Патогенез острого подагрического артрита.

Причины, вызывающие начальную кристаллизацию однозамещенного урата натрия в суставе, изучены недостаточно. Наиболее вероятно, что постоян­ная гиперурикемия, в конце концов, приводит к формированию микроотложений в плоских клетках синовиальной оболочки и, вероятно, к накоплению однозамещенного урата натрия в хряще на протеогликанах, обладающих высоким срод­ством к нему. По тем или иным причинам, включающим, по-видимому, травму с разрушением микроотложений и ускорением кругооборота протеогликанов хряща, в синовиальную жидкость эпизодически высвобождаются кристаллы урата. Уско­рять его осаждение могут и другие факторы, такие как низкая температура в суставе или неадекватная реабсорбция воды и урата из синовиальной жидкости.

При образовании в полости сустава достаточного количества кристаллов острый приступ провоцируется рядом моментов:

1) фагоцитозом кристаллов лейкоцитами с быстрым высвобождением белка хемотаксиса из этих клеток;

2) активацией калликреиновой системы;

3) активацией комплемента с по­следующим образованием хемотаксических его компонентов:

4) конечным этапом разрыва кристаллами урата лизосом лейкоцитов, что сопровождается нарушением целостности этих клеток и высвобождением лизосомных продуктов в синовиаль­ную жидкость.

Если в понимании патогенеза острого подагрического артрита достигнут определенный прогресс, то вопросы, касающиеся факторов, опреде­ляющих спонтанное прекращение острого приступа, и эффекта колхицина, еще ждут ответа.

Клинические проявления.

В типичных случаях подагра характеризуется кризовым течением в форме атак острого моноартрита. Приступ подагрического артрита возникает внезапно, чаще всего во второй половине ночи или ранним утром («с пением петухов»). Приступу предшествуют переедание мяса, жирной пищи, злоупотребление алкоголем, травма, стресс, переохлаждение, прием диуретиков и другие провоцирующие факторы. Особенно типичен односторонний артрит I плюснефалангового сустава, который встречается у большинства больных в дебюте подагры. Характерно очень быстрое, буквально на глазах, развитие выраженных местных воспалительных изменений, которые уже в течение часа или нескольких часов достигают своего максимума. Появляется значительная припухлость сустава, кожа над ним ярко гиперемирована, гладкая, блестящая (глянцевая), напряженная, горячая на ощупь. Нередко гиперемия распространяется за пределы сустава на тыл стопы, создавая картину, сходную с таковой при флегмоне или рожистом воспалении.

Больной, как правило, отмечает появление жгучей, мучительной, невыносимой боли в пораженном суставе, которая становится еще более жестокой даже при давлении на него простыни или легком сотрясении постели и обусловливает полную неподвижность пораженной конечности. Чрезвычайно болезненна также пальпация сустава, больной не дает до него дотронуться, поскольку малейшее прикосновение вызывает усиление болевых ощущений. Развитие подагрического артрита сопровождается лихорадкой, ухудшением общего состояния, нейтрофильным лейкоцитозом в периферической крови, повышением СОЭ и острофазовых показателей.

Самостоятельно или под влиянием лечения артрита боль стихает за несколько дней, не оставляя в большинстве случаев никаких остаточных изменений.

Различают следующие варианты течения подагры:

- острый подагрический артрит,

-межприступная подагра и рецидивирующий артрит,

- хроническая тофусная подагра,

- хроническая подагрическая нефропатия.

Острый подагрический артрит.

Обычно развивается после нескольких лет бессимптомной гиперурикемии. Приступ характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивной боли, как правило, в одном суставе, с припухлостью этого сустава и покраснением кожи. Движения в суставе затруднены из-за сильного воспаления и боли. Длительность атаки может колебаться от 1-2 дней до 7-10 дней. У мужчин наиболее часто поражаются суставы стопы, в 50% случаев - развивается артрит большого пальца. У женщин наблюдается поражение сразу нескольких суставов.

Наряду с артритом развивается лихорадка и лейкоцитоз. Характерная особенность подагрического артрита: полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до стадии развития хронического артрита.

При отсутствии лечения наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

Межприступная подагра и рецидивирующий артрит.

Интервалы времени между приступами острого подагрического артрита могут быть различной продолжительности. В отсутствии лечения у 60% больных в течение года развивается повторный приступ. Со временем приступы становятся все более тяжелыми, затрагивают "новые" суставы. Только у 7% больных рецидивирование артрита отсутствует в течение 10 лет.

Хроническая тофусная подагра.

Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов (отложение солей мочевой кислоты в различных тканях), развитием хронического артрита, мочекаменной болезни, поражением почек. При отсутствии лечения тофусы развиваются у 50% больных. Они могут находиться подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей (рис. 30), стоп, коленных суставов, на локтях, в ушных раковинах, во внутренних органах. Тофусы могут самопроизвольно вскрываться с выделением пастообразной белой массы.

Рис. 30. Подагрические тофусы.

Хроническая подагрическая нефропатия.

Мочекаменная болезнь и подагрическая (уратная) нефропатия являются частыми проявлениями подагры. У 20-40% пациентов наблюдается протеинурия, артериальная гипертензия, нефросклероз. Частота мочекаменной болезни коррелирует с уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Развитие подагрической нефропатии повышает вероятность развития у пациентов артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов.