией применяются магнитофонные методы — «метод озву­ченного чтения», при котором больной одновременно слышит и видит (читает) текст (предложения, звуки), подающийся с магнитофонной ленты. Этот метод важен и для актуализации парадигматической организации слов, т. е. оживления семантических и синтаксических отно­шений слова и связи его значения с этими отношени­ями, с отношениями к другим словам. Использование парадигматического способа связи слов для восстанов­ления понимания речи занимает существенное место в методике обучения больных пониманию речи, по­скольку известно, что значение слова уточняется и быстрее распознается в предложении, в системе свя­зей с другими словами.

Основным методом в целях восстановления про­цесса звукоразличения является «метод соотнесения звука с его артикуляцией» посредством опоры на оральный образ. Эта работа ведется обязательно с опорой на предметную картинку.

Чтобы восстановить способность к звукоразличению, создается программа, состоящая из серии по­следовательных операций, выполнение которых обеспечивает на первых порах развернутый способ звукоразличения. С этой целью с больным отрабатыва­ется ряд программ, последовательное выполнение операций которых приводит постепенно к умению вычленять звук из звучащей речи и в конечном счете к восстановлению понимания речи. Приведем лишь две из таких программ. Перед больным лежит пред­метная картинка и ставится задача — опознать звук, с которого начинается слово, обозначающее картинку.

1. Посмотрите на картинку.

2. Вспомните название предмета.

1. Посмотрите, как произносится первый звук этого слова (педагог беззвучно артикулирует звук).

2. Найдите среди лежащих букв соответствующую букву.

3. Закройте глаза, ощупайте букву.

4. Произнесите этот звук.

3. Посмотрите в зеркало и снова произнесите этот звук.

4. (Этот же звук подается с магнитофона). Узнайте этот звук и найдите соответствующую букву.

Позже больному дается уже более сложная про­грамма операций, направленная непосредственно на восстановление узнавания звучащей речи.

1. Послушайте внимательно слово.

2. Найдите соответствующую картинку.

1. Посмотрите, как произносится первый звук этого слова.

3. Прослушайте его звучание.

2. Произнесите этот звук. Смотрите на губы педагога и в зеркало.

4. Снова прослушайте звучание звука.

5. Найдите соответствующую букву.

Все описанные методы направлены на восстанов­ление дифференцированного слухового отношения к звукам и звучащим словам, на восстановление констан­тного восприятия речи — звуков и слов, соотнесения их с предметами, а также на связь акустического, зри­тельного восприятия с опорой на кинестезии и значе­ние, смысл речи.

Восстановление понимания речи с самого начала идет параллельно с восстановлением письма и чтения, которые впоследствии становятся важнейшими мето­дами, способствующими восстановлению восприятия и понимания речи.