Течение и исходы плечелопаточного периартрита.

Течение и исход болевого синдрома во многом определяется клиническим вариантом. Простой тендинит (простое болезненное плечо) протекает относительно благоприятно, излечение наступает через несколько недель, или самое большее, несколько месяцев. Выздоровление происходит либо спонтанно, либо в результате лечения. Однако боль может принимать хронический характер и переходить в клинически другие формы.

Кальцифицирующий тендобурсит (острое болезненное плечо) протекает менее благоприятно, бывает затяжным. Резкие боли продолжаются несколько месяцев, невротизируя больного. Чаще всего через несколько недель боль постепенно становится менее интенсивной и может исчезнуть. Однако эта форма имеет склонность к рецидивированию.

Склерозирующий капсулит (блокированное плечо) протекает наиболее длительно и неблагоприятно. В отсутствии рационального лечения блокирование может продолжаться несколько месяцев. Однако со временем (от 6 месяцев до 1 года) плечо начинает освобождаться, и большинство больных добивается восстановления подвижности. Следует подчеркнуть тот факт, что чем больше промежуток между началом болезни и применением адекватного медикаментозного и физиотерапевтического лечения, тем неблагоприятнее функциональный прогноз.

При вторичном периартрите (обусловленном поражением соседних образований) прогноз в плане выздоровления и восстановления подвижности сустава значительно хуже. Болезнь принимает, как правило, хроническое течение.

Лечение болевых синдромов плеча.

При разработке лечебного комплекса следует принимать во внимание склонность заболевания к длительному течению и рецидивированию. Основными задачами лечения следует считать следующие:

- уменьшение боли,

- уменьшение отека тканей,

- снятие мышечного спазма,

- увеличение подвижности сустава.

Основными компонентами лечения являются:

- разгрузка пораженного сухожилия,

- применение болеутоляющих и противовоспалительных средств,

- применение физических и бальнеологических методов,

- применение хондропротекторов,

- хирургические вмешательства.

Разгрузка пораженного сустава.

Для создания покоя пораженному сухожилию притеняется иммобилизация больной конечности. В легких случаях это достигается путем применения поддерживающих повязок (ношение руки на косынке), простых деревянных или проволочных шин, ограничивающих подвижность конечности. После нескольких дней подобной иммобилизации может наступить выздоровление.

В более тяжелых случаях применяется съемная гипсовая лонгета. После уменьшения болей начинают осторожные легкие движения, вначале пассивные, а затем активные.

Применение болеутоляющих и противовоспалительных средств.

Обычно используются пероральные и инъекционные формы НПВП, ингибиторов ЦОГ-2, миорелаксанты, а также местное введение ГКС.

Для купирования болей в плечелопаточной области широко применяются простые анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. В классическом варианте используют как неселективные (диклофенак 100–150 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут. и т.д.), так и селективные (мелоксикам до 15 мг/сут., целекоксиб 100–200 мг/сут.) НПВП. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических анальгетиков – трамадола или его сочетания с парацетамолом. При мышечно–тоническом синдроме эффективно использование мышечных релаксантов (тизанидин 6–12 мг/сут., толперизон 150–300 мг/сут.). Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль и облегчают движения в позвоночнике и суставах. Доказано, что при болевом синдроме, возникающей вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей.

Важное место в лечении болевого синдрома при плечелопаточной или шейной его локализации занимает местная блокада триггерных и болезненных точек 0,5–2% раствором новокаина или 1–2% раствором лидокаина. С той же целью можно пользоваться одним их этих растворов с добавлением на 10–20 мл раствора 75–100 мг гидрокортизона и 200–500 мкг витамина В12. У больных с поражением тканей, расположенных вблизи плечевого сустава, целесообразно локальное лечение кортикостероидами.

При субакромиальном бурсите (импичмент-синдроме плеча) кортикостероиды вводят непосредственно в субакромиальную сумку, например, 4 мг бетаметазона (0,5 мл). Как правило, в этом случае бывает достаточно однократного введения препарата. При тендинитах показано введение кортикостероидов в сухожилие пораженной мышцы. Для определения места инъекции ориентируются на наиболее болезненные точки. При отсутствии у больного противопоказаний нет смысла медлить с проведением данного метода лечения. При соблюдении техники введения и использовании современных препаратов осложнения практически отсутствуют, а, в случае правильной топической диагностики и введении препарата непосредственно в очаг поражения, удается быстро купировать патологический процесс, и избежать перехода заболевания в хронические формы, трудно поддающиеся терапии.

Определенный лечебный эффект можно ожидать и от применения локальных лекарственных средств, содержащих обезболивающие и противовоспалительные средства в виде мазей, геля, кремов и т.п. При корешковых болевых синдромах с целью уменьшения отека и улучшения микроциркуляции дополнительно назначаются диуретики и вазоактивные препараты. Эффективны инфузии пентоксифиллина в сочетании с теофиллином.

Применение физических и бальнеологических методов.

Физические методы лечения (ультразвук, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные токи и пр.) оказывают хорошее обезболивающее действие и улучшают кровообращение. При упорном болевом синдроме можно применять рентгенотерапию, при затяжном хроническом течении показаны общие радоновые и сероводородные ванны.

Лучшим методом предотвращения блокады плеча является систематическая лечебная гимнастика, применяющаяся в течение нескольких месяцев. Используют следующие упражнения:

1. Упражнения для симметричной конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов иммобилизованной конечности.

2. Упражнения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения, профилактику ригидности суставов.

3. Идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координационных взаимоотношений мышц антагонистов и мышечный гипертонус, способствующий развитию контрактур.

4. Изометрические напряжения для профилактики мышечных атрофий, снижения силы.

Массаж при периартритах противопоказан. В легких случаях может быть применен легкий массаж конечности с обходом пораженного участка.

Применение хондропротекторов.

Дегенеративные изменения плотных соединительнотканных структур вызывают стойкие биомеханические нарушения, способствующие затяжному рецидивирующему течению болевого синдрома. В связи с этим в их комплексном лечении целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию нормальной хрящевой ткани и замедляющих ее разрушение. Это, так называемые, медленно действующие противовоспалительные или структурно–модифицирующие средства, или «хондропротекторы». Длительное и систематическое применение хондропротекторов при плечелопаточной локализации патологического процесса может замедлить текущий дегенеративный процесс и преодолеть тенденцию к хронизации боли.

Наиболее изученными из «хондропротекторов» являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Как указано в «Рекомендации Европейской антиревматической лиги» 2003 г., «если доказательная база в пользу этих двух действующих веществ – глюкозамина сульфата и хондроитин сульфата неуклонно нарастает, то в отношении других препаратов этой группы она чрезвычайно слаба или отсутствует». Принимая во внимание тот факт, что хондроитин сульфат и глюкозамин оказывают не во всем идентичное фармакологическое действие на метаболизм хряща, для повышения эффективности лечения было признано целесообразным совмещение этих препаратов.

Хирургические вмешательства.

Наиболее часто хирургические вмешательства применяются при повреждениях и разрывах сухожилий (чаще сухожилий двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы).

При повреждении сухожилия длинной головки бицепса наиболее простой метод операции – подшивание к кости в области межбугорковой борозды плеча или к акромиальному отростку лопатки. После операции необходима иммобилизация в течение 2 нед, а затем – косыночная повязка еще на 2 нед.

Надостная мышца повреждается при резком отведении плеча или при падении, когда рука резко выбрасывается вперед. Поврежденное сухожилие подшивают к большому бугорку плеча. Конечность фиксируют отводящей шиной на срок до 6-8 нед. ЛФК для мышц плечевого пояса начинают после снятия кожных швов. На 7-8 нед можно рекомендовать активные движения в плечевом суставе с отведением плеча на 90˚.