1. Метод классификации предметов по заданному признаку.

2. Метод рисования отдельных предметов по задан­ному признаку: больному предлагается нарисо­вать дерево, стол и т. д.; позже даются задания на обобщенное значение — нарисовать «овощи», «мебель», то, что сделано из дерева, из стекла, что растет, и т. д.

3. После рисования проводится классификация пред­метных картинок по тем же признакам.

4. Метод «четвертый лишний», невербальный его вариант: больной должен из лежащих перед ним картинок выбрать «лишний» предмет.

5. Метод «целое и части», где от больного требуется составить из частей целый предмет, используя эти же части с добавлением других или изъятием не­которых прежних составить другой предмет (на­пример, перед больным лежат ножки (от стола или стула), столешница, спинка и сиденье от стула, части от этажерки и книжного шкафа и т. д., выре­занные из картона).

Все эти виды невербальной работы направлены на растормаживание моторной стороны соответствующих слов и предложений на основе актуализации в пред­метной деятельности значений и смысла предметов, с которыми больной работает, обобщения слов в группы и т. д.

К невербальным методам относится и целый ряд игр — домино, лото, шахматы, шашки. Применение этих предметов дает высокий эффект, так как позволя­ет восстановить:

1. эмоционально-выразительную речь — отдельные фразы — «ох!»; «нет-нет»; «это не так»; «я снова!»; «ура!»; «у меня хорошо»; «так-так-так!»; «вот вам!»; «вот тебе и на!»;

2. создать хороший эмоциональный фон, способству­ющий растормаживанию речи, актуализации и зак­реплению продуктивных слов.

Вербальные методы не менее эффективны для растормаживания у больных непроизвольно протека­ющих речевых процессов.

1. Полезен метод проговаривания рядовой и авто­матизированной речи. На основе слуховой стиму­ляции кинестетического аппарата у больных могут всплывать определенные слова и умение их про­изнесения.

Способ реализации этого метода:

а) сначала совместное (сопряженное) с педагогом проговаривание ряда (один, два, три, четыре...или понедельник, вторник и др.);

б) затем сопряженно-отраженное повторение, т. е. повторение вслед за педагогом;

в) после отраженное, т. е. обычное, повторение за педагогом;

г) самостоятельное произнесение речевых рядов.

Материалом могут служить стихотворения, неко­торые словосочетания, упроченная в прошлом опы­те рядовая речь и т. д.

Чтение стихотворений способствует на мнестической и ритмико-мелодической основе актуализации упроченной речи.

Эффективным методом растормаживания является и метод диалога. Процедура применения этого метода требует подбора материала: частотной лек­сики, простой грамматики, известной ситуации. Перед диалогом необходимо применить метод «вве­дения в контекст», чтобы больной знал о теме бесе­ды. Вначале диалог ведется по сюжетной картин­ке, — по которой педагог задает вопросы, а больной, опираясь на картинку и вопросы педагога, отвеча­ет, а позже, когда у больного будет восстановлена способность произносить некоторые слова, форму­лировать и задавать вопросы должен больной.

4. Метод беседы, в котором используются привыч­ные вопросы и ответы. Темы бесед должны быть частотными, знакомыми больному, эмоционально насыщенными — о доме, о семье, о работе, о боль­ничных делах и др. Здесь широко используется ря­довая и автоматизированная речь.

5. Цифровой метод также способствует растормаживанию упроченных в речи субъекта слов — наименований цифр и чисел. Лучше всего это делать в процессе реальных действий с числами: например, больного просят разложить цифры до 10 и назвать каждую цифру, затем педагог создает различные числовые комбинации, а больной называет, затем больной по словесной инструкции педагога состав­ляет различные числовые комбинации, производит арифметические действия в пределах первого де­сятка (сложение, вычитание и другие действия). Отвлечение от самой речи и переключение внимания на операции с числами усиливают эффективность этого и других подобных методов, в которых предметом действия является не речь, а рисование, игра, конструирование и т. д.

Все описанные методы и действуют по этому ме­ханизму — переключить внимание больного с речи, сделав ее не предметом действия, а целью, результа­том этого действия.

4. 2 стадия. На второй стадии ставится и решается главная задача обучения — восстановление умения произно­сить отдельные слова. Традиционный оптико-тактиль­ный метод направлен на восстановление произнесе­ния отдельных звуков путем опоры на оральный образ звука и контроль позы звука через зеркало. Этот метод привнесен в афазиологию из дефектологии и не соот­ветствует механизмам нарушения речи при афферент­ной моторной афазии. Он ведет работу «в лоб» над нарушенным артикуляторным звеном в структуре речи, действия произнесения звука отрабатываются на про­извольном, осознанном уровне. Все это противопока­зано при афферентной моторной афазии. Во-первых, звук для человека не несет никакой информации, нуж­но работать на информативном, смысловом и значи­мом для больного вербальном материале. Во-вторых, известно, что произнесение слова для этой группы больных проще, чем произнесение отдельных звуков, в невозможности произнесения этих звуков и лежит центральный дефект, а его нужно снять обходными, а не прямыми методами.

Эффективным методом в этом случае является «смысло-слуховой» метод. Этот метод был разработан на основе метода Когана В.М., который писал о необходимости восстановления многозначности слова и его связей. Как отмечают не­которые авторы, работа над смысловой структурой слова имеет особенно большое значение. Как правило, лишь то слово, которое включено в целую систему смысловых связей, оказывается готовым для произнесения; одна­ко именно эта система смысловых связей слова оказы­вается особенно нарушенной при афазии. Поэтому основной задачей этой стадии восстановительного обу­чения является оживление и обогащение смысловых связей.

«Смысло-слуховой» метод предусматривает пере­ключение внимания больного с артикулярной сторо­ны речи на его слуховую (звуковую) и семантическую. Некоторые авторы (Лурия А.Р., Коган В.М., Цветкова Л.С. и др.) считают, что подготовить слово для произнесения — это, значит, включить его в сис­тему его связей, оживить их. Кроме того, зная, что слово тесно связано с предметным образом, и воздей­ствуя словом на больного с афазией «методом смысло-слуховой стимуляции», мы тем самым создаем ус­ловия для актуализации наглядного образа предмета, его признаков, качеств, свойств во всей его полимодальности. Актуализированный же образ поможет и актуализации механизма произнесения нужного сло­ва, его артикуляторного образа (слово -> предметный образ -> артикуляторный образ -> произнесение).

Процедура проведения рабо­ты следующая.

Перед больным выкладывается небольшая груп­па картинок, на которых изображены отдельный предмет или определенное действие, входящее в раз­личные ситуации, и которые больной должен произ­нести в конце занятия. Каждый предмет или действие последовательно включены в разные смысловые кон­тексты, причем педагог все время сохраняет общую ритмико-мелодическую структуру отрабатываемого слова.

Этот метод сопровождается серией других при­емов.

1. Классификация предметов. Больному дается задание различить предметы по свойствам: сладкие и кислые, желтые и красные, круглые и квадратные, съедобные и несъедобные; по классам: овощи и фрукты и разложить их в отдельные группы.

2. Метод рисования отрабатываемых предметов: рисование по слову, самостоятельное рисование, дорисовывание незаконченного предмета до целого.

3. Игра в предметное лото и др.

Эта стадия заканчивается восстановлением у больного способности к произнесению 10 — 20 слов, наиболее частотных, знакомых больному и значимых для него. Однако словарь на этой стадии еще пассивен.

3 стадия. На третьей стадии ставится задача восстанов­ления активного словаря, т. е. восстановление актив­ного употребления отрабатываемых слов. Здесь при­меняется также «смысло-слуховой метод» с некоторой модификацией — педагог не произносит слово, а дает лишь его связи, смысловой контекст. Больной должен найти соответствующую картинку, обозначающую слово, о котором идет речь. Если больной нашел нуж­ную картинку, то слово самостоятельно актуализиро­валось и дальше нужно работать над умением его про­изнесения.

Слова не заучиваются, не записываются, не чита­ются. Закрепление идет методом:

а) беседы,

б) включения отрабатываемых слов в другие контексты,

в) зарисовывания предмета и т. д.

Таким образом, результатом первых трех стадий обучения должно быть:

1. восстановление общего модуса работы артикуляторного аппарата,

2. появление вербальной активности,

3. стремление к вербальному общению,

4. умение произносить отдельные слова,

5. восстановление незначительного пассивного и активного словаря.

5. 4 стадия. Задачей четвертой стадии обучения является восстановление умения звуко-артикуляторного анали­за слов. Основным методом работы на этом этапе яв­ляется ритмическое выделение элементов слова, путем отстукивания его слоговой структуры, с упражнения­ми в напевном проговаривании слова. Эта стадия на­чинается с отработки простых слов, состоящих из двух открытых слогов (ма-ма, ля-ля, дя-дя) с повторяющей­ся согласной и гласной; только после этого переходят к работе со словами, в которых меняется лишь одна гласная (де-да, ми-мо); позднее отрабатываются слова, включающие разные, но резко отличные по артикуля­ции согласные звуки (ры-ба, и-ду, хо-чу); наконец, еще позже можно переходить на отработку сложных, на­пример трехсложных слов.

Только на этой стадии можно и нужно подключать письмо и чтение как методы обучения устной речи. Поэтому особое значение на этой стадии приобретает работа по выделению звуко-буквенного состава отрабатываемых слов, с опорой на буквы разрезной азбуки, из которых больной сначала должен сложить услышанное им рит­мически «простое» слово, записать его, прочитать и лишь после всех этих предварительных операций са­мостоятельно произнести его. С помощью выполнения этой программы последовательных операций нередко уже достигается четкое произнесение отрабатываемых слов. Наиболее важным эффектом этой стадии являет­ся спонтанное появление в словаре больного «своих», ранее не отрабатывавшихся слов.

5 стадия. Здесь переходят от умения выделять звукобуквенные элементы слова к восстановлению умения их артикулировать, т.е. на данной стадии у больных восстанавливают кинестетические схемы или образы необходимых для звукопроизношения артикуляций. Для этого используют те приемы, которые могут обеспечить использование дополнительных афферентаций, со стороны других анализаторных систем:

1. Имитация артикуляторных поз под контролем зрения и сознательным контролем движений собственных губ и языка через зеркало, активное нахождение необходимых артикуляторных поз с опорой на оральный образ и специальные логопедические схемы.

2. Отработка найденных и выученных артикулем с помощью зеркала. Именно на данной стадии возможно использование оптико-тактильного метода. Важным моментом восстановительного обучения на данной стадии является отработка различных позиций одной и той же артикуляционной схемы (кекс - окно - кит - кураж - кювет).

3. Метод магнитофонных записей. Для осуществления обратной речевой связи больному необходимо прослушивать записанные на магнитофонную пленку собственный голос и речь и речь здорового человека. Сравнивая их, анализируя допущенные ошибки, больной может более эффективно прорабатывать их в ходе последующей работы.

К этой стадии обучения у больных обычно уже появляются спонтанно фразы. Больные нередко обращаются с вопросом в начале занятия или начинают урок с рассказа о том, что было вчера, сегод­ня утром и т. д. Связная речь при афферентной мотор­ной афазии при негрубой степени ее выраженности обычно восстанавливается вслед за хорошим стойким восстановлением активного словаря.

И, тем не менее, необходимо работать специаль­но над фразой, высказыванием, чтобы не закрепи­лись аграмматичные формы высказывания, с одной стороны, и чтобы закрепить способ высказывания - с другой.

С этой целью применяют ряд методов.

I. Метод повторения фраз на основе отработки со­держания сюжетной картинки:

а) процедура проведения этого метода требует самостоятельного разделения больным сюжетной картинки на смысловые части;

б) затем педагог и больной произносят слова, соответствующие этим частям картинки;

в) далее больной отвечает на вопросы педагога, составленные по картинкам (кто сидит за столом; что они делают и т. д.);

г) затем педагог произносит фразу, соответствующую одной из частей картинки, больной повторяет.

Для закрепления фраз, произнесенных по содержанию всей картинки, проводится ряд упражнений: фразы записываются, прочитываются, составляются из слов, написанных на карточках (путем выбора нужных слов), и т. д.

Этот метод позволяет восстановить порядок слов, снять и другие аграмматизмы без специальной работы над ними.

2. Метод составления фраз по заданным (написанным на карточках) словам. Слова могут повторяться, но в разных падежах, числах. Больной должен сначала на основе картинки составить всевозможные предложения и выбрать нужные слова (и нужные их формы). После этого больной должен записать все предложения, прочитать и затем устно пересказать картинку.

3. Метод диалога здесь используется уже для решения других задач и на другом уровне организации речи. Процедура проведения может быть разнообразной, однако главное в этом методе — стимулировать речевую активность больного:

а) сначала диалог идет по одной заданной теме;

б) затем темы должны меняться в процессе диалога;

в) позже в диалог подключают еще и других участников беседы (полилог).

В начале диалога больного обычно вводят в кон­текст, подготавливают лексический и картиночный материал, и только после этого начинается диалог. Больной имеет право в процессе диалога пользоваться вспомогательным материалом. В последующем этот материал отсутствует на занятиях.