Клинические проявления.

Функцией сердца в норме является обеспечение минутного объема крови (МОК), адекватного потребности организма в условиях наивысшего напряжения. Падение сократительной способности миокарда сопровождается уменьшением МОК, а это ведет за собой увеличение количества циркулирующей крови вследствие перераспределения ее – усиленный переход из депо в циркуляцию. Скорость кровотока при этом замедляется, повышается венозное и капиллярное давление, повышается поглощение кислорода тканями. Отмечаемое снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислоты, как в крови, так и в тканях. Это явление называется «кислородное голодание». Основными клиническими признаками кислородного голодания являются цианоз и одышка.

Цианоз. Обусловлен повышением в крови абсолютного количества восстановленного гемоглобина (более 50 г/л). Причинами цианоза при сердечной недостаточности могут быть переполнение кровью сосудов малого круга и нарушение нормальной оксигенации крови (так называемый «центральный цианоз»). Чаще же наблюдается «периферический цианоз». Он связан с замедлением кровотока и повышенной утилизацией кислорода тканями. Поскольку замедление кровотока больше выражено в отдаленных от сердца частях тела, синюшная окраска появляется на ногах, руках, кончике носа, губах. Такая разновидность периферического цианоза носит название «акроцианоз».

Одышка. Является самым характерным и одним из наиболее ранних проявлений сердечной недостаточности. Одышка возникает при нарушении газообмена и накоплении в крови недоокисленных продуктов. Появляющаяся в крови в избыточном количестве молочная кислота соединяется с бикарбонатами, вытесняет углекислый газ, который раздражает дыхательный центр. В начальных стадиях одышка возникает только после напряжения. При прогрессировании сердечной недостаточности одышка возникает при небольшой нагрузке, после еды, в лежачем положении больного.

Помимо цианоза и одышки, частым симптомом сердечной недостаточности является учащение пульса. Тахикардия при начинающейся недостаточности кровообращения – один из первых ее признаков. Учащение сердечных сокращений есть явление приспособления, обеспечивающее увеличение объема крови, выбрасываемое сердцем в артериальную систему. Но так как при тахикардии сильно укорачивается диастола, восстановление обмена веществ в миокарде при этом нарушается и это способствует прогрессированию ремоделирования миокарда. Таким образом, тахикардия переходит из компенсаторной реакции в явление, уже мешающее работе сердца.

Клинические варианты сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность в начальных стадиях может быть не тотальной, а обусловливаться преимущественной недостаточностью одного из отделов сердца. При этом говорят о левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности.

Левожелудочковая недостаточность. Она развивается при многих заболеваниях, поражающих левый желудочек (миокардиты, аортальные пороки, недостаточность митрального клапана). Застой крови наблюдается в наибольшей степени в сосудах малого круга кровообращения – в легких, что обусловливает возникновение преимущественно «легочных» жалоб: одышка, кашель, цианоз; развивается застойный бронхит. Больной длительно находится в положении сидя с опущенными ногами, такое положение носит название «ортопноэ» (orthopnoea). В лежачем положении в этих случаях увеличивается количество циркулирующей крови вследствие поступления ее из вен конечностей и увеличивается застой в легких, одышка резко возрастает.

Выраженный застой в легких нередко сопровождается приступами сердечной астмы: больной вынужден принимать сидячее положение, появляется кашель, мокрота может содержать примесь крови, над нижними долями легких выслушиваются влажные хрипы.

При острой левожелудочковой недостаточности и резком переполнении легких кровью говорят об отеке легких: больной задыхается, появляется большое количество жидкой, пенистой, розовой мокроты, множество влажных хрипов над всеми легочными полями.

Правожелудочковая недостаточность. Развивается при митральном стенозе, недостаточности трехстворчатого клапана. Она характеризуется выраженным венозным застоем в большом круге кровообращения: набухшие вены, особенно шейные, акроцианоз, отеки на ногах, увеличение печени, асцит.

Острая правожелудочковая недостаточность, развивающаяся при тромбоэмболии легочной артерии и других состояниях, приводит к быстрому нарастанию застоя в печени и резкому ее увеличению. Это может сопровождаться сильной болью в животе, вздутием живота, рвотой.

Тотальная сердечная недостаточность. Может наблюдаться как конечная стадия любого клинического варианта. При этом отмечаются признаки как лево -, так и правожелудочковой недостаточности, развиваются необратимые изменения в периферических органах – кардиальный цирроз печени, склероз ветвей легочной артерии и т.д. Иногда сердечная недостаточность развивается сразу по тотальному типу, это бывает при нарушении функции обоих желудочков (тяжелый ревматический миокардит).