Медикаментозное лечение.

Применяемые медикаментозные средства можно условно разделить на симптоматические и базисные.

Симптоматическая терапия.

Симптоматическая терапия занимает ведущее положение в лечении анкилозирующего спондилоартрита и направлена на контролирование двух основных симптомов этого заболевания – боли и утренней скованности, как в позвоночнике, так и в суставах. Как известно, интенсивность боли является одним из критериев ответа на проводимую терапию или критерием ремиссии при этом заболевании (ASAS response criteria и ASAS remission criteria). Что же касается утренней скованности, то этот симптом наиболее адекватно отражает активность воспалительного процесса, причем в большей степени, чем лабораторные тесты. Динамика продолжительности и выраженности утренней скованности имеет большое значение в оценке проводимого лечения.

Симптоматическая терапия анкилозирующего спондилоартрита включает в себя:

- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

- глюкокортикостероиды;

- простые анальгетики;

- миорелаксанты.

Нестероидные противовоспалительные препараты являются лекарствами первой линии и необходимым компонентом комбинированной терапии анкилозирующего спондилоартрита, причем больные принимают их беспрерывно в течение многих месяцев и даже лет. Быстрый и отчетливый положительный эффект НПВП на субъективные симптомы спондилоартрита, а именно, уменьшение боли и ригидности в течение первых 48 ч их приема, используется в качестве одного из диагностических критериев спондилоартритов. При изучении больных с болями в позвоночнике оказалось, что этот признак имел место у преобладающего большинства больных с болезнью Бехтерева и только у 15% – при болях в позвоночнике, обусловленных другими патологическими состояниями. При анкилозирующем спондилоартрите чувствительность этого симптома составляет 77%, а специфичность – 85%. Если интенсивность болей в спине не уменьшается от приема НПВП в первые 48 ч приема, то вероятность анкилозирующего спондилоартрита составляет всего 3%.

Требует уточнения возможность активного влияния НПВП на прогноз болезни Бехтерева. Полагают, что эти препараты не влияют на темпы прогрессирования структурных изменений в позвоночнике, включая и тех больных, у которых наблюдается яркий клинический (антивоспалительный) эффект. Однако снижение интенсивности боли способствуют уменьшению или полному прекращению гипертонуса мышц, т.е. того фактора, который наряду со структурными изменениями формирует характерную деформацию позвоночника.

Аналгетики. У некоторых больных выраженные боли в суставах или позвоночнике не удается купировать НПВП, при этом их интенсивность не соответствует степени активности воспаления. В таких случаях целесообразно комбинировать прием НПВП с простыми анальгетиками, прежде всего парацетамолом. Парацетамол обычно назначается на короткий период, и после стихания интенсивных болей его снимают. Назначение анальгетиков улучшает сон в ночные и ранние утренние часы у больных с ярко выраженным болевым синдромом.

Глюкокортикостероиды. Терапия системными глюкокортикостероидами (ГКС) при анкилозирующем спондилоартрите имеет меньшее значение, чем при ревматоидном артрите, что объясняется рядом ее особенностей:

- при болезни Бехтерева она менее эффективна, чем при других ревматических болезнях;

- локальная терапия ГКС имеет более высокий терапевтический потенциал по сравнению с системной;

- положительный эффект в большей степени направлен на подавление воспалительного процесса в периферических суставах, чем в позвоночнике.

И все же при анкилозирующем спондилоартрите приходится прибегать как к локальной, так и к системной гормональной терапии. Системное применение ГКС обосновано в следующих случаях:

- множественных поражениях суставов и ярко выраженных экссудативных явлениях (рефрактерных к другим видам медикаментозной терапии);

- упорном коксите;

- длительном персистировании высоких концентраций острофазовых белков;

- максимальной активности воспалительного процесса на протяжении трех и более последующих месяцев;

- серьезных и множественных системных проявлениях (аортите с симптомокомплексом стенокардии, формировании пороков сердца);

- синдроме «конского хвоста».

Доза преднизолона обычно не должна превышать 10–15 мг/сут. Остается спорным вопрос о целесообразности проведения пульс–терапии сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Ранее было показано, что классическая пульс–терапия приводит к быстрому и значительному снижению воспалительного процесса в периферических суставах и в меньшей степени – в позвоночнике. Но положительный эффект держится небольшой период, и уже спустя 3 месяца показатели воспалительной активности достигают прежнего уровня. Применение высокой (1000) и низкой (375) доз метилпреднизолона в три последующие дня способствует достоверному уменьшению интенсивности боли и увеличению подвижности в поясничном отделе позвоночника, но лечение сверхвысокими дозами способствует более продолжительной ремиссии по сравнению с лечением низкими дозами.

Хороший эффект дает локальное применение пролонгированных ГКС (например, бетаметазона) у больных с персистирующим синовитом или упорными болями.

Миорелаксанты (Н-холинолитики). При выраженной ригидности применяют миорелаксанты (мидокалм и др.). При анкилозирующем спондилоартрите утренняя скованность является вторым наиболее значимым симптомом, который оказывает непосредственное влияние на качество жизни больных. При этом заболевании наблюдается рефлекторное напряжение мышц, которое еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного, прежде всего, структурными изменениями. В этих случаях применение миорелаксантов способствует увеличению амплитуды движений в позвоночнике и суставах, что и делает их назначение целесообразным.

Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального действия. Обладает мембраностабилизирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, воздействуя на спинномозговые моно– и полисинаптические рефлексы. Мидокалм показан при наличии выраженной ригидности, ярком спастическом синдроме и наличии мышечных контрактур. В большинстве случаев мидокалм применяется внутрь в дозе 450 мг/сут. Более быстрый и отчетливый эффект наблюдается при внутримышечном введении препарата. Мидокалм характеризуется хорошей переносимостью и может применяться на протяжении ряда месяцев без нарастания токсичности. В комбинации с НПВП позволяет снизить их дозу и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП.