Лечение остеоартроза.

Задачи лечения:

1) предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса в хряще («базисная терапия»);

2) уменьшение болей в суставах и реактивного синовита;

3) снижение риска обострений и поражения новых суставов;

4) улучшение качества жизни и предотвращение инвалидизации.

Методы лечения.

Нехирургические методы подразделяют на 4 основные группы:

- изменение общего состояния,

- лекарственная терапия,

- внутрисуставные введения,

- альтернативные методы лечения (физиотерапия, ЛФК).

Изменение общего состояния. Необходимо устранить моменты, способствующие развитию и прогрессированию заболевания: уменьшить, насколько это возможно, статическую нагрузку на больной сустав путем изменения условий труда (уменьшение физической нагрузки, устранение охлаждений), уменьшения веса тела (если имеет место ожирение), исправление имеющихся деформаций (плоскостопия, кифоза).

Для улучшения кровоснабжения и трофики тканей суставов могут быть применены физические методы лечения: теплые пресные ванны при температуре 36-37˚С, радоновые и сероводородные ванны. Местно на суставы могут применяться грязевые и парафиновые аппликации. Целесообразно также применение лечебной физкультуры и массажа.

Медикаментозное лечение. Для лечения остеоартроза применяют несколько типов препаратов:

- обычные обезболивающие;

- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

- ингибиторы циклооксигеназы-2;

- наркотические аналгетики;

- хондропротекторы.

Обычные обезболивающие препараты типа Анальгин или Спазган продаются без рецепта и весьма действенны для уменьшения болей. Все они, помимо обезболивающего, обладают дополнительными побочными эффектами. Кроме того, организм постепенно вырабатывает невосприимчивость к ним, выражающуюся в уменьшении эффективности.

Альтернативой НПВП, особенно у больных со слабо или умеренно выраженным болевым синдромом и наличием большого количества факторов риска развития побочных эффектов, могут быть аналгетические препараты типа ацетаминофен (парацетамол). С учетом того, что боль в пораженных суставах не всегда коррелирует с морфологическими изменениями суставного хряща и синовиальной оболочки и может быть обусловлена другими, «невоспалительными» причинами, то назначение «простых» аналгетиков патогенетически обосновано.

Одним из преимуществ парацетамола перед НПВП является его низкая токсичность в отношении желудочно-кишечного тракта, особенно у пожилых пациентов. Однако назначение препарата в высоких дозах может вызвать повышение уровня трансаминаз, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются более эффективными, особенно при развитии вторичного синовита. Большинство из используемых в настоящее время НПВП являются органическим кислотами, благодаря чему они связываются с белками плазмы крови и активно накапливаются в очаге воспаления.

Терапевтический эффект НПВП реализуется через подавление продукции циклооксигеназы (ЦОГ) с последующим снижением синтеза провоспалительных простагландинов. Все НПВП по степени ингибирования ЦОГ подразделяются на 2 группы – «стандартные», в равной степени ингибирующие продукцию ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективные – нимесулид, мелоксикам, коксибы.

За последние годы были получены данные, что аналгетический эффект НПВП не всегда можно объяснить только их способностью ингибировать синтез простагландинов в периферических тканях. Некоторые НПВП могут ингибировать синтез простагландинов непосредственно в ЦНС.

Все применяемые в клинической практике НПВП могут оказывать неблагоприятное воздействие на суставной хрящ, что особенно актуально при лечении больных остеоартрозом. Так, некоторые неселективные препараты (индометацин, ибупрофен и др.) при длительном применении угнетают синтез простагландинов, пролиферацию хондроцитов, вызывая тем самым усиление процессов деградации хрящевой ткани. J.T. Dingle и M. Parker (1997) все НПВП разделили на 3 группы в зависимости от их влияния на синтез компонентов матрикса хряща: ингибирующие (индометацин, напроксен, ибупрофен, нимесулид), нейтральные (пироксикам, набуметон) и стимулирующие (тенидал, ацеклофенак).

Ингибиторы циклооксигеназы-2 (нимесулид – найз, нимесил) используют при болях средней и высокой степени выраженности. Ингибиторы циклооксигеназы-2 уменьшают воспалительные изменения и улучшают функцию сустава. Комбинирование ингибиторов циклооксигеназы-2 и НПВП нежелательно. Побочные эффекты ингибиторов циклооксигеназы-2 включают боли в животе, диспепсию. Жирная пища и антацидные препараты ухудшают всасывание ингибиторов циклооксигеназы-2. Эти препараты в целом менее опасны для желудка, нежели НПВП, однако, могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение при бесконтрольном приеме.

Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR), у больных остеоартрозом при легком или умеренно выраженном болевом синдроме возможно назначение парацетамола. В случае его неэффективности и при наличии симптомов синовита предпочтение отдается «стандартным» НПВП. Начинать лечение следует с относительно безопасных неселективных НПВП с коротким периодов полувыведения, не обладающих кумулятивным эффектом. К ним относятся производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), диклофенак, а также ацеклофенак (аэртал).

При наличии факторов риска развития гастропатии рационально назначить селективные ЦОГ-2 ингибиторы. Неселективные НПВП также нерационально назначать при хронической почечной патологии. Больным с риском кардиоваскулярных осложнений (тромбозы) рекомендуется прием селективных ЦОГ-2 ингибиторов в сочетании с малыми дозами аспирина.

Хондропротекторы. Глюкозамин/хондроитин сульфат может улучшать состояние больных при начальных стадиях остеоартроза. Действующими веществами препаратов являются большие молекулы, из которых строится суставной хрящ. Препараты имеют растительное или животное происхождение. Среди побочных эффектов наблюдается головная боль, нарушения стула, рвота и кожные реакции. Могут иметь нежелательные взаимодействия с препаратами других групп. При использовании этой группы препаратов в лечении важно соблюдать длительность курса не менее 2 месяцев для реализации полного эффекта.

Лекарственные средства, содержащие хондроитинсульфат (основной компонент хрящевой ткани, ответственный за ее эластичность), обеспечивают клетки хондроциты «строительным» материалом для восстановления поврежденного хряща.

Эти препараты могут состоять практически из одного хондроитинсульфата (структум) или содержать вспомогательные вещества, дополняющие и улучшающие действие основного компонента (мази — артрин и хондроксид, а также различные пищевые добавки).

Лечение средствами для наружного применения будет эффективным только в том случае, если их главный компонент — хондроитинсульфат — сможет достигнуть сустава, пройдя через многочисленные препятствия в виде кожи и подкожных слоев.

Там, где прослойка тоньше (колени, локти), мазь помогает быстрее и эффективнее, чем, например, в области поясницы. Именно поэтому в состав мазей артрин и хондроксид входит еще один важный компонент — диметилсульфоксид, который увеличивает проницаемость кожи.

Хондроитинсульфат входит в некоторые пищевые добавки, содержащие кальций, витамины и другие вещества, способствующие укреплению хрящевой и костной тканей. При обширном поражении большого количества суставов есть смысл использовать медикаменты, предназначенные для приема внутрь (таблетки или капсулы), но наибольшей эффективностью обладают препараты в инъекционной форме (т.е. в виде уколов).

К ним относятся импортный румалон (арумалон в Германии) и наш отечественный мукосат. Эти и подобные препараты можно порекомендовать также людям, накопившим большую жировую подкожную прослойку, которая препятствует достаточно эффективному проникновению хондроитинсульфата.

Мукосат и румалон, в отличие от артрина и хондроксида, не оказывают быстрого обезболивающего действия, т.к. не содержат соответствующих добавок. Обезболивание достигается при восстановлении сустава.

В настоящее время румалон снят с производства. Лечиться им разрешалось не более двух раз в год (каждый курс по 5 — 6 недель). Инъекции мукосата при необходимости и хорошей переносимости можно повторять чаще.

Инъекции хондроитинсульфата очень качественно реставрируют поврежденную хрящевую ткань суставов и межпозвоночных дисков. Это доказали ученые США (Д.Д. Дин, О.Е. Муниц и др.) в эксперименте с кроликами, у которых искусственно вызывали артроз с помощью хирургического вмешательства.

Хондроитинсульфат предотвращает разрушение и способствует восстановлению суставной сумки, хрящевой и костной тканей, увеличивает количество внутрисуставной жидкости. В результате всего этого исчезает болезненность и улучшается подвижность суставов.

Как уже говорилось выше, для улучшения проницаемости кожи в мази артрин и хондроксид добавляют диметилсульфоксид, который служит «проводником» для хондроитинсульфата. Кроме того, он оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие.

Мукосат — 10% раствор хондроитинсульфата. Это стерильная прозрачная (или со слегка желтоватым оттенком) жидкость с легким запахом бензилового спирта. Положительные результаты отмечены у 70—89% больных с остеоартрозами (гонартроз, узелковые формы остеоартроза, остеохондроз и т.п.). Через 2—3 недели лечения у пациентов исчезали боли в суставах, уменьшалась припухлость и увеличивался объем движений. Восстановление сустава было доказано с помощью рентгеновских снимков и других современных методов исследования.

 Кроме хондроитинсульфата, важную роль в физиологии сустава играют и такие естественные природные вещества, как глюкозамин, гиалуроновая кислота, витамины, микроэлементы и некоторые другие.

Глюкозамин участвует в синтезе всех соединительных тканей и синовиальной жидкости — естественной «смазки» для суставов, стимулирует выработку коллагена, являющегося частью волокнистого вещества, формирует гладкую на вид поверхность хряща.

Исследования показали, что хондроитинсульфат превращается в организме в глюкозамин. Поэтому препараты, содержащие оба эти вещества, действуют более эффективно.

Гиалуроновая кислота — основной компонент синовиальной жидкости синовиального сустава, постоянно обновляется: старая выводится, а новая вырабатывается. При остеоартрите эти процессы нарушаются, и вывод происходит быстрее, чем производство. Объем синовиальной жидкости в таком суставе уменьшается, она становится водянистой и перестает должным образом выполнять свои функции. Эти изменения, обычно в комплексе с другими, приводят к нарушению питания хряща и росту давления в суставе. Хрящ частично или полностью стирается, появляются боли, уменьшается подвижность.

Хондропротекторы содержатся в следующих препаратах:

- Хондроитинсульфат: артрин (мазь), хондроксид (мазь), структум (капсулы), хондролон (ампулы), мукосат (ампулы), амфлутол (ампулы) и др.

- Глюкозамин: дона (порошок и ампулы), глюкозаминсульфат (капсулы) и др.

Хондроитинсульфат и глюкозамин (вместе): сустанорм (таблетки), флексалис (капсулы) и др.

Гиалуроновая кислота: остенил (ампулы), ферматрон (шприц-инъекция) и др.

Внутрисуставные введения. Для внутрисуставного введения обычно используются кортикостероидные препараты и вязкоэластичные вещества, содержащие гиалуроновую кислоту.

Кортикостероидные препараты применяют при выраженном болевом синдроме. Они оказывают отчетливый эффект при выраженной припухлости, но малоэффективны, если заболевание обусловлено механической причиной (травма). Эти препараты - гормональные субстанции. Эффект этих препаратов не очень долговременный. Не рекомендуется осуществлять более 4 инъекций в год. Кроме того, частые внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут способствовать возникновению инфекционного артрита.

Вязкоэластичные вещества, содержащие гиалуроновую кислоту (протезы синовиальной жидкости), например остенил, вводимые в сустав облегчают скольжение суставных поверхностей. Содержащаяся в составе препаратов гиалуроновая кислота благоприятно действует на внутреннюю среду сустава, пораженного остеоартрозом. Инъекции препарата обеспечивают уменьшение болей на период от недель до месяцев. Применение протезов синовиальной жидкости оказывается эффективным у пациентов с различными стадиями остеоартроза.