Клинические проявления.
В течении СКВ условно можно выделить начальный период и период разгара болезни.
Начальный период.
Частыми продромальными симптомами, задолго предшествующими развернутым клиническим проявлениям СКВ, являются утомляемость, похудание, боли в суставах и мышцах, субфебрильная температура, различные нестойкие кожные сыпи, расстройство зрение, различные нервные и психические нарушения (в том числе эпилепсия). Иногда очень рано проявляются симптомы участия внутренних органов. Чаще всего больные жалуются на боли в области сердца, одышку, встречаются также неотчетливые симптомы поражения почек (легкая протеинурия, микрогематурия). В крови уже в этом периоде могут быть обнаружены лейкопения и ускоренная СОЭ, долгое время не находящие объяснения.
При знакомстве с анамнезом больных удается узнать о проявлениях аллергии в прошлом: повышенная чувствительность к солнечным лучам, тяжелые реакции на введение различных лекарств, на гемотрансфузии и т.д.
Правильная оценка всех перечисленных проявлений могла бы помочь своевременно выделить больных, «угрожаемых» в отношении СКВ (с «волчаночным диатезом»).
Первые проявления СКВ, возникающие обычно в теплые (солнечные) месяцы, могут быть чрезвычайно разнообразными. Общее состояние больных в начальный период болезни также весьма различно. У одних оно существенно не меняется. У других появляются тяжелые общие симптомы: адинамия, профузные поты, катастрофическое падение веса, пролежни. Однако уже в этот период в клинике болезни удается отметить частые симптомы полисистемного поражения. Так, особенно характерны кожные эритемы, язвенные изменения слизистых оболочек, миалгии, боли и припухлость в суставах, невриты, полисерозит с преимущественным вовлечением в процесс плевры, увеличение печени, лимфатических узлов и селезенки.
Явления миокардита, повышение температуры, «волчаночного» нефрита и изменения крови также могут быть отмечены на ранних стадиях заболевания. Стойко афебрильных форм СКВ не существует. Характер лихорадки самый различный: наблюдаются эпизодические подъемы до субфебрильных цифр, волнообразная лихорадка, неправильная ремиттирующая и, наконец, гиперпиретическая лихорадка с септическими колебаниями от 35 – 36 до 41˚С и выше. Начальным симптомом волчанки лихорадка бывает лишь у 25% больных. В то же время у части больных периодические высокие подъемы температуры оказываются в течение нескольких месяцев единственным клиническим проявлением болезни.
Период разгара.
В периоде разгара болезни клиническая симптоматика может быть весьма разнообразной, но в большинстве случаев поражаются следующие органы:
- кожа,
- опорнодвигательный аппарат,
- почки,
- сердце,
- нервная система,
- другие органы и системы.
Кожа. Частота кожных явлений при СКВ встречается в 70-75% случаев, причем в качестве начальных симптомов кожные признаки составляют всего 20-25%. С дерматологической точки зрения все кожные признаки делятся на типичные и атипичные.
Типичные дерматологические поражения проявляются эритематозным высыпанием, симулирующим солнечную эритему, слегка инфильтрированную, с симметричным расположением в виде бабочки. «Бабочка» затрагивает сперва нос, щеки, но может охватить лоб, подбородок, шею (рис. 33). Реже подобные поражения наблюдаются на тыльной части рук, дорзальной стороне фаланговых суставов пальцев, на возвышениях большого пальца и мизинца. Эти эритематозные проявления могут быть постоянными или эпизодическими, более выраженные и отечные в период обострения. На уровне эритематозных зон заметны тонкие чешуйки, телеангиэктазии.
Рис. 33. Кожные изменения при системной красной волчанке.
Опорнодвигательный аппарат. Суставные явления встречаются приблизительно у 90% больных, страдающих СКВ. Обычно затрагиваются околосуставные мягкие ткани. Не происходит костных модификаций, которые можно было бы увидеть на рентгенограммах и не замечается каких-либо серьезных последствий. Люпоидный полиартрит принимает следующие клинические формы:
- острый мигрирующий полиартрит, симулирующий ревматическую лихорадку;
- подострый полиартрит, встречающийся в 60% случаев (во время обострений обычно обнаруживаются LE-клетки);
- люпоидный хронический полиартрит, который встречается в 10-20% случаев;
- повторные гидрартрозы колен.
Часто обращает на себя внимание несоответствие между скромными признаками воспаления пораженного сустава (небольшая припухлость, легкое местное повышение температуры, отсутствие гиперемии) и резкими болями в этих суставах, иногда с болевыми контрактурами.
Достаточно часто выявляются и поражения мышечной системы, проявляющиеся миалгиями различной интенсивности. Причем интенсивные мышечные боли возникают чаще всего при отсутствии отчетливых признаков синовита.
Иногда у больных обнаруживаются асептические остеонекрозы, единичные или множественные. Обыкновенно затрагивается головка бедренной кости, причем остеонекроз вызывается или волчаночным васкулитом, или кортикостероидной терапией.
Почки.
Поражение почек крайне разнообразно и выявляется у 35–90% больных. У подавляющего большинства волчаночный нефрит развивается в течение первых 5 лет от начала заболевания, у 3–10% больных поражение почек может быть первым проявлением СКВ. Почечная патология разнообразна и варьирует от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии почечной недостаточности.
Согласно классификации ВОЗ (таб. 22), все морфологические варианты волчаночного нефрита делятся на шесть классов:
I класс. Изменения отсутствуют. Иммунофлюоресцентное окрашивание может выявлять скудные отложения иммунных комплексов в мезангии. Клинических проявлений обычно нет.
II класс. Мезангиальный волчаночный нефрит.
III класс. Очаговый сегментарный пролиферативный гломерулонефрит.
IV класс. Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит.
V класс. Этот вариант сходен с мембранозной нефропатией .
VI класс. Диффузный гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный склероз. Вероятно, это конечная стадия диффузного пролиферативного волчаночного нефрита. Характерны хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, возможен нефротический синдром.
Важнейшую роль при распознавании формы волчаночного нефрита играет биопсия почки. Это обусловлено тем, что прогноз определяется, прежде всего, морфологическим вариантом, определить который по клинической картине почти невозможно; известно, например, что биопсия может выявить тяжелое поражение почек даже при минимальных изменениях в моче.
Тубулоинтерстициальные поражения - воспалительная инфильтрация, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз - встречаются при всех вариантах волчаночного нефрита, особенно пролиферативных (III и IV классы), и при длительном течении. Переход из одного класса в другой происходит довольно часто. Например, III класс может самопроизвольно перейти в IV или в V, а затем, в результате лечения, во II.
Волчаночный нефрит II и V классов может быть первым проявлением СКВ; III и IV классы обычно развиваются на фоне других проявлений болезни. Помимо класса, волчаночный нефрит можно характеризовать индексами активности и хронизации. Индекс активности учитывает следующие признаки: интракапиллярную пролиферацию, лейкоцитарную инфильтрацию клубочка, "проволочные петли", эпителиальные полулуния и инфильтрацию интерстиция. Индекс хронизации учитывает: гломерулосклероз, фиброзные полулуния, атрофию канальцев, интерстициальный фиброз. Признаки оценивают в баллах от 0 до 3; полученные оценки складывают. По данным некоторых исследований, эти индексы позволяют предсказывать течение болезни и ответ на терапию, хотя другие исследования этого не подтверждают.
Таблица 22.
Клинико-морфологическая характеристика волчаночного нефрита.
Класс. |
Морфологическая характеристика. |
Типичные клинико-лабораторные проявления. |
Класс I (норма) |
Отсутствие изменений при световой микроскопии, иммунофлюоресценции и электронной микроскопии |
Отсутствуют |
Класс II (мезангиальный) |
IIА. Отсутствие изменений при световой микроскопии, но отложение иммунных комплексов в мезангиуме при иммунофлюоресценции и электронной микроскопии |
Отсутствуют |
|
IIБ. Иммунные депозиты и/или склеротические изменения при световой микроскопии |
Протеинурия <1г/24ч; эритроциты 5—15 в поле зрения |
Класс III (очаговый пролиферативный) |
Пролиферация периферических капиллярных петель с сегментарным распределением, вовлечением менее 50% клубочков и субэндотелиальными иммунными депозитами |
Протеинурия <2г/24ч; эритроциты 5—15 в поле зрения |
Класс IV (диффузный пролиферативный) |
Пролиферация периферических капиллярных петель с диффузным распределением, вовлечением более 50% клубочков и субэндотелиальными иммунными депо |
Протеинурия >2г/24ч; эритроциты > 20 в поле зрения; артериальная гипертензия |
Класс V (мембранозный) |
Диффузное утолщение базальной мембраны с эпимембранозными и интрамембранозными иммунными депозитами в отсутствии некротических изменений |
Протеинурия >3,5г/24ч; гематурия отсутствует |
Класс VI (хронический гломерулосклероз) |
Хронический склероз без признаков воспаления и иммунных депозитов |
Артериальная гипертензия; почечная недостаточность |
Для волчаночного нефрита характерны многочисленные отклонения лабораторных показателей. Гипокомплементемия встречается в 75-90% случаев; она особенно выражена при диффузном пролиферативном гломерулонефрите. Антинуклеарные антитела - характерный, но неспецифичный признак СКВ - выявляют у 90-95% больных. Уровень этих антител обычно снижается во время лечения, а на фоне ремиссии они могут вообще исчезнуть. Более специфичны антитела к двухцепочечной ДНК; их уровень тоже колеблется вместе с активностью нефрита. Антинуклеарные антитела появляются в крови почти у всех больных, принимающих прокаинамид, и у 65%, принимающих гидралазин; клинические проявления СКВ развиваются менее чем у 10% из них, антител к двухцепочечной ДНК обычно нет. Другие аутоантитела, характерные для СКВ: антитела к Sm-антигену (выявляются в 17-30% случаев), рибонуклеопротеиду, к антигенам Ro/SS-A (35%) и антигенам La/SS-B (70%) и гистонам (в 70% случаев СКВ и 95% - лекарственного волчаночного синдрома).
Сердце. Поражение сердца встречается не менее чем у 70% больных, но в большинстве случаев его клинические признаки оказываются неотчетливыми. Наиболее постоянно в процесс вовлекается миокард. При этом характерны ранние жалобы на одышку и гораздо реже – на боли в области сердца, появляющиеся позже. Объективными признаками участия миокарда являются тахикардия, глухость тонов, ритм галопа, малое пульсовое давление. Позднее присоединяются расширение сердца, систолический шум. Изменения ЭКГ обычно неспецифичны: низкий вольтаж, снижение или инверсия зубца Т. В случаях тяжелого волчаночного миокардита возникает недостаточность кровообращения.
Бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса часто локализуется на париетальном эндокарде и поэтому на фоне общего тяжелого состояния обычно не распознается. Трудно диагностируется и клапанный эндокардит. Для него характерны появление систолического, гораздо реже диастолического шума, которые меняют свою интенсивность при меняющихся размерах сердца. Сравнительно часто при волчанке поражается трехстворчатый клапан, поэтому следует специально обращать внимание на появление самостоятельных шумов в месте его проекции.
Наличие сухого или экссудативного перикардита с большей или меньшей степенью достоверности устанавливается прижизненно приблизительно у трети больных (на секции он обнаруживается еще чаще). Основными клиническими проявлениями являются боли и шум трения перикарда. Волчаночные перикардиты отличаются удовлетворительной обратимостью, их признаки иногда бывают выраженными всего несколько дней. Нередко развиваются перикардиальные сращения и полная облитерация перикарда.
Нервная система. Симптомы поражения нервной системы отмечаются у большинства больных на разных стадиях заболевания, представлены практически всем спектром неврологической сипмтоматики и являются в основном следствием сосудистых повреждений. Поражение ЦНС может доминировать в клинической картине, в том числе и в дебюте заболевания. Неврологические проявления при СКВ включают мигрень, транзиторные ишемические атаки, инсульты, эпилептические припадки, хорею, миелопатию и другие проявления.
Первичная мигрень при СКВ характеризуется рефрактерностью к эрготамину, β-адреноблокаторам, анальгетикам и трициклическим антидепрессантам; хорошие результаты дает назначение глюкокортикоидов. Частым вариантом цереброваскулярных нарушений являются транзиторные ишемические атаки в каротидном (джексоновские эпилептические припадки, пирамидные симптомы, нарушения речи) и/или вертебробазилярном (головокружения, нистагм, диплопия, тошнота, рвота) бассейнах. Инсульты возникают реже и, как правило, вызваны вторичными патогенетическими механизмами (наличие антифосфолипидных антител, уремия, артериальная гипертензия). При высокой активности СКВ развивается синдром псевдоопухоли мозга (внутричерепная гипертензия без очагового неврологического дефицита), с диффузными головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением, заторможенностью. Обследование выявляет застойные диски зрительных нервов. Эпилептические припадки (генерализованные судорожные, генерализованные бессудорожные, фокальные) наблюдаются у 20–50% больных, обычно в период обострения, но могут на несколько лет предшествовать развернутой картине СКВ. Среди двигательных синдромов экстрапирамидного генеза выделяют хорею, развивающуюся у 1–4% больных, обычно молодого возраста. Миелопатия встречается менее чем в 1% случаев; обусловлена активным заболеванием или носит вторичный характер (компрессионные переломы позвонков, туберкулез, вирусная инфекция). Частота периферических невропатий при СКВ варьирует от 2 до 21%. Клинические признаки невропатий обычно нарастают постепенно, на фоне активных проявлений заболевания, редко встречаются в дебюте. Нечастым, но тяжелым проявлением является неврит зрительного нерва, возникновение которого следует заподозрить при резком одно- или двустороннем снижении остроты зрения, полной слепоте, болях в области глазного яблока. Диагноз подтверждается при офтальмологическом осмотре, позволяющем также исключить тромбоз сосудов сетчатки.
Психические, нервно–психические и поведенческие проблемы свойственны 10–80% больных СКВ. Психотические состояния описываются у 30–50% больных и включают дезориентацию, зрительные и слуховые галлюцинации, явления аутизма и паранойяльную симптоматику. Острые психозы обычно полностью обратимы, хотя и достаточно тяжелы по течению.
Другие органы и системы.
Поражение респираторной системы наблюдается более чем у половины больных СКВ, при этом в патологический процесс вовлекаются практически все компоненты, включая верхние дыхательные пути, паренхиму легких, плевру, сосудистую систему и дыхательные мышцы. Плевриты диагностируются у 40–60% больных, как правило, в сочетании с другими проявлениями, но могут встречаться и изолированно в дебюте заболевания. Выпот чаще двусторонний, объем небольшой или умеренный, по характеру представляет собой экссудат. Люпус–пневмонит развивается обычно в период обострения, наряду с вовлечением других органов и систем. Клиническая картина нередко ограничивается выраженной одышкой, болью в грудной клетке, сухим кашлем, может встречаться кровохарканье. Частота легочной гипертензии составляет от 5 до 14%. В большинстве случае признаки легочной гипертензии появляются через несколько лет после начала СКВ и имеют тенденцию к постепенному прогрессированию. Легочная гипертензия может быть обусловлена тромбоэмболиями легочных артерий, которые встречаются у 5–12% больных СКВ и вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома. Тяжелые обструктивные изменения нижних дыхательных путей развиваются редко; нарушения дыхательных тестов зарегистрировано приблизительно у 10% больных.
Клинически участие желудочно-кишечного тракта проявляется тошнотой, рвотой, анорексией, болевым синдромом различного, иногда очень упорного характера, поносом. В рвотных массах и испражнениях может быть примесь крови. Иногда встречаются и еще более тяжелая патология: перфоративные язвы, непроходимость кишечника, перитониты и т.д. Часто встречаются эрозивные или язвенные стоматиты, реже эзофагиты.
Увеличение печени и селезенки обнаруживается приблизительно у 15-30% больных. Поражения печени разнообразны: жировая дегенерация, интерстициальные и паренхиматозные гепатиты с их обычными проявлениями. Особенно неблагоприятны некрозы паренхимы, протекающие с высокой билирубинемией и другими лабораторными показателями недостаточности функции печени.
Среди глазных изменений встречаются эписклериты, конъюнктивиты, язвы роговой оболочки. Еще большее значение имеют изменения глазного дна. Здесь находят геморрагии самых различных очертаний, очаги плазморрагий, участки фиброзы сетчатки, отек сосочка зрительного нерва.