Хирургическое лечение ревматоидного артрита.

В настоящее время при ревматоидном используется достаточно широкий круг хирургических вмешательств:

- синовэктомия,

- капсулотомия,

- артродез,

- артропластика,

- эндопротезирование.

Синовэктомия.

Синовэктомия – разрушение, удаление патологически измененной синовиальной оболочки.

Операция производится при снижении общей активности заболевания под влиянием лечения и стойкой ремиссии процесса в большинстве суставов.

Разрушение осуществляется с помощью химических токсических веществ (осмиевая кислота, циклофосфамид), физических агентов (γ- и β-лучи) или хирургическим путем.

После синовэктомии развивается новая синовиальная оболочка, близкая по своим качествам к нормальной. В результате не только купируется местное воспаление, но также сохраняется двигательная и опорная функция сустава. Однако регенерированная синовиальная ткань может быть повторно вовлечена в патологический процесс.

Показанием к синовэктомии является упорный артрит функционально важного сустава.

Капсулотомия.

Капсулотомия – рассечение или отделение уплотненных и сморщенных листков суставной капсулы. Производится при уплотнении синовиальной оболочки и развивающихся стойких деформациях сустава. Цель операции – предупредить возникновение стойких контрактур и нарастания функциональной недостаточности. После такого вмешательства может быть улучшена или сохранена функция оперированного сустава.

Артродез.

Артродез – искусственное закрытие сустава в физиологически выгодном положении. Цель операции – прекращение местного воспаления в суставе и уменьшение болевых ощущений. Недостаток операции – исчезновение двигательной функции оперированного сустава.

Артропластика.

Артропластика – создание нового сустава на основе разрушенного с использованием биологических или аллопластических прокладок. Цель операции – прекращение воспаления в суставе и прогрессирования анкилоза. Показания к операции:

- значительное нарушение функции сустава,

- III стадия процесса по рентгенологическим данным.

Эндопротезирование сустава.

Эндопротезирование сустава – замена разрушенного искусственным суставом. Показания к операции:

- выраженный болевой синдром,

- резко сниженная двигательная и опорная функция конечности,

- функциональная недостаточность сустава III.

Противопоказания к хирургическому ортопедическому лечению:

- общая высокая активность заболевания,

- непрерывно-рецидивирующее течение,

- висцериты и тяжелые поражения внутренних органов,

- гнойничковые поражения кожи,

- гнойные инфекции и очаги.

Реабилитация при ревматоидном артрите.

Реабилитация в ревматологии основывается на общих принципах. Однако имеется и ряд особенностей, обусловленных природой ревматических заболеваний, прежде всего склонностью к рецидивирующему прогрессирующему течению с вовлечением новых органов и систем и развитием необратимых изменений.

План реабилитационных мероприятий при ревматоидном артрите должен включать следующие пункты:

- устранение невротизации и меры по психологической реабилитации;

- улучшение функций периферической нервной системы;

- предупреждение анкилозов и улучшение функций мышц и суставов.

Устранение невротизации и меры по психологической реабилитации. Хронический характер болезни, выраженные деформации, постоянные боли, значительное снижение или полная потеря трудоспособности больными часто приводят к сужению сферы самовыражения, нарушению социальных связей, вынужденной смене работы, нарушению нормальной семейной жизни. Эти обстоятельства имеют целый ряд психологических последствий, чаще всего в виде невротизации личности, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на результатах лечения.

Больные ревматоидным артритом часто предъявляют целый ряд жалоб невротического характера: повышенную эмоциональную и вегетативную лабильность, нервное напряжение, чувство вины, повышение чувствительности, чувство зависимости и отсутствие уверенности в себе; у них отмечается склонность к депрессивным реакциям.

Исходя из сказанного, становится очевидной целесообразность наз­начения психотропных средств, проведения психотерапии. Назначение психотропных средств преследует двоякую цель: во-первых, оно отве­чает задачам психологической реабилитации, снимая или уменьшая невротизацию и депрессивные состояния; во-вторых, эти препараты снима­ют мышечное напряжение и в какой-то мере предупреждают развитие контрактур. Наиболее отчетливым миорелаксирущим действием облада­ют феназепам (диазепам) и баклофен.

При психотерапевтическом воздействии на больных следует стре­миться к тому, чтобы они вместо бессмысленного ожидания полного выздоровления ставили перед собой более реальные цели, чтобы их ожидания стали более адекватными. Особое внимание следует обращать на выявление у больного отдельных ручных умений для выполнения по­лезных работ, которые дают ему возможность не считать себя социаль­но зависимым, а, наоборот, увеличивают его уверенность в собственных силах и убеждают его в своей социальной независимости. Таким образом, больной сможет заниматься ручным трудом, например, вязанием, рисо­ванием или чем-то другим. Надо стимулировать упражнения по ежеднев­ному самообслуживанию: причесывание, одевание, умывание.

Нервная система при ревматоидном артрите. При объектив­ном обследовании больных, как правило, выявляется картина полиневропатии с тактильными и температурными парестезиями и дистальным типом нарушения чувствительности. Часто выявляются вегетативные нару­шения: дистальный гипергидроз, акроцианоз или побледнение пальцев, истончение кожи в области кистей и стоп, изменение ногтей, выпаде­ние волос. Симметричный остеопороз и мышечные атрофии в какой-то мере также обусловлены дисфункцией периферической нервной системы. С учетом сказанного следует назначать витамины гр. В (B₁, B₆, B₁₂).

Предупреждение анкилозов и улучшение функций мышц и суставов. Борьба за сохранение правильной установки и функции пораженной конечности с целью дальнейшего облегчения реабилитации проводится с первых же дней заболевания путем укладки в функционально выгод­ном положении с помощью различных несложных приспособлений. Эти ме­ры профилактической ортопедии сочетаются с назначением лечебной физкультуры и массажа. Наряду с покоем, создаваемым для пораженных суставов в остром периоде, необходимы пассивные и активные движе­ния в здоровых суставах, а при некотором стихании – осторожно и в больных суставах. По мере улучшения состояния объем физических упражнений расширяется. Больной активно должен готовиться к само­обслуживанию в постели, сидению, вставанию, ходьбе. Вместе с тем следует предостеречь больного от чрезмерного увлечения физическими упражнениями при выраженной еще активности процесса. Лечащий врач должен поддерживать контакт с методистом лечебной физкультуры.

При умеренной и особенно минимальной активности процесса следу­ет широко пропагандировать трудотерапию – уборка в палате, помощь другим больным, помощь медсестре (приготовление тампонов, шариков, салфеток).

Больные с далекозашедшими изменениями в суставах часто нуждают­ся в специальных приспособлениях для самообслуживания – расческа с длинной ручкой, крючок для поднятия предметов с пола, ложка с длин­ной ручкой для надевания ботинок. Можно обговорить с больным вопрос о целесообразности изготовления подобных приспособлений и попро­сить родственников больного изготовить их.