Методы гравитационной хирургии.

В последние годы в комплексной терапии ревматоидного артрита все активнее используются методы гравитационной хирургии: гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоплазмаферез. Они оказались удачным дополнением медикаментозной терапии.

Гемосорбция.

Представляет собой способ экстракорпорального очищения плазмы путем перфузии крови через активированный уголь или синтетический абсорбент. Метод рассчитан на удаление Ig, циркулирующих иммунных комплексов, ряда гормональных (гормоны вилочковой железы) и биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинины).

Показания к гемосорбции:

- высокая активность процесса (II, III степени);

- резистентность к НПВП;

- кортикостероидная зависимость;

- наличие противопоказаний или непереносимость цитостатиков;

- прогрессирование висцеральных нарушений.

Противопоказания к гемосорбции:

- непереносимость новокаина;

- недостаточность кровообращения II и III стадии;

- геморрагический диатез и потенциальные источники кровотечения – язвенная болезнь в стадии обострения, геморрой, склонность к носовым и маточным кровотечениям;

- выраженный варикоз вен;

- гинекологические заболевания.

Уже на 3-7 день после однократной гемосорбции происходит уменьшение воспалительной болезненности суставов, продолжительности утренней скованности. Но через один, в лучшем случае три месяца, проявления суставного синдрома возвращаются к исходному уровню. Поэтому в целях более надежной стабилизации процесса приходится прибегать к серии процедур (численностью до шести) каждые 5-7 дней. Это позволяет получить хороший и удовлетворительный результаты у 50% больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. На фоне улучшения состояния нередко удается снизить дозу НПВП или ГКС. Серьезных осложнений во время и после гемосорбции не возникает.

Плазмаферез.

Метод (извлечение плазмы) был предложен Авес еще в 1914 году. Для лечения ревматоидного артрита впервые применен Jaff и соавт. [1963]. По аналогии с гемосорбцией эффект плазмафереза связывают с удалением из кровеносного русла Ig, иммунных комплексов и вспомогательных субстанций.

Основные задачи плазмафереза при ревматоидном артрите:

1. Снижение активности воспалительного процесса.

2. Снижение уровня повышенной концентрации Ig, циркулирующих иммунных комплексов и ревматоидных проб.

3. Уменьшение болевого синдрома и утренней скованности у больного.

4. Улучшение микроциркуляции крови.

5. Уменьшение дозы кортикостероидных и других медикаментозных препаратов.

6. Повышение чувствительности к фармакотерапии.

7. Как вспомогательное средство при переходе с одного базисного препарата на другой.

Методика проведения.

Курс плазмафереза состоит из 3-4 процедур с интервалом от 3 до 5 дней. Удаляемые объемы плазмы за один плазмаферез составляют:

- при I степени активности - 0,25 объема циркулирующей плазмы (ОЦП),

- при II степени активности процесса - 0,5 ОЦП,

- при III степени активности - 1 ОЦП.

Плазмаферез проводится в изоволемическом режиме. В качестве плазмозамещающих растворов используют: изотонический раствор натрия хлорида (при удалении 0,25 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + 6% раствор реополиглюкина в соотношении 2 : 1 (при удалении 0,5 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + белковые растворы (СЗП, 5% раствор альбумина с замещением на 50-60% от удаленного белка) (при удалении 1 ОЦП). При наличии признаков гиперкоагуляции внутривенно вводят гепарин.

Критерии эффективности:

- улучшение клинико-лабораторных показателей;

- нормализация количества циркулирующих иммунных комплексов, показателей активности болезни и снижение уровня Ig;

- повышение эффективности базисных средств лечения.

Главным недостатком плазмафереза, как и гемосорбции, является изолированное влияние на систему гуморального иммунитета, тогда как клеточные факторы остаются вне сферы его действия.

Лимфоцитоплазмаферез.

Данный метод совместного извлечения плазмы и лимфоцитов стал логическим продолжением предыдущего. Лимфоцитоплазмаферез предполагает одновременное воздействие на гуморальный и на клеточный иммунитет и в настоящее время считается самой радикальной операцией на иммунной системе.

В процессе одного сеанса изымается 1,5-2 литра плазмы и от 3•10⁹ до 5•10⁹ лимфоцитов. Возмещение плазмы производится белковыми и небелковыми кровезаменителями.

Регрессия клинических симптомов болезни наступает уже на следующий день, но через 3-5 дней они нарастают вновь. После трех сеансов с паузой в 7 дней, т.е. к 21 дню лечения, значительное улучшение по строгим критериям отмечается у 64% больных, в том числе ремиссия сроком до 8 месяцев и дольше. Лимфоцитоплазмаферез позволяет добиться успеха там, где предшествующая терапия оказалась безрезультатной. Показания и противопоказания фактически те же, что и для гемосорбции. Лимфоцитоплазмаферез относительно безопасная процедура. Побочные явления делятся на интраоперационные (тошнота, головокружение, понижение АД) и послеоперационные (лихорадка в течение первых суток, слабость, головная боль, иногда опоясывающий лишай).