Лечение остеопороза.

В соответствии с рекомендациями Международной организации по остеопорозу (1997), медикаментозному лечению подлежат следующие контингенты:

- лица с низкой костной массой в сочетании с факторами риска остеопороза;

- лица с низкой костной массой с переломами в анамнезе.

Цели медикаментозного лечения:

- замедление или прекращение дальнейшей потери костной массы;

- снижение риска переломов;

- восстановление двигательной активности и улучшение качества жизни.

В настоящее время для лечения остеопороза применяются различные группы лекарственных препаратов.

Группы применяемых препаратов:

- препараты, обеспечивающие положительный кальциевый баланс (кальций, витамин D, активные метаболиты витамина D, тиазиды);

- препараты, преимущественно подавляющие резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты);

- препараты, преимущественно стимулирующие образование костной ткани (производные фтора, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон);

- препараты, улучшающие «качество» костной ткани (бисфосфонаты, метаболиты витамина D);

- другие (иприфлавон, оссеин-гидроксиапатит).

Препараты, обеспечивающие положительный кальциевый баланс.

Препараты кальция и витамин D. Любые лечебные программы при остеопорозе должны учитывать необходимость достаточного поступления кальция в организм пациента. В детском и юношеском возрасте кальций необходим для достижения оптимальной пиковой массы кости, а во взрослом возрасте (особенно у женщин) он необходим для предотвращения возможности остеопороза во время беременности и в послеродовом периоде, при длительной иммобилизации и гиподинамии.

Поскольку зависимое от витамина D снижение абсорбции кальция в кишечнике относится к числу факторов патогенеза практически всех форм остеопороза, препараты кальция обычно рекомендуют сочетать с приемов витамина D. Фактически прием кальция (1000-2000 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/сут) показан подавляющему большинству женщин после менопаузы, а также всем женщинам и мужчинам пожилого и старческого возраста независимо от наличия факторов риска остеопороза и минеральной плотности кости.

Прием кальция позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции после прекращения лечения препаратами других групп (синдром «рикошета»). Профилактической активностью обладают и тиазидовые мочегонные, уменьшающие потерю кальция с мочой.

Из препаратов кальция чаще всего используются кальция лактат, глюконат, карбонат, холекальциферол. Эти препараты иногда способны вызывать запор, метеоризм. Из препаратов витамина D применяются собственно витамин D, активные, или гормональные, формы витамина D (кальцитриол – остеотриол, альфакальцидол), комплексные препараты (кальций + витамин Д₃ Витрум, кальций + Д₃ Никомед).

Основными механизмами витамин D являются:

- увеличение кишечной абсорбции кальция;

- влияние на дифференцировку предшественников остеобластов;

- прямое стимулирующее действие на остеобласты;

- тонизирующее воздействие на мышцы и уменьшение риска падений.

Препараты, преимущественно подавляющие резорбцию костной ткани.

Назначение только препаратов кальция и витамина D не всегда позволяет предотвратить потерю костной массы, поэтому во многих случаях требуется назначение специфической терапии, которая должна проводиться всю жизнь. Такая специфическая терапия включает эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты.

Эстрогены. Назначение эстрогенов особенно эффективно у женщин в ранний период хирургической или естественной менопаузы и у женщин с выраженным остеопорозом (это носит название «гормональная заместительная терапия»). Гормональная заместительная терапия показана женщинам, у которых имеется сочетание факторов риска остеопороза и ИБС. Женщинам с удаленной маткой можно проводить монотерапию эстрогенами (эстрадиол, экстримакс, эстрадиола валерат), а женщинам с сохраненной маткой – комбинированную терапию эстрогенами и прогестагенами (медроксипрогестерон).

Основной проблемой, возникающей в процессе гормонального лечения, является увеличение риска злокачественных образований эндометрия и молочной железы. В последние годы предпринимаются попытки лечения препаратом тиболон – синтетическим аналогом половых гормонов, обладающим эстрогенными, прогестагенными и андрогенными свойствами. Лечение тиболоном более безопасно в отношении риска развития рака эндометрия.

Кажется перспективным также использование для лечения остеопороза агонистов/антагонистов эстрогеновых рецепторов (селективных модуляторов эстрагеновых рецепторов). К ним относятся тамоксифен (зитазониум) и ралоксифен. Тамоксифен увеличивает толщину эндометрия, определяемую с помощью трансвагинального УЗИ. Не исключено, что при этом риск развития аденокарциномы матки повышается, особенно у женщин старше 50 лет. Ралоксифен не обладает эстрогенной активностью, и его применение не требует специального гинекологического обследования.

Кальцитонин. Кальцитонин – это гормон, состоящий из одноцепочечного полипептида, содержащего 34 аминокислоты. Он синтезируется С-клетками щитовидной железы. Основным фармакологическим эффектом кальцитонина является замедление костной резорбции, что проявляется при всех основных формах остеопороза. Наиболее эффективным и безопасным препаратом является синтетический кальцитонин лосося (миакальцик), который выпускается в виде аэрозоля для интраназального применения и в виде раствора для инъекций. Лечение интраназальным препаратом очень хорошо переносится больными. Кроме влияния на кальциевый обмен, кальцитонин оказывает обезболивающее, противовоспалительное, антигистаминное и антистрессорное действия.

Назначение кальцитонина показано при компрессионных переломах позвонков и при болевых синдромах. Неоднократные исследования показали, что снижение случаев вертебральных переломов достоверно определяется на втором году лечения.

Бисфосфонаты. Бисфосфонаты – синтетические аналоги неорганического пирофосфата, обладающего свойствами эндогенного регулятора костного обмена. Механизм действия бисфосфонатов заключается в снижении активности остеокластов, а также в уменьшении продолжительности их жизни. Концентрация бисфосфонатов в плазме быстро снижается и около 50% препарата депонируется в кости, остальная часть выводится почками. Период их полужизни высок и сравним с периодом полужизни самой кости. Они отличаются низкой токсичностью в связи с тем, что концентрация их в сыворотке крови не бывает высокой длительное время.

В настоящее время существуют три поколения бисфосфонатов. К первому поколению относятся: дидронель (этидронат), клодронат (бонифос), ксидифон (этидронат калия и натрия), ко второму поколению - алендронат (фосамакс), памидронат (аредия, аминомакс), а к третьему - ризендронат и абандронат.

Широкое применение нашли алендронат натрия (фосамакс, теванат), клодронат (клодроновая кислота, бонефос), памидронат (памидроновая кислота), этидронат (этидроновая кислота, ксидифон).

В Европе наибольшее распространение получил этидронат, который применяется по схеме циклической терапии: 400 мг в день ежедневно в течение 2 недель, затем 10 недель перерыв. Нередко этидронат назначается в комбинации с препаратами кальция и витамином D. Такая схема фармакотерапии разработана в связи с тем, что непрерывное лечение и большие дозы этидроната могут вызвать нарушения минерализации вновь образованной кости.

По антирезорбирующей активности бисфосфонаты можно расположить в порядке возрастания эффекта следующим образом: этидронат, дидронель, клодронат, памидронат, алендронат, ризендронат, ибадронат, золодронат.

Всасываемость в кишечнике парентерально вводимых бисфосфонатов составляет всего от 1 до 10%. Абсорбция снижается, когда они принимаются вместе с пищей, чаем, кофе, апельсиновым соком, а также в присутствии кальция и железа.

Основными побочными проявлениями бисфосфонатов являются желудочно-кишечные нарушения: дискомфорт и боли в животе, диарея, эрозивный ззофагит.

Препараты, преимущественно стимулирующие образование костной ткани.

К препаратам этой группы можно отнести производные фтора, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон.

Производные фтора. Основной препарат этой группы – натрия фторид. В фармакологических концентрациях фториды способствуют образованию стабильных апатитов в костной ткани, что делает кость более устойчивой. Общим недостатком фторидов являются узкое «терапевтическое окно» и большие колебания биодоступности препаратов у отдельных пациентов. Кроме того, имеется потенциальная опасность остеогенного эффекта и развития остеомаляции на фоне лечения фторидами. Чтобы избежать этого, их необходимо сочетать с препаратами кальция. Однако прием препаратов кальция (или пищи с большим содержанием кальция) приводит к снижению всасывания фторида натрия. У больных, леченных фторидом натрия, описано развитие дефицита кальция, связанного с возникновением вторичного гипопаратиреоза. Сочетанное применение фторидов и витамина D позволяет снизить риск дефекта минерализации.

Анаболические стероиды. Анаболические гормоны способствуют фиксации кальция в костях, наращиванию мышечной ткани и костной массы и особенно показаны при остеопорозе, вызванном длительным применением глюкокортикостероидов. Назначение анаболиков должно сочетаться с препаратами кальция или достаточным содержанием его в пищевом рационе. Используемые средства – метандиенон, нандролон (ретаболил), силаболин. Важно помнить, что они противопоказаны при наличии у больного гиперлипидемии, нарушении функции почек, гиперплазии предстательной железы.

Паратиреоидный гормон. Паратиреоидный гормон является основным кальций регулирующим гормоном. Увеличение его концентрации в крови приводит к повышению скорости костной резорбции и усилению всасывания кальция в кишечнике, что направлено на быстрое восстановление уровня кальция в сыворотке крови. Тиреотропный гормон способен ускорять всасывание витамина D в кишечнике, а также усиливать реабсорбцию кальция в тубулярном аппарате почек.

Применение паратиреоидного гормона у женщин в период менопаузы приводит к значителному увеличению объема трабекулярной кости в телах позвонков. Однако это сопровождалось значительной потерей кортикальной кости и снижением прочности кости в целом. Избежать такого вредного воздействия на кортикальную кость можно одновременным назначением антирезорбтивных препаратов (эстрогенов или бисфосфонатов).

Другие препараты.

Помимо медикаментов, рассмотренных ранее, антиостеопоретической активностью обладают и некоторые другие. Здесь, прежде всего, следует рассмотреть иприфлавон и оссеин-гидроксиапатит.

Иприфлавон (остеохин). Этот препарат подавляет резорбцию костной ткани, стимулирует синтез коллагена в трубчатых костях, оказывает анаболическое действие на остеобласты. В процессе лечения повышается количество остеобластов, усиливается ремоделирование костной ткани. Это приводит к повышению потребности в кальции и может сопровождаться развитием гипокальциемии. Для нивелирования гипокальциемии, возможной на фоне лечения иприфлавоном, необходимо одновременно назначать препараты кальция и активные метаболиты витамин D. Иприфлавон оказывает выраженный обезболивающий эффект, сравнимый только с эффектом миакальцика. Длительность непрерывного приема остеохина не должна превышать 1 года. При более длительном приеме, необходимом при остеопорозе, препарат назначают прерывистыми курсами: после каждых 2 месяцев приема необходим 1-2 месячный перерыв.

Оссеин-гидроксиапатит (остеогенон, осселан). В состав оссеин-гидроксиапатита входит коллаген и неколлагеновые пептиды и белки, часть их которых обладает биологической активностью. Дополнительные компоненты представлены в составе препарата глюкозаминоглюканами, производными нуклеиновых кислот, протеогликанами. Предполагается, что препарат обладает двойной активностью: оказывает анаболический эффект на костную ткань за счет активации остеобластов и антирезорбтивное действие, ингибируя активность остеокластов. Препарат отличается хорошей переносимостью и очень редким развитием побочных проявлений.

В комплексном лечении остеопороза важное место занимают назначение ортезов, физиотерапевтические процедуры, ходьба, массаж. Для стимуляции белкового обмена показаны курсы УФО. Внешняя стимуляция активного остеогенеза достигается применением постоянного электрического поля, а использование низкочастотного магнитного поля позволяет активировать регенеративные процессы в кости.

Лечебным эффектом обладает низкоинтенсивная лазерная терапия, так как в результате лазерного воздействия улучшается микроциркуляция, активизируются окислительно-восстановительные процессы, метаболизм костной ткани. Комбинированное применение инфракрасного лазерного излучения с постоянным магнитным полем позволяет получить максимальную перестройку субхондральной костной пластинки с оживлением кровообращения в эндоосте.

В заключение можно отметить, что, несмотря на многочисленные группы лекарственных препаратов, используемых при лечении остеопороза, для проведения эффективной фармакотерапии необходимо дальнейшее изучение критических звеньев патогенеза, которые приводят к морфологическим изменениям костной ткани.

Перспективным является исследование роли нарушений иммунной системы с активацией перекисных процессов, состояния антиоксидантной системы, микроциркуляторного русла для включения в схему комплексной терапии препаратов, способных оказывать воздействие на данные процессы в организме.