Глава 2. Особенности обследования ревматологических больных.

Хотя количество артрологических больных очень велико, описанию методов обследования их в учебниках уделяется мало внимания. Во многих учебниках по пропедевтике внутренних болезней нет даже такого раздела. В результате врачи не всегда обладают достаточными практическими навыками и теоретическими знаниями в области диагностики ревматических заболеваний.

Непосредственные методы исследования. Выявление выпота в суставе.

Особое внимание следует придавать способам выявления суставного выпота при воспалительных заболеваниях суставов.

Признак выпячивания.

Для выявления жидкости в коленном суставе можно использовать следующий прием: врач одной рукой надавливает на область коленного сустава с медиальной стороны, изгоняя синовиальную жидкость из этого участка. Даже при наличии небольшого количества жидкости вскоре появляется выпячивание с медиальной стороны, между надколенником и бедром.

Можно пальпировать с медиальной стороны и постукивать по латеральной на уровне середины надколенника. Этим приемом можно выявить даже малую степень выпота (4-8 мл), а также незначительное утолщение синовиальной оболочки.

Выпот или синовиальная припухлость в области голеностопного сустава имеет вид опухоли или выпячивания по передней поверхности сустава, т.к. синовиальная оболочка в этом месте более растяжима. При осмотре сзади необходимо различить поверхностную продольную опухоль, локализованную в местах расположения сухожильных влагалищ, от диффузной припухлости, обусловленной поражением самого сустава.

В голеностопном суставе выпот определяется и пальпаторно: одной рукой сдавливают область сустава сзади (по бокам от ахиллова сухожилия), стараясь выдавить жидкость в передние отделы синовиальной оболочки, где ее легче прощупать другой рукой. Надо стараться не натягивать кожу и мягкие ткани на передней поверхности сустава.

Пальпируемая припухлость по задней поверхности пятки может появляться при патологии ахиллова сухожилия. Ахиллово сухожилие особенно подвержено воспалительным процессам и травмам. Припухлость в это зоне может быть следствием воспаления поверхностных тканей (подкожной сумки) или воспаления более глубоких тканей, например, сумки, лежащей между пяточной костью и ахилловым сухожилием вблизи места его прикрепления. Отличить поверхностную припухлость вокруг сухожилия от более глубокой очень трудно. Однако сделать это путем пальпации очень важно, т.к. реакция слизистой сумки обычно означает воспаление, вызванное системным заболеванием (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит). В то время как причиной поверхностной припухлости сухожилия или подкожной сумки бывает травма или сильное трение о жесткую обувь.

Гониометрия.

Объективная оценка двигательной функции суставов производится с помощью измерения углов тех или иных направлений движения в данном суставе. Такое исследование называется гониометрией, проводится специальными приборами – гониометрами (рис. 3, 4). Гониометрия (goniometria; греч. gonia — угол + metreo — измерять) - определение объема движений в суставе с помощью угломера.

Гониометр представляет собой градуированный полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши. Их устанавливают по проекции осей конечностей, и при движении бранш синхронно с движениями в суставах образуются углы, величина которых измеряется в градусах. С учетом различного размера суставов и видов движений в них используют гониометры (угломеры) различных конструкций.

Рис. 3. Простейший гониометр (транспортир, соединенный с линейкой).

Рис. 4. Гониометрия (измерение подвижности в голеностопном суставе).

Для определения функции суставов изучают объем и качество активных и пассивных движений в суставах. Пассивные движения в суставе производит врач при полном расслаблении мышц больного. Активные – совершает сам пациент. С помощью этих методов и гониометрии можно выявить резервы двигательной функции сустава. Показатели нормальной двигательной функции суставов представлены в таб. 1.

Таб. 1.