Диагностика плечелопаточного периартрита.

Диагностика основывается, прежде всего, на возникновении болей в области плечевого сустава и ограничении движений. При подробном анализе жалоб пациента можно сделать предварительное заключение о локализации патологического процесса (таб. 20).

Таб. 20.

Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента.

Боль, ограничение движения	Пораженная структура
Отведение руки	Сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка
Максимальный подъем руки вверх	Ключично-акромиальный сустав
Наружная ротация (попытка причесаться)	Сухожилия подостной и малой круглой мышц
Внутренняя ротация (попытка завести руку за спину)	Сухожилие подлопаточной мышцы
Сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи)	Сухожилия двуглавой мышцы плеча
Нарушены (болезненны и/или ограничены) все движения	Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава)

Для уточнения места поражения можно также провести некоторые тесты.

1. Дуга Дауборна.

При отведении руки в сторону боль в среднем секторе дуги (60-120°) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки. Боль при максимальном подъеме руки вверх (160-180°) возникает при патологии ключично-акромиального сустава.

2. Сопротивление активному отведению и разгибанию в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия надостной мышцы. Отрицательный результат в этом тесте при положительном тесте дуги Дауборна (боль в среднем секторе) свидетельствует о поражении субакромиальной сумки.

3. Сопротивление наружной ротации в плечевом суставе.

Тест оценивает состояние сухожилий подостной и малой круглой мышц. Сопротивление активной наружной ротации в плечевом суставе при фиксированном к туловищу локтевом суставе. Движение выполняется подостной и малой круглой мышцами. Боль в задненаружной области плечевого сустава при попытке выполнить это движение свидетельствует о патологии сухожилий указанных мышц.

4. Сопротивление внутренней ротации в плечевом суставе.

Тест оценивает состояние сухожилия подлопаточной мышцы. Сопротивление активной внутренней ротации в плечевом суставе (попытка привести предплечье к животу). Боль в передней области плечевого сустава (малый бугорок плечевой кости) при выполнении этого движения свидетельствует о патологии сухожилия подлопаточной мышцы.

5. Тест Эргазона.

Сопротивление сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья. Оценивает состояние сухожилий головок двуглавой мышцы плеча. Сопротивление активному сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья при фиксированном к туловищу локтевом суставе. Появление боли в передней области плечевого сустава свидетельствует о патологии сухожилий головок двуглавой мышцы плеча.

Тщательный расспрос, осмотр больного и проведение простейших тестов целесообразно дополнить инструментальными исследованиями. Чаще всего используется рентгенография области плечевого сустава.

Инструментальная диагностика периартикулярных поражений области плечевого сустава позволяет уточнить локализацию поражения, а в ряде случаев (при недостаточности для диагноза клинической информации) и определить характер патологии. В большинстве случаев периартикулярной патологии области плечевого сустава (тендиниты мышц вращательной манжеты плеча) получение с помощью инструментальных методов какой-либо дополнительной информации, способной повлиять на тактику лечения, маловероятно. Лишь в неясных диагностических случаях и/или при недостаточной эффективности лечения проведение инструментального исследования оправдано. Так, диагноз ретрактильного капсулита при выраженном ограничении объема движений в плечевом суставе предполагает исключение поражения костных структур плечевого сустава при помощи стандартной рентгенографии.

Видимое на рентгеновском снимке в прямой проекции уменьшение пространства между головкой плечевой кости и акромионом менее 7 мм свидетельствует о смещении головки кверху и предполагает диагноз «субакромиального синдрома» (импичмент-синдром плеча). Одновременно могут быть выявлены остеофиты и неровность нижней поверхности акромиона, признаки энтезопатии (эрозии, кисты) в области большого бугорка.

Однако интерпретация результатов инструментального обследования предполагает обязательное соответствие обнаруженных признаков патологии клинической картине. Проблема заключается в том, что при инструментальном исследовании нередко обнаруживаются дегенеративные инволюционные изменения, которые могут не иметь непосредственного отношения к клинической ситуации. Пример – обнаружение кальцификатов в сухожилиях вращательной манжеты плеча. Крупные кальцификаты ассоциированы с хроническим или рецидивирующим течением тендинита, однако мелкие и средние кальцификаты обнаруживаются в толще сухожилий и в области «бессимптомных» суставов.

Та же ситуация имеет место при оценке данных УЗИ и ядерно-магнитно-резонансной томографии – методов, позволяющих визуализировать патологию мягких периартикулярных тканей. Эти высокочувствительные методы позволяют с большой точностью определять локализацию и размеры патологических очагов (зоны дегенерации, надрывы, отек сухожилий, наличие жидкости в субакромиальной сумке и т.д.), однако эти изменения могут быть найдены и у лиц без боли в области исследуемого плечевого сустава. Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения (частичные и полные разрывы сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях. С помощью артрографии при блокированном плече можно определить уменьшение вместимости плечевого сустава (в таких случаях в сустав можно ввести лишь несколько мл контрастного вещества, а не 15-20 мл, как в нормальный сустав).

Артрография полезна и для распознавания разрыва вращательных мышц: присутствие контрастного вещества в периартикулярных мягких тканях, в особенности в подакромиальной сумке означает, что в капсуле и вращательных мышцах существует разрыв.