Течение и прогноз при фибромиалгии.

Фибромиалгия является хроническим заболеванием с рецидивирующим течением. Симптомы фибромиалгии сохраняются годами и десятилетиями, незначительно меняясь под воздействием определенных факторов. Однако необходимо методично объяснять пациенту, что повреждения органа или ткани не происходит при фибромиалгии, что заболевание вполне совместимо с жизнью, тем самым, вовлекая его в активное противодействие болезни. Длительное наблюдение за больными показало, что в течение 15 лет положительную динамику претерпело около 50% имевшихся ранее симптомов, причем 75% больных в течение всего этого времени получали то или иное лечение. Повторные ремиссии имели место у 6% пациентов, некоторые отмечали до 12 ремиссий за весь период заболевания, причем продолжительность одной из них составила 20 лет.

Часть V. Диффузные заболевания соединительной ткани. Глава 14. Системная красная волчанка.

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов [Насонов Е. Л., 2006].

Эту болезнь впервые описал Kaposi в 1872 г., который указал на свойственное ей поражение внутренних органов, суставов и лимфатических узлов, отграничив, таким образом, описанное заболевание от известной ранее доброкачественной локализованной (дискоидной) формы красной волчанки. Kaposi Moritz (1837 – 1902), австрийский дерматолог.

В дальнейшем Libman и Sacks (Libman Emanuel, Sacks Benjamin – американские врачи) дополнили клиническую симптоматику описанием люпоидного эндокардита. В 1894 г. Hargraves обнаружил характерные для этого заболевания волчаночные клетки (LE-клетки).

Частоту заболевания СКВ трудно определить. В приводимых результатах исследований по разным странам приводятся различные величины – от 4 до 250 случаев на 100 000 населения в год. В последние годы заболеваемость СКВ постепенно увеливается. В США ежегодная заболеваемость СКВ составляет 50 -70 новых случаев на 1 млн. населения.

Более 70% заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин от 8:1 до 10:1, среди детей - 3:1.

Этиология и патогенез.

Конкретная причина развития СКВ пока не установлена. Вместе с тем имеются некоторые данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровирусами).

Роль хронической персистирующей вирусной инфекции получила развитие в связи с обнаружением при электронной микроскопии в пораженных органах (коже, почках, синовиальной оболочке) в цитоплазме эндотелиальных клеток, тромбоцитах периферической крови элементы, которые напоминали нуклеопротеид парамиксовирусов. При СКВ были также обнаружены в высоких титрах циркулирующие антитела к вирусам кори, краснухи, парагриппу и другим РНК-содержащим вирусам из группы парамиксовирусов. У больных и их родственников выявлены лимфоцитотоксические антитела, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции, а, кроме того, в этих же группах и у медперсонала к двуспиральной (вирусной) РНК. В связи с вирусной этиологией СКВ обсуждаются такие феномены, как гибридизация генома коревого вируса с ДНК клеток пораженных органов (селезенки, почек), обнаружение антигенов онкорнавирусов типа С во фракциях селезенки, плаценты и почки. Гипотеза о значимости хронической вирусной инфекции при СКВ базируется также на изучении болезни новозеландских мышей, у которых роль онкорнавируса типа С доказана.

Пусковая роль РНК-содержащих и медленных вирусов (ретровирусов) может быть представлена в следующем виде:

1) образование антител к ДНК- и РНК-содержащим вирусам;

2) присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений;

3) присутствие тубулоретикулярных структур в эпителии и внутри лимфоцитов;

4) включения типа С-онкорнавируса в биоптате почек и кожи.

Развитию СКВ в значительной мере способствуют генетические факторы. Это в значительной мере подтверждается семейными случаями заболевания:

1) более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными;

2) случаи СКВ у новорожденных, мать которых страдала эритематозом.

Современная наука значительно продвинулась в исследовании генетики СКВ человека и млекопитающих. На экспериментальных трансгенных или «выключенный ген» мышиных моделях было выяснено, что в развитии волчаночноподобных заболеваний важную роль играют специфические гены и пути их активации. Было показано, что существуют многочисленные хромосомные локусы восприимчивости к болезни и ее подавления. Это было исследовано на гибридных линиях мышей, у которых самопроизвольно развивались волчаночноподобные заболевания. Исследования показали, что эти гены могут взаимодействовать различными путями, что и приводит к активации или подавлению процессов инициации и прогрессии системного аутоиммунитета. Выраженность заболевания зависит от количества таких патологических генов, присутствующих в геноме.

Результаты исследований показывают, что в этиологии СКВ важнейшую роль играет патология белков, вовлеченных в апоптоз.

К настоящему времени уже открыта основа СКВ у lpr/lpr мышей - это мутация fas. Нормальная молекула fas, расположенная на поверхности клетки, является важной составляющей в программированной смерти клетки, апоптозе. Lpr-ассоциированный дефект fas влияет на апоптоз, что приводит к выходу из-под контроля процесса размножения лимфоцитов. Это также, вероятно, показывает антиген-неспецифическую природу этиологии расстройств, приводящих к СКВ. У больных СКВ, вероятно, есть различные и множественные патогенные факторы, включая перечисленные выше. Не так давно обнаружили, что у некоторых больных СКВ персистируют Т-клетки со случайными мутациями, что соответствует первоначальной ненормальной активации и, вероятно, ухудшенному апоптозу.

Существует ещё много регионов хромосом, которые необходимо исследовать. Вероятным местом локализации генов, определяющих предрасположенность к СКВ, считается короткое плечо 6-й хромосомы между локусами HLA D и D/DR, т.е. где локализуются гены иммунного ответа. Сейчас проводится идентификация этих генов. Знание генов, вовлеченных в развитие СКВ, может определить дальнейшие цели для прицельной терапии СКВ.

СКВ - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни.

Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток – антинуклеарных антител. Происходит избыточная продукция антител к нативной (двуспиральной) ДНК (нДНК), однако при этой болезни обнаруживаются и другие антинуклеарные антитела. Патогенетическое значение антинуклеарных антител состоит в их способности формировать циркулирующие иммунные комплексы, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение.

Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны  сосудов многих органов. Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) определяются размером, зарядом, молекулярной конфигурацией и другими свойствами антигена или антитела,

Описано также значительное количество предрасполагающих или провоцирующих факторов. Чаще всего отмечаются следующие факторы: нейроэндокринные дисфункции, фотосенсибилизация, стрессы, влияние лекарственных препаратов, становление менструального цикла, беременность, роды, аборты, хроническая инфекция (тонзиллит, аднексит и др.), интеркуррентные заболевания.