Аппараты и операции.

Трансплантация сердца. Кандидатами на трансплантацию сердца следует считать больных, у которых тяжелая сердечная недостаточность не имеет альтернативных форм лечения. Больной должен быть согласен на интенсивное медикаментозное лечение и быть способен перенести его, а также эмоционально устойчивым к тому, чтобы выдержать состояние неопределенности, которое может не раз возникнуть до трансплантации и после нее. Помимо дефицита донорских сердец, основной проблемой трансплантации сердца является отторжение трансплантата, которое является причиной значительной доли смертельных случаев в течение первого года после операции.

Искусственное сердце. Во время непрерывных клинических исследований это приспособление использовали до 1 года в основном как «мост» к трансплантации сердца.

Операции на клапанах сердца. Следует учитывать, что мероприятия по режиму, диете и медикаментозному лечению носят вспомогательный характер и не могут привести к излечению больного. К настоящему времени имеется абсолютная ясность, что не существует возможностей терапевтического лечения приобретенных пороков сердца. Только своевременная адекватная хирургическая коррекция может дать шансы на более продолжительную жизнь и повышение ее качества. После оперативных вмешательств кривая выживаемости у больных с пороками сердца практически не отличается от аналогичного показателя общей популяции данного возраста. Все это говорит о целесообразности своевременного хирургического лечения.

Анализируя отдаленные результаты операций по поводу приобретенных пороков сердца, было подмечено, что количество больных, возвратившихся к трудовой деятельности после операции, находится в четкой зависимости от исходного их состояния перед операцией. В связи с этим необходимо своевременное направление больных с пороками сердца для оперативного лечения до того, как у них развились необратимые изменения в органах вследствие прогрессирования расстройств кровообращения в малом и большом кругах. Наличие кальциноза клапана и фиброзных его изменений, подклапанные сращения также ухудшают результат операции.

В последнее время в показаниях для направления больных с поражением клапанного аппарата к кардиохирургу происходят определенные изменения. Так, если раньше на операцию направлялись пациенты в зависимости от выраженности их клинического статуса, то в настоящее время принят европейский консенсус (2002) по хирургическому лечению бессимптомных больных.

Часть II. Болезни суставов воспалительного характера.

Поскольку болезней суставов насчитывается несколько десятков, то в настоящем пособии будут рассмотрены только те, которые имеют наибольшую социальную значимость.

Глава 6. Ревматоидный артрит.

Заболевание известно уже в течение многих столетий. Первое сообщение о ревматоидном артрите принадлежит A.-J. Landre-Beauvaes, который в 1880 г. наблюдал 8 женщин с ревматоидным артритом, рассматривая его как вариант подагры. W.P. May (1897) описал египетскую мумию, относящуюся к 2600 г. до н.э., тело которой напоминало «ревматоид». На старых полотнах П.П. Рубенса (1557-1640) запечатлены люди с измененными ревматоидным процессом кистями.

В 1881 г. J.-M. Charcot указал на клинические различия между ревматической лихорадкой, подагрой, ревматоидным артритом и остеоартрозом. Термин «ревматоидный артрит» ввел A.B. Garrod, который писал (1892): «Исследуя заболевания суставов в течение 30 лет, мы пришли к заключению, что большинство случаев так называемой «ревматической подагры» не имеет никакого отношения ни к подагре, ни к ревматизму, и что они от них не зависят... Я предлагаю название «ревматоидный артрит» - название, которое не исключает некоторой ошибки, но берет на себя болезнь сустава (артрит), имеющую некоторое внешнее сходство с ревматизмом».

Согласно официальной статистике, в Российской Федерации в 2002 году зарегистрировано 280 тыс. пациентов, страдающих достоверным ревматоидным артритом (260 тыс. взрослых и 20 тыс. детей и подростков). Через 10-15 лет от начала болезни примерно 90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становится полными инвалидами. В Российской Федерации средний возраст пациентов с ревматоидным артритом, выходящих на инвалидность, составляет 48 лет, и более 25% пациентов нуждаются в консервативном дорогостоящем или оперативном лечении.

Пока нет единого определения ревматоидного артрита как самостоятельного заболевания. В 1989 г. М.Г. Астапенко предложила определение: «ревматоидный артрит - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита».

В 1992 г. на заседании рабочей группы ВОЗ ревматоидный артрит определяли как хроническое системное расстройство здо­ровья неизвестной этиологии.

На III съезде ревматологов России (2001) В.А.Насонова и Р.М. Балабанова предложили для обсуждения следующее определение болезни: «ревматоидный артрит - хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, сопровождающееся пролиферацией синовиоцитов и ангиогенезом, что сближает его с онкологическими заболеваниями».

Ревматоидный артрит приводит к мышечно-скелетным деформациям вследствие деструкции суставных тканей и эрозии кости и развитию тяжелых нарушений в суставах. В патогенез ревматоидного вовлечены оба звена иммунного процесса - гуморальный и клеточный. Могут играть роль генетический и внешнесредовой фактор.

Ревматоидный артрит в настоящее время является основным, наиболее распространенным воспалительным заболеванием суставов. Рано наступающая инвалидность, доживание больных до старости обусловливают его большое социальное значение.