Диагностика.
Критерии диагностики фибромиалгии установлены в результате многочисленных исследований, субсидированных Американским колледжем ревматологии, путем тестирования множества вариантов как среди больных фибромиалгией, так и среди других ревматологических больных, служивших контрольной группой, и оказались достаточно чувствительными для различения двух этих групп. При этом не обнаружено различий между больными, страдавшими только фибромиалгией, и теми, у кого фибромиалгия сочеталась с другими ревматическими заболеваниями. Поэтому предложено не разделять фибромиалгию на первичную и вторичную. Критерии диагностики установлены в 1990 г. Чувствительность их - 88,4%, специфичность - 81,1%.
Критерии включают два пункта.
I. Наличие диффузной боли, распространяющейся на обе половины туловища, верхние и нижние конечности, которая может быть аксиальной (в шее, области грудной клетки, поясничной области). Обязателен факт наличия боли, по крайней мере, в течение последних 3 мес. При этом присутствие другой клинической патологии не исключает диагноза фибромиалгии.
II. Наличие не менее 11 из 18 специфических болезненных (чувствительных) точек.
Зоны пальпации болезненных точек (рис. 32):
- затылочная область: место прикрепления m. suboccipitalis;
- область шеи;
- передние отделы пространств между поперечными отростками С5 – С7;
- трапециевидная мышца - середина верхнего края;
- надостная мышца в месте ее прикрепления;
- область грудинореберного сочленения на уровне II ребра по его верхнему краю;
- область на 2 см дистальнее наружного надмыщелка локтя;
- ягодичная область: верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышц;
- большие вертелы бедра;
- область коленного сустава;
- медиальная жировая подушка.
Рис. 32. Наиболее частые участки болевых ощущений при фибромиалгии.
Фибромиалгия - синдромальный диагноз. Невозможно поставить диагноз без знания и исследования tender points. Если имеются типичные симптомы, но отсутствует соответствие критериям tender points, устанавливают диагноз «возможной» фибромиалгии. При фибромиалгии в какие-то дни число tender points может быть большим, чем в другие. Хотя путем лабораторной и инструментальной диагностики определены разного рода изменения и нарушения при фибромиалгии, ни один из методов не является чувствительным. Поэтому, применяя необходимые рутинные методы исследования у подобных больных, нужно помнить, что они не будут определяющими.
Современное определение фибромиалгии не является всеобъемлющим. Возможно, слишком большой акцент делается на tender points (видимо, поскольку ревматологи больше занимались этой проблемой).
Дифференциальный диагноз фибромиалгии.
Наличие в клинической картине таких основных феноменов, как болевые точки, мышечные боли, утомляемость, депрессивные нарушения и др., определяет актуальность дифференциальной диагностики фибромиалгии, миофасциального синдрома и синдрома хронической усталости.
Два первых состояния объединяет наличие боли, болевых точек, мышечного напряжения и других проявлений. Существуют полярные точки зрения на их соотношение - от признания их совершенно разной природы, что требует проведения дифференциальной диагностики, до рассмотрения как разных клинических вариантов в рамках единого страдания. Разграничить эти два состояния позволяют характерные для миофасциального синдрома признаки:
- отсутствие четкой возрастной приуроченности;
- поражение женщин и мужчин в относительно равной степени;
- острое течение, которое при отсутствии адекватной терапии может перейти в хроническое;
- боль может быть острой или хронической, соотнесенной с отдельной спазмированной мышцей или мышечной группой, при ее выраженности от ощущения дискомфорта до мучительных болей;
- локализация триггерных точек исключительно в мышцах и их фасциях, чаще в болезненных мышечных уплотнениях, возможна в любой мышце;
- наличие зоны отраженных болей с вегетативными проявлениями и иногда локальным мышечным спазмом;
- общая реакция на надавливание (симптом «прыжка»);
- не столь большая значимость, как при фибромиалгии, психологических изменений;
- эффективность основного лечения - локального воздействия на болезненные мышечные уплотнения;
- главные участники медиации боли - эндорфины;
- предполагаемая этиология - острый или хронический мышечный стресс, травма либо микротравма, периферические факторы.
Синдром хронической усталости объединяют с фибромиалгией повышенная утомляемость, миалгический синдром, нарушения сна, усталость, депрессия. Однако в диагностических критериях синдрома хронической усталости основное значение придается рецидивирующей усталости, снижающей дневную активность на 50%, на протяжении более 6 мес; для синдрома хронической усталости обязателен ряд малых признаков, объединенных в группы. К ним относятся симптомы хронического инфекционного процесса (увеличение лимфатических узлов, субфебрилитет), психические и психологические проблемы (ухудшение памяти), симптомы эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы тела, снижение аппетита), симптомы аллергии и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам. Важны данные о нарушениях в системе цитокинов и их провоспалительной роли, приводящей к иммунной и нейроэндокринной дисфункции. Это подтверждается эффективностью методов иммунокоррекции при синдроме хронической усталости. Синдром хронической усталости и фибромиалгия различаются интенсивностью болевого синдрома, который более выражен при фибромиалгии, и наличием ТР при фибромиалгии.
При дифференциальной диагностике фибромиалгии важно отграничить ее от ряда ревматических заболеваний, таких как ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит в продромальной стадии миалгии, дерматомиозит, полимиозит на ранних стадиях развития, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, остеоартрит и др. Симптомы утомления, недомогания, миалгии могут развиться у пациентов до появления общей симптоматики при ряде заболеваний соединительной ткани. При этом необходимо применение теста на выявление ревматоидного фактора.
Симптомы, сходные с проявлениями фибромиалгии, могут наблюдаться при гипотиреоидной миопатии (синдром Хофмана), которой свойственны внешние признаки микседемы в виде болезненного мышечного спазма и характерной медленной фазы релаксации на фоне отека мышцы. Ряд миопатий можно принять за фибромиалгию. У 6% пациентов с фибромиалгией имеется или разовьется то или иное ревматическое заболевание. В частности, в основе проявлений фибромиалгии могут быть ревматоидный артрит и системная красная волчанка.
Помимо перечисленных, дать основание для дифференциальной диагностики с фибромиалгией может еще ряд заболеваний: паранеопластические синдромы, гиперпаратиреоз, полиневропатии, энтероколит, анемия. Среди лекарственных препаратов, которые могут привести к развитию сходной с фибромиалгией симптоматики, следует назвать мочегонные средства, циметидин, препараты лития, цитостатики, амфетамины; то же можно сказать об алкоголе.
Пациентам с фибромиалгией необходимо проводить комплекс диагностических процедур с целью исключения серьезного заболевания, даже если симптоматика сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет.
Ревматическая полимиалгия является наиболее частым в ревматологической практике заболеванием, с которым необходимо, прежде всего, дифференцировать фибромиалгию. Ревматическая полимиалгия развивается у лиц старше 55 лет, начало, как правило, неожиданное. Определяющим отличием от фибромиалгии являются быстрое нарастание неподвижности плечевых суставов и высокая СОЭ. Болевой синдром при ревматической полимиалгии распространяется на область шеи, тазобедренные суставы. Боли не купируются нестероидными противовоспалительными средствами, однако эффективны стероидные препараты. Важную роль в диагностике ревматической полимиалгии играют лабораторные тесты.
Нередким явлением считается развитие фибромиалгии у больных с ревматоидным артритом, остеоартритом, болезнью Бехтерева и системной красной волчанкой. Это часто приводит к квалификации обострения фибромиалгии как обострения первичного заболевания, что чревато увеличением дозы кортикостероидов. Отмечено, что при лечении одновременно существующих ревматической полимиалгии и фибромиалгии кортикостероидами имеет место частичный ответ в отношении утренней скованности и утомляемости, но не болевого синдрома. По-видимому, в этих случаях нельзя говорить о «вторичной фибромиалгии» как проявлении какого-то первичного заболевания. Возможно, по отношению к фибромиалгии здесь уместно употреблять термин «сопутствующая».
Некоторые аспекты дифференциальной диагностики фибромиалгии представлены в таб. 21.
Таблица 21.