Базисная противовоспалительная терапия.

Базисная противовоспалительная терапия при анкилозирующем спондтлоартрите менее разработана, чем при хронических воспалительных заболеваниях суставов, а оценка ее эффективности во многом затруднена из–за выраженной гетерогенности этого заболевания. Базисная противовоспалительная терапия показана в следующих случаях:

- больным с умеренной и высокой воспалительной активностью;

- при рефрактерности к НПВП и ГКС или при серьезных побочных реакциях на эти препараты;

- больным с факторами риска дальнейшего неблагоприятного течения заболевания.

Цели проведения базисной противовоспалительной терапии:

- предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике;

- снижение темпов такого прогрессирования.

Важным аспектом базисной противовоспалительной терапии является ее возможно более раннее назначение, т.к. известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни.

Спектр препаратов для проведения базисной противовоспалительной терапии при анкилозирующем спондилоартрите ограничен. Так, не применяются хинолиновые производные, Д–пеницилламин или соли золота – из–за их неэффективности. Это же касается и азатиоприна, низкая терапевтическая активность и высокая токсичность которого является поводом к прерыванию лечения у 2/3 больных.

В качестве базисного препарата при болезни Бехтерева широко используется сульфасалазин.

Сульфасалазин по химическому строению является азосоединением сульфапиридина (сульфидина) с салициловой кислотой. Основанием для его применения явились результаты многочисленных исследований о несомненной его эффективности при ревматоидном артрите и, в большей степени, при серонегативных спондилоартритах. Механизм действия сульфасалазина не совсем ясен. Предполагают, что он обладает умеренным антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. В частности, он является антагонистом фолиевой кислоты, подавляет синтез фактора некроза опухоли (ФНО) посредством индукции апоптоза макрофагов, ингибирует ядерный фактор транскрипции В, который регулирует транскрипцию генов многих медиаторов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении. Сульфасалазин должен применяться при периферической или ризомелической форме заболевания и преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания.

Метотрексат. Пока не выработано единого мнения об использовании метотрексата при анкилозирующем спондилоартрите. В случаях применения метотрексата как базисного средства препарат активно воздействовал на проявления периферического артрита, а не спондилита. Такая терапия приводила к восстановлению функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, существенному снижению СОЭ и СРБ. Представляется возможным назначение метотрексата как в качестве монотерапии, так и в комбинации его с сульфасалазином. Возможно также лечение высокими дозами метотрексата как составной части интенсивной терапии тяжелого спондилоартрита.

Бисфосфонаты. Интересным направлением является применение при анкилозирующем спондилоартрите бисфосфонатов. Они предотвращают резорбцию кости и обладают антивоспалительным потенциалом. Их применение представляет интерес в том плане, что при этом заболевании наблюдается остит в области прикрепления к кости сухожилий, связок, суставной капсулы. Лечение аминобисфосфонатом (памидронатом) по 60 мг/мес внутривенно на протяжении 4 месяцев приводит к достоверному снижению воспалительной активности и улучшению функции суставов и позвоночника, уменьшению числа воспаленных и болезненных суставов на 93,8% и 98,2% соответственно, а также значительному снижению СОЭ. После отмены препарата его положительное действие длится еще на протяжении 4 месяцев. Пока неясно, как памидронат влияет на структурные изменения и обладает ли он болезнь–модифицирующим или только симптоматическим действием.

Инфликсимаб (ремикейд). Новым направлением в терапии анкилозирующего спондилоартрита является применение биологических агентов («biologics») – противовоспалительных препаратов ХХI века. Хотя этиопатогенез большинства хронических воспалительных заболеваний суставов и позвоночника не расшифрован, не вызывает сомнений решающая роль нарушений иммунной системы в их развитии. Исследования последних лет расширили имеющиеся представления о патогенезе спондилоартрита и других серонегативных спондилоартритов с позиций дисбаланса про– и противовоспалительных цитокинов, в котором фактор некроза опухоли (ФНО) занимает центральное положение.

Сейчас уже проведено несколько исследований по изучению эффективности химерных моноклональных антител к ФНО (инфликсимаб) при анкилозирующем спондтлоартрите. Анализ этих исследований показал, что эффективность антител к ФНО при болезни Бехтерева и серонегативных спондилоартритах выше, чем при ревматоидном артрите. Уже на следующий день после введения инфликсимаба 5 мг/кг наблюдается существенное уменьшение утренней скованности, болей в суставах и позвоночнике, вплоть до полного их прекращения. Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления болезни, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. Достигнутый результат лечения удерживался и после прекращения терапии инфликсимабом.

Терапию химерными моноклональными антителами к ФНО рекомендуется проводить в следующих случаях:

- больным анкилозирующим спондилоартритом с рефрактерностью к минимум двум НПВП;

- недостаточным ответом на локальную стероидную терапию и больным с периферической формой заболевания, у которых лечение сульфасалазином оказалось неэффективным.