Патологическая анатомия.

В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса наблюдаются различные изменения. Чаще всего наблюдается поражение мест прикрепления (инсерций) сухожилий коротких ротаторов плеча и длинной головки двуглавой мышцы. Прежде всего в процесс вовлекается сухожилие расположенной выше других надостной мышцы. На втором месте по частоте поражения стоит длинная головка двуглавой мышцы. В начальной стадии происходит разрыв коллагеновых фибрилл и появляются очаги фибриноидного некроза. В тяжелых случаях может быть полный разрыв сухожилия.

Следствием этого процесса является кальцификация сухожилия. Кальцификаты в одних случаях могут рассасываться, в других при разрыве сухожилия попадать в подакромиальную и поддельтовидную сумку, где развивается острый или хронический реактивный бурсит.

Может развиться утолщение и сморщивание капсулы истинного плечевого сустава в месте контакта с сухожилиями коротких ротаторов плеча, что значительно ограничивает подвижность плеча. Возникают изменения близлежащей костной ткани: уплотнение костной поверхности большого бугорка головки плеча, обызвествление подакромиальной сумки, появление остеофитов в области акромиона.

Классификация плечелопаточного периартрита.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз «плечелопаточный периартрит» отсутствует; все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм. Рекомендуются следующие формулировки диагноза:

M75 Поражения плеча

M75.0 Адгезивный кaпсулит плеча

M75.1 Синдром сдaвления ротaторa плеча

M75.2 Тендинит двуглавой мышцы

M75.3 Кaльцифицирующий тендинит плеча

M75.4 Импичмент-синдром плеча

M75.5 Бурсит плеча

M75.8 Другие поражения плеча

M75.9 Поражение плеча неуточненное.

Эта терминология, в основном, соответствует классификации, предложенной T.Thornhill (1989 г.).

Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава (T.Thornhill):

- тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы),

- тендинит двуглавой мышцы плеча,

- кальцифицирующий тендинит,

- разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава,

- ретрактильный капсулит.

При сравнении этих классификаций обращает на себя внимание наличие в перечне МКБ-10 пункта М 75.4 «Импичмент-синдром плеча» (impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, impingement shoulder syndrome).

Импичмент-синдром плеча представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава. Эта нозологическая форма еще не получила общепринятого русскоязычного названия. В связи с этим А.Г. Беленький (Кафедра ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва) предлагает использовать термин «субакромиальный синдром».

Клинические проявления.

Традиционно различают несколько клинических форм плечелопаточного периартрита, которые могут наблюдаться изолированно и в различных сочетаниях.

Простой тендинит (простое болезненное плечо).

Характеризуется локальными болями в области плечевого сустава, усиливающимися при определенных движениях. При наиболее частом тендините надостной мышцы болезненно отведение плеча более чем на 60°. При этом выявляется симптом Дауборна: в начале отведение руки малоболезнено, затем на ограниченном участке (70—90°) боли резко усиливаются, а при дальнейшем отведении руки — уменьшаются (временное сдавление сухожилия между акромионом и головкой плечевой кости).

При тендините подлопаточной мышцы болезненна ротация плеча внутрь, а при поражении сухожилия подостной мышцы — ротация кнаружи. Боль обычно усиливается ночью, больные не могут лежать на пораженном плече. При осмотре внешних изменений плеча не находят. При пальпации отмечается болезненность мест прикрепления пораженных сухожилий к плечевой кости. В отличие от других форм плечелопаточного периартрита при простом тендините пассивные движения в плечевом суставе возможны в полном объеме, рентгенологических изменений мягких тканей плеча обычно не находят, СОЭ не увеличена.

Кальцифицирующий тендобурсит (острое болезненное плечо).

Возникает при реактивном воспалении сумок плечевого сустава, вызываемом кальцификатами сухожилий мышц «вращающей манжеты плеча». Характерна остро возникающая боль в области плечевого сустава и значительное ограничение как активных, так и пассивных движений в нем. Боли обычно сильные, с широкой зоной иррадиации (шея, надплечье, рука). При осмотре может выявляться локальная припухлость в области расположения пораженных сумок. При рентгенографии, выявляется обызвествление сухожилий или сумок плечевого сустава. Может быть несколько увеличена СОЭ.

Склерозирующий капсулит (блокированное плечо).

Характеризуется прогрессирующей тугоподвижностью плечевого сустава при умеренных болях. Может быть исходом предшествующего простого или (чаще) кальцифицирующего тендинита. Специфических рентгенологических изменений нет, лишь при контрастной артрографии может быть выявлено сморщивание капсулы плечевого сустава.

Синдром “плечо-кисть” (алгодистрофический синдром руки).

Плечелопаточный синдром в сочетании с отеком и другими вегетативно–трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава известен как синдром «плечо–кисть» (синдром Штейнброкера).

Своеобразием этого синдрома является наличие диффузного болезненного отека кисти, помимо той или иной указанной выше формы плечелопаточного периартрита. Истинные причины изменений кисти неясны, их связывают с поражением вегетативных нервных волокон или их центров. Процесс нередко двусторонний, хотя более выражен, как правило, с одной стороны. Вслед за появлением болей или ограничений движений в плечевом суставе (или одновременно с этим) развивается диффузный болезненный отек соответствующей кисти, иногда с распространением на предплечье, сопровождающийся цианозом, потерей складчатости, гипергидрозом кожи.

Значительно нарушается функция всей руки, особенно кисти (движения в локтевом суставе сохранены полностью). Довольно быстро развивается диффузный пятнистый остеопороз, иногда эрозии костей кисти. В дальнейшем постепенно боли в плече и отек кисти уменьшаются, однако ограничение движений в плечевом суставе, а также дистрофические изменения кисти (сухая гладкая кожа, атрофия мышц, сгибательные контрактуры пальцев, остеопороз) нередко остаются надолго.