Стадии сердечной недостаточности.

В России во многих лечебных учреждениях используется классификация Г.Ф.Ланга (1934) с дополнениями и уточнениями Н.Д. Стражеско и В.Х.Василенко. По этой классификации выделяют III стадии сердечной недостаточности:

I стадия – латентная: одышка, утомляемость, сердцебиения появляются лишь после нагрузки, прежде всего физической.

IIа стадия: одышка и тахикардия становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы дилатации сердца и застойные явления в малом круге при левожелудочковой недостаточности, в печени – при правожелудочковой недостаточности.

IIб стадия: в этот период застойные явления выражены как в малом круге кровообращения, так и в большом, даже при первоначальной левожелудочковой недостаточности; симптомы застоя в печени, почках, отеки более выражены при недостаточности правого желудочка.

III стадия: характеризуется выраженными необратимыми симптомами, функции всех органов нарушены; в них развиваются резкие нарушения обмена, питания, явления дистрофии, почему эту стадию называют дистрофической.

В странах Европы и США распространена функциональная классификация застойной сердечной недостаточности (СН) Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA):

Класс I - отсутствие ограничений; обычная физическая активность не вызывает симптомы СН.

Класс II - легкое ограничение физической активности, обычная физическая активность вызывает симптомы СН.

Класс III - заметное ограничение физической активности; физическая активность меньшая, чем обычно, вызывает симптомы СН.

Класс IV – неспособность переносить какую-либо физическую нагрузку без симптомов СН; симптомы присутствуют во время отдыха.

Лечение хронического ревматического поражения сердца.

Лечение хронического ревматического поражения сердца заключается, прежде всего, в лечебных мероприятиях при сердечной недостаточности и пороках сердца.

Несмотря на успехи в лечении и профилактике ревматической лихорадки, число больных с пороками сердца продолжает оставаться достаточно большим. К ним добавляются больные с пороками сердца, возникающими при инфекционном эндокардите, атеросклерозе, аномалиях развития сердца и других патологических состояниях.

В настоящее время известно, что многие больные живут несколько десятилетий. Все же и в настоящее время на определенной стадии развития порока сердца неминуемо развивается сердечная недостаточность. Объем и характер лечебных мероприятий будет во многом определяться фактором, определяющим в каждом конкретном случае сердечную недостаточность.

При определении плана лечения больного с пороком сердца следует помнить (и убедить в этом больного), что лечение не должно проводиться от случая к случаю. Цель лечения – создание своего рода равновесия между обменными процессами, протекающими в организме, и объемом кровообращения, обеспечивающим нормальное течение метаболических процессов.

Консервативное лечение.

Анатомические особенности каждого клапанного поражения накладывают свой отпечаток на течение сердечной недостаточности. Однако существует ряд мер, общих для больных с любыми клапанными поражениями. К ним, прежде всего, относятся режим и диета больного.

Режим имеет исключительно большую роль в предупреждении сердечной недостаточности. Значительная физическая активность должна быть, безусловно, исключена, но это не означает, что больным противопоказана всякая нагрузка. Разумные физические упражнения способствуют улучшению самочувствия больного.

Больные с компенсированным пороком сердца – наиболее недисциплинированный контингент. Хорошее самочувствие обусловливает не всегда серьезное отношение к словам о необходимости соблюдения двигательного режима. Таких лиц необходимо убедить в опасности большого физического напряжения, в то же время мнительных лиц следует успокоить и убедить в безопасности и полезности достаточной физической активности.

При развитии даже начальной сердечной недостаточности мероприятия по наблюдению и лечению проводятся в соответствии с планом лечения больных с синдромом сердечной недостаточности.

В последние годы подходы к ведению больных претерпели значительные изменения. Современное лечение направлено не просто на устранение симптомов, но и на предотвращение возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности, снижение смертности, повышение качества жизни пациентов. Все терапевтические вмешательства целесообразно планировать в соответствии с рекомендациями «Доклада рабочей группы по проблеме сердечной недостаточности Европейского Общества Кардиологов» (1997) и приказом № 164 Министра Здравоохранения РФ «Об утверждении отраслевого стандарта» «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (от 27.08.2002 г.).

Цели лечения определяются следующим образом:

1. Профилактика:

а) предупреждение заболевания, ведущего к нарушению функции сердца и сердечной недостаточности;

б) предупреждение прогрессирования заболевания при наличии дисфункции сердца.

2.Заболеваемость:

поддержание или улучшение качества жизни больного.

3.Смертность:

увеличение продолжительности жизни больного.

Все возможные вмешательства условно могут быть разделены на:

- общие рекомендации;

- общие мероприятия;

- фармакотерапия;

- аппараты и операции.

Общие рекомендации.

Информированность. Следует объяснить больным и их родственникам симптомы и признаки сердечной недостаточности, основы лечения. Особое внимание должно быть уделено массе тела. Необходимо регулярное измерение ее в стандартных условиях. Внезапная прибавка в весе, а именно 2 кг и более за 1-3 дня, должна насторожить медработников, так как возможно развитие скрытых отеков.

Социальная активность и работа. Следует позаботиться о том, чтобы больной участвовал в общественной жизни и занимался умственной деятельностью и всячески поощрять его общественную активность. Больным рекомендуется, по мере возможности, продолжить повседневные занятия, приводя их в соответствие с физическими способностями тогда, когда это необходимо.

Путешествия. Короткие переезды и перелеты для больных вполне допустимы. Однако следует отговорить больных от длительных перелетов, которые могут привести к таким проблемам, как обезвоживание, выраженные отеки ног, увеличение риска развития венозного тромбоза. Если больному все-таки необходимо совершить длительный воздушный перелет или переезд, следует дать соответствующие рекомендации относительно потребления жидкости, применения мочегонных средств и должной подвижности во время путешествия.

Вакцинация. Следует рекомендовать вакцинацию против гриппа и вызываемых пневмококками заболеваний всем лицам, страдающим сердечной недостаточностью, независимо от ее причины, и особенно тем, у кого болезнь находится в далеко зашедшей форме.

Контрацепция. У больных с далеко зашедшей сердечной недостаточностью риск материнской смертности и заболеваемости высок. Успешная беременность маловероятна, у таких больных ее следует избегать. Современные методы гормональной контрацепции безопаснее применявшихся в прошлом и поэтому могут быть рекомендованы. Внутриматочные приспособления остаются приемлемой формой контрацепции, за исключением сердечной недостаточности, обусловленной пороками клапанов сердца.

Общие мероприятия.

Диета. Нацелена на борьбу с ожирением. Потребление жидкости следует ограничивать до 1- 1,5 л в сутки, у больных с далеко зашедшей сердечной недостаточностью целесообразно ограничение потребления поваренной соли.

Курение. Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения.

Алкоголь. При подозрении на алкогольную кардиомиопатию употребление алкоголя должно быть запрещено. Во всех других случаях потребление алкоголя (в пересчете на чистый этанол) не должно превышать 40 г/сутки для мужчин и 30 г/сутки для женщин.

Физическая нагрузка. Следует поощрять умеренную активность, направленную на укрепление мышц. К конкретным рекомендациям относятся динамическая нагрузка в аэробном режиме (ходьба) 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин или езда на велосипеде в течение 20 мин 5 раз в неделю при 70-80% от пиковой частоты сердечных сокращений.

Покой. Не следует поощрять бездействие больных со стабильной хронической сердечной недостаточностью. Покой рекомендуется при острой или при обострении хронической сердечной недостаточности.

Фармакотерапия.

Из фармацевтических препаратов для лечения сердечной недостаточности чаще всего используются:

- диуретики;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- сердечные гликозиды.

Диуретики. Обычно применяются тиазиды (гидрохлортиазид – гипотиазид) или «петлевые» диуретики (фуросемид – лазикс, этакриновая кислота – урегит). Мочегонные препараты нередко рекомендуется принимать утром, натощак; для оценки эффективности препаратов целесообразно в день приема учитывать количество принимаемой жидкости и выделяемой мочи. Необходимо также принимать во внимание, что перечисленные препараты являются калийвыводящими и у больных могут появиться симптомы гипокалиемии (общая слабость, зябкость, судорожные сокращения икроножных мышц). Поэтому дополнительно назначают препараты калия – аспаркам по 3-6 таблеток в сутки. Если назначаются калийсберегающие диуретики (верошпирон), то дефицит калия не развивается, и в дополнительном приеме аспаркама нет необходимости.

Ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (ИАПФ). Фармацевтической промышленностью в настоящее время выпускается много препаратов этой группы:

- лизиноприл (синоприл);

- моэксиприл (моэкс);

- периндоприл (престариум);

- рамиприл (тритаце);

- хинаприл (аккупро);

- эналаприл (ренитек, Энам, Энап).

Препараты этой группы подавляют образование ангиотензина II, устраняют его сосудосуживающее действие. При приеме ИАПФ уменьшаются преднагрузка и постнагрузка, что способствует улучшению условий работы сердца. В результате снижается смертность и число госпитализаций, повышается толерантность к нагрузке.

ИАПФ обычно переносятся хорошо. К основным побочным действиям относят кашель, гипотонию, гиперкалиемию. Необходимо следить за показаниями АД, обращать внимание на «беспричинное» появление кашля, а также осуществлять контроль функции почек.

Сердечные гликозиды. Они особенно показаны в случае мерцательной аритмии с высокой частотой сокращения желудочков сердца при любой степени сердечной недостаточности. С помощью сердечных гликозидов (дигоксин) нередко удается добиться положительного эффекта, но возможно и возникновение побочных действий, передозировки и дигиталисной интоксикации (рвота, неврологические симптомы, нарушения ритма, брадикардия). Описаны случаи внезапной смерти вследствие аритмии, вызванной дигоксином. Поэтому больные, принимающие сердечные гликозиды, нуждаются в тщательном наблюдении, особенно при сочетании их с калийвыводящими мочегонными. При возникновении брадикардии и экстрасистолии необходимо уменьшение дозы или отмена сердечных гликозидов.