Медикаментозное лечение.

Ведение больных с бессимптомной гиперурикемией.

Вопрос о целесообразности лечения больных с бессимптомной гиперурикемией не имеет однозначного ответа. Как правило, лечения не требуется в следующих случаях:

1) больной не предъявляет жалоб;

2) отсутствует семейный анамнез подагры, нефролитиаза или почечной недостаточности;

3) экскреция мочевой кислоты не слишком велика.

Если же лечение при подагре начато, то оно предусматривает:

1) по возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа;

2) профилактику рецидива острого подагрического артрита;

3) профилактику или регресс осложнений болезни, вы­званной отложением кристаллов однозамещенного урата натрия в суставах, почках и других тканях;

4) профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;

5) профилактику образо­вания мочекислых почечных камней.

Лечение при остром приступе подагры.

При остром подагри­ческом артрите проводят противовоспалительное лечение. В странах Европы и США традиционно используют колхицин. Его назначают для приема внутрь обычно в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч. Лечение продолжают до тех пор, пока:

1) не наступит облегчение состояния больного;

2) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта;

3) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсут­ствия эффекта.

Колхицин наиболее эффективен, если лечение начинают вскоре после появления симптомов. В первые 12 ч лечения состояние существенно улуч­шается более чем у 75% больных. Однако у 80% больных препарат вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут прояв­ляться раньше клинического улучшения состояния или одновременно с ним. При приеме внутрь максимальный уровень колхицина в плазме достигается примерно через 2 ч. Следовательно, можно предположить, что его прием по 1,0 мг каждые 2 ч с меньшей вероятностью обусловит накопление токсичной дозы до проявления терапевтического эффекта. Поскольку, однако, терапевтическое действие связано с уровнем колхицина в лейкоцитах, а не в плазме, эффективность режима лечения требует дальнейшей оценки.

При внутривенном введении колхицина побочные эффекты со стороны желу­дочно-кишечного тракта не наступают, а состояние больного улучшается быстрее. После однократного введения уровень препарата в лейкоцитах повышается, оста­ваясь постоянным в течение 24 ч, и поддается определению даже спустя 10 сут. В качестве начальной дозы внутривенно следует вводить 2 мг, а затем, если необ­ходимо, двукратно повторить введение по 1 мг с интервалом в 6 ч. При внутривен­ном введении колхицина следует соблюдать специальные предосторожности. Он оказывает раздражающее действие и при попадании в окружающие сосуд ткани может вызвать резкую боль и некроз. Важно помнить, что внутривенный путь введения требует аккуратности и что препарат следует разводить в 5-10 объемах обычного солевого раствора, а вливание продолжать не менее 5 мин.

Как при пероральном, так и при парентеральном введении колхицин может угнетать функ­цию костного мозга и вызывать алопецию, недостаточность печеночных клеток, психическую депрессию, судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания и смерть. Токсические эффекты более вероятны у больных с патологией печени, костного мозга или почек, а также у получающих поддерживающие дозы колхи­цина. Во всех случаях дозу препарата необходимо уменьшить. Его не следует назначать больным с нейтропенией.

Так как колхицин достаточно токсичен, следует принимать во внимание, что при остром подагрическом артрите эффективны и другие противовоспалитель­ные средства (индометацин, диклофенак, фенилбутазон, напроксен, фенопрофен и др.).

Индометацин можно назначать для приема внутрь в дозе 75 мг, после которой через каждые 6 ч больной должен получать по 50 мг. Лечение этими дозами продолжа­ется и на следующие сутки после исчезновения симптомов, затем дозу уменьшают до 50 мг каждые 8 ч (трижды) и до 25 мг каждые 8 ч (тоже трижды). К побочным эффектам индометацина относятся желудочно-кишечные расстройства, задержка натрия в организме и симптомы со стороны центральной нервной системы. Не­смотря на то, что указанные дозы могут вызывать побочные эффекты почти у 60% больных, индометацин переносится обычно легче, чем колхицин, и служит, ве­роятно, средством выбора при остром подагрическом артрите. Для повышения эффективности лечения и уменьшения проявлений патологии больного следует предупредить о том, что прием противовоспалительных средств следует начинать при первых же ощущениях боли. Препараты, стимулирующие экскрецию мочевой кислоты, и аллопуринол при остром приступе подагры неэффективны.

При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности колхицина и нестероидных противовоспалительных средств, пользу приносит системное или местное (т. е. внутрисуставное) введение глюкокортикоидов. Для системного введения, будь то пероральное или внутривенное, следует назначать умеренные дозы в течение нескольких дней, так как концентрация глюкокорти­коидов быстро уменьшается и их действие прекращается. Внутрисуставное введе­ние длительно действующего стероидного препарата может купировать приступ моноартрита или бурсита в течение 24-36 ч. Это лечение особенно целесообразно при невозможно­сти использовать стандартную лекарственную схему.

Профилактика рецидива острого подагрического артрита.

После купирования острого приступа применяют ряд мер, уменьшающих вероятность рецидива. К ним относятся:

1) ежедневный про­филактический прием колхицина или индометацина;

2) контролируемое умень­шение массы тела у больных с ожирением;

3) устранение известных провоцирую­щих факторов, например больших количеств алкоголя или продуктов, богатых пуринами;

4) применение антигиперурикемических препаратов.

Ежедневный прием малых доз колхицина эффективно предупреждает развитие последующих острых приступов. Колхицин в суточной дозе 1-2 мг эффективен почти у 1/4 больных подагрой и неэффективен примерно у 5% больных. Кроме того, эта программа лечения безопасна и практически не сопряжена с побочными эффектами. Однако если не поддерживать концентрацию урата в сыворотке в пре­делах нормы, то больной будет избавлен только от острого артрита, а не от других проявлений подагры. Поддерживающее лечение колхицином особенно показано в течение первых 2 лет после начала приема антигиперурикемических средств.

Профилактика или стимуляция обратного развития подагрических отложений однозамещенного урата нат­рия в тканях.

Антигиперурикемические средства достаточно эффективно снижают концентрацию урата в сыворотке, поэтому их следует применять у больных:

1) перенесших один приступ острого подагрического артрита или более;

2) с одним подагрическим отложением или более;

3) мочекислым нефролитиазом.

Цель их применения заключается в поддержании уровня урата в сыворотке ниже 70 мг/л; т. е. в той минимальной концентрации, при которой урат насыщает внеклеточную жидкость. Этот уровень может быть достигнут с помощью лекарственных средств, увеличивающих почечную экскрецию мочевой кислоты, или путем уменьшения продукции этой кислоты.

Антигиперурикемические средства обычно не оказывают противовоспалительного действия. Урикозурические препараты снижают уровень урата в сыворотке за счет повышения его почечной экскреции.

При отрицательном балансе урата, обусловленном лечением урикозурическими препаратами, концентрация урата в сыворотке уменьшается, а экскреция мочевой кислоты с мочой превышает исходный уровень. Продолжение лечения вызывает мобилизацию и выделение избытка урата, его количество в сыворотке уменьша­ется, а экскреция мочевой кислоты с мочой почти достигает исходных величин. Преходящее усиление ее экскреции, продолжающееся обычно в течение всего нескольких дней, может обусловить образование почечных камней у 1/10 части больных. Для того чтобы избежать этого осложнения, прием урикозурических средств следует начинать с малых доз, постепенно увеличивая их. Поддержание усиленного мочеотделения с адекватной гидратацией и подщелачиванием мочи путем перорального приема гидрокарбоната натрия уменьшает вероятность камнеобразования. Идеальный кандидат на лечение урикозурическими средствами - это больной в возрасте до 60 лет, соблюдающий обычную диету, с нормальной функцией почек и экскрецией мочевой кислоты менее 700 мг/сут, у которого в анамнезе отсутствуют указания на почечные камни.

Гиперурикемию можно корригировать с помощью аллопуринола, умень­шающего синтез мочевой кислоты. Он ингибирует ксантиноксидазу, которая катализирует окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Несмотря на то, что период полужизни аллопуринола в орга­низме составляет всего 2-3 ч, он превращается главным образом в оксипуринол, который представляет собой столь же эффективный ингибитор ксантиноксидазы, но с периодом полужизни 18-30 ч. У большинства больных эффективной бывает доза 300 мг/сут. Из-за длительного периода полужизни главного метаболита аллопуринола его можно вводить один раз в день. Поскольку оксипуринол экскре­тируется в основном с мочой, его период полужизни при почечной недостаточности удлиняется. В связи с этим при выраженном нарушении функции почек доза аллопуринола должна быть уменьшена вдвое.

Серьезные побочные эффекты аллопуринола заключаются в нарушении функ­ции желудочно-кишечного тракта, кожных высыпаниях, лихорадочном состоянии, токсическом эпидермальном некролизе, алопеции, угнетении функции костного мозга, гепатите, желтухе и васкулите. Общая частота побочных эффектов достигает 20%; они чаще развиваются при почечной недостаточности. Лишь у 5% больных их выраженность заставляет прекратить лечение аллопуринолом. При его назначе­нии следует учитывать межлекарственные взаимодействия, так как он увеличивает периоды полужизни меркаптопурина и азатиоприна и усиливает токсичность циклофосфамида.

Аллопуринол назначают при следующих состояниях:

- повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой;

- нарушенной функции почек с клиренсом креатинина менее 80 мл/мин;

- подагрических отложениях в суставах независимо от функции почек;

- моче­кислом нефролитиазе;

- подагре, не поддающейся воздействию урикозурических средств из-за их неэффективности или непереносимости.

Сколь бы быстрым и выраженным ни было снижение уровня урата в сыво­ротке, на фоне лечения может развиться острый подагрический артрит. Другими словами, начало лечения любым антигиперурикемическим препаратом может спро­воцировать острый приступ. Кроме того, при крупных подагрических отложениях даже на фоне уменьшения выраженности гиперурикемии в течение года и более могут возникать рецидивы приступов. В связи с этим перед началом приема анти­гиперурикемических средств целесообразно начать профилактический прием колхи­цина и продолжать его до тех пор, пока уровень урата в сыворотке будет нахо­диться в пределах нормы не менее года или пока не растворятся все подагриче­ские отложения. Больные должны знать о возможности обострений в ранний пе­риод лечения. Большинству больных при больших отложениях в суставах и/или почечной недостаточности следует резко ограничить потребление пуринов с пищей.

Профилактика острой мочекислой нефропатии и лече­ние больных.

При острой мочекислой нефропатии необходимо немедленно начинать интенсивное лечение. Вначале следует увеличить мочеотделение с по­мощью больших водных нагрузок и диуретиков, например фуросемида. Мочу ощелачивают, чтобы мочевая кислота превращалась в более растворимый однозамещенный урат натрия. Ощелачивания достигают с помощью гидрокарбоната нат­рия. Следует вводить и аллопури­нол, чтобы уменьшить образование мочевой кислоты. Его начальная доза в этих случаях составляет 8 мг/кг в день однократно. Через 3-4 дня, если почечная недостаточность сохраняется, дозу уменьшают до 100-200 мг/сут. При мочекислых камнях почек лечение то же, что и при мочекислой нефропатии. В большинстве случаев достаточно сочетать аллопуринол только с потреблением больших коли­честв жидкости.