Патологическая анатомия.

Гистология, биохимия, метаболизм мышц при фибромиалгии.

Гистологическое исследование участков болезненных уплотнений при фибромиалгии, показало, что в большинстве они состоят из грубоволокнистой соединительной ткани с включением жировой. При электронной микроскопии определялись исчезновение поперечной исчерченности и повышенная осмофилия, лизис первичных коллагеновых фибрилл, что свидетельствовало о грубых дистрофических изменениях коллагеновых волокон.

При исследовании биоптатов мышц обнаруживали атрофию волокон 2-го типа, как бы «изъеденные молью» волокна 1-го типа, пучки гиалинизированных волокон. Электронно-микроскопически определялись лизис миофибрилл с гликогеновыми и митохондриальными включениями, субсарколемная аккумуляция гликогена и митохондрий, расширение саркоплазматического ретикулума. Были выявлены так называемые «рваные красные волокна» - признак митохондриальной аккумуляции и/или пролиферации митохондрий.

Изменения соединительной ткани при фибромиалгии.

Ранние исследования свидетельствуют о повышенной частоте при фибромиалгии синдромов гипермобильности и пролапс митрального клапана. Это представляется важным, если учесть возможность наличия генетической предрасположенности при фибромиалгии. При фибромиалгии с тяжелыми клиническими проявлениями (выраженные нарушения сна, большое число болевых точек) были обнаружены низкие уровни проколлагена типа 3 - аминотерминального пептида. Синтез этого протеина жестко связан с продукцией гормона роста. Эти данные важны в плане взаимосвязи фибромиалгии и секреции гормона роста.

Клиническая характеристика фибромиалгии.

Начало заболевания.

У 28% пациентов начало заболевания приходится на возраст от 9 до 15 лет. На начало болезни вслед за полученной травмой указали 24%. Однако у большинства пациентов болезнь начиналась постепенно. У 64% имелись боли в ногах и диффузные боли в детском возрасте. 95% пациентов отмечают такие события в дебюте заболевания, как эмоциональное перенапряжение, перемены в семье, высокая утомляемость, хирургическое вмешательство, физическая перегрузка, травмы шеи (40% случаев) и поясничного отдела позвоночника (19-31%).

Характеристика боли при фибромиалгии.

Основным проявлением фибромиалгии является боль, наблюдаемая во всех случаях. Ее можно определить как генерализованную, т.е. диффузную, двустороннюю, симметричную, вовлекающую верхнюю и нижнюю половины тела, либо как аксиальную (в шее, спине, области передней грудной клетки, поясницы). Длительность боли превышает 3 месяца (до обращения к врачу). В 60% случаев при фибромиалгии боль характеризуется постоянством. Наиболее частыми участками болевых ощущений при фибромиалгии являются область шеи, плечелопаточная область, поясничный отдел позвоночника и зона тазобедренных суставов.

Боль при фибромиалгии носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного пребывания в одной позе. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Несмотря на то, что интенсивность боли изменяется в течение суток и в разные дни, она сопровождает человека постоянно, и, как правило, он не может указать день, когда его самочувствие было «нормальным».

Пациенты часто отмечают, что погодные условия определяют их жалобы. У пациентов с большей метеозависимостью отмечена также большая представленность психовегетативных расстройств и психических нарушений.

Значительный интерес к фибромиалгии в последние годы обусловлен и выраженным влиянием ее на качество жизни пациентов, их трудоспособность и физическую активность. Так, 30% пациентов с фибромиалгией вынуждены были перейти на неполный рабочий день, 15% вообще отказываются от работы. При этом можно отметить явную диссоциацию между выраженностью болевого синдрома и степенью нетрудоспособности пациентов: даже при слабо выраженном болевом синдроме пациенты не справляются с незначительной нагрузкой.

Помимо боли, для фибромиалгии характерен и еще ряд симптомов. Около 90% пациентов отмечают утреннюю скованность в суставах более 15 мин, со средней продолжительностью 2-3 ч. Скованность в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые, нечеткие границы и не локализуется в той или иной суставной области (это в значительной мере отличает фибромиалгию от ревматоидного артрита, при котором скованность локализуется именно в области суставов).

Утомляемость или астения наблюдаются у 81,4% пациентов с фибромиалгией. Часто утомляемость настолько высока, что является наиболее тревожащим их симптомом.

Нарушения сна относятся к самым частым симптомам фибромиалгии (74,6%). Характерной жалобой, отражающей нарушение сна, является отсутствие у больных удовлетворенности ночным сном, что позволило охарактеризовать сон при фибромиалгии как «невосстановительный». Выраженность нарушений сна может быть связана с симптомами слабости в дневное время и утренней скованностью. Сочетание боли, утренней скованности, астении и нарушений сна отмечается более чем у 75% пациентов.

Характеристика болевых точек.

Специфичным для фибромиалгии является наличие множественных tender points (ТР) - болезненных точек, имеющих ряд закономерностей. Одной из наиболее характерных особенностей является воспроизводимость боли, когда после пальпации болезненных точек боль репродуцируется. Болезненные точки расположены чаще в местах прикрепления мышц и сухожилий и характеризуются симметричностью: 71% болезненных точек приходится на акупунктурные точки. Чувствительность мышечных областей в иных, чем локализация точек, местах не выше, чем у здоровых людей. Согласно критериям Американской коллегии ревматологов, именно количество болезненных точек - не менее 11 из 18 - является одним из непременных условий для постановки диагноза фибромиалгии.

Пациенты с фибромиалгией не всегда ощущают дискомфорт в зонах болезненных точек и только при врачебном исследовании могут испытать выраженную боль вплоть до симптома «прыжка». Количество tender points при фибромиалгии больше у женщин. Болевые пороги, исследуемые в tender points при фибромиалгии, у женщин значительно ниже в сравнении с мужчинами и коррелируют со многими симптомами (в частности, длительность утренней скованности зависит от количества болезненных точек), поэтому, вероятно, у пациента с большим числом болезненных точек заведомо можно говорить о наличии и ряда других симптомов фибромиалгии.

При детальном изучении анамнеза и клинической картины обнаруживаются дополнительные жалобы на боли. Как правило, они не являются непосредственным поводом обращения к врачу, но при этом не становятся менее значимыми для пациента. К ним относятся, прежде всего, головные боли, отмечаемые у 52,8%. В 26% случаев это головные боли напряжения, достаточно сильные. У 22% больных головные боли имеют характер мигрени (представленность таких болей в популяции составляет около 10%). К другим болевым состояниям относятся кардиалгии (17%), абдоминалгии (12%).

Таким образом, очевидна значительно большая представленность при фибромиалгии всех типов болевых синдромов. При этом необходимо отметить высокую частоту оперативных вмешательств у пациентов с выраженными болевыми синдромами. Как правило, после них самочувствие пациентов редко улучшается.

Наряду с болевыми проявлениями, фибромиалгия характеризуется симптомокомплексом соматических, психических и других нарушений. В частности, при этом заболевании высока представленность психовегетативных расстройств. Среди них выделяют панические атаки - 59%, гипервентиляционный синдром - 56%, синдром раздраженного кишечника - 53%, нарушения сердечного ритма - 42%, дисменорею - 40,6%, синдром Рейно - 12,8%, синкопальные состояния - 21%, синдром раздраженного мочевого пузыря - 14%. Приведенные данные позволяют сделать вывод о значительно более высокой частоте психовегетативных синдромов при фибромиалгии, нежели в популяции.