Диагностика.

Диагностика трикуспидальной недостаточности основывается на следующих симптомах:

1) систолический шум над основанием мечевидного отростка (прямой симптом);

2) положительный венный пульс;

3) систолическая пульсация печени (косвенные признаки).

Другие симптомы – увеличение правого желудочка и предсердия, признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, повышение венозного давления – не патогномоничны для порока и могут наблюдаться и при его отсутствии. Однако довольно характерным для данного порока является следующее сочетание: значительное увеличение правых отделов сердца, отсутствие застоя в малом круге кровообращения, значительное увеличение печени и рецидивирующий асцит.

Диагноз трехстворчатой недостаточности в сомнительных случаях может быть подтвержден зондированием правых отделов сердца.

Течение и прогноз.

Течение и прогноз при этом заболевании неблагоприятны, так как дефект клапана развивается обычно на фоне тяжелого ревматического поражения сердца. Порок компенсируется весьма неполноценно в связи с меньшими резервными возможностями правого желудочка, а также уже существующими изменениями его миокарда. Развитие асцита, кардиального цирроза печени значительно утяжеляют течение болезни и ухудшают прогноз. Смерть наступает в результате прогрессирования недостаточности кровообращения, присоединения пневмонии, тромбоэмболических осложнений.

Стеноз трехстворчатого клапана.

Стеноз трехстворчатого клапана (трикуспидальный стеноз) – сужение правого атриовентрикулярного отверстия.

Этот порок встречается достаточно редко, в 6-8% всех случаев приобретенных пороков сердца. Почти всегда одновременно выявляется и недостаточность трикуспидального клапана или комбинация с митральным и аортальным стенозом.

Этиология и патогенез.

Трикуспидальный стеноз почти всегда является следствием острой ревматической лихорадки, иногда он наблюдается при аномалиях строения сердца.

Сужение правого атриовентрикулярного отверстия затрудняет кровоток из правого предсердия в правый желудочек, в итоге увеличивается кровенаполнение правого предсердия и возрастает давление в его полости. Чтобы переместить кровь в желудочек, увеличивается систола правого предсердия. Но миокард правого предсердия не обладает достаточной сократимостью, поэтому в большом круге кровообращения быстро развивается венозный застой, появляется цианоз, набухают шейные вены, увеличивается печень с ростом портальной гипертензии, образуется асцит, формируется цирроз печени.

Таким образом, если при митральных или аортальных пороках застой в большом круге появляется в далеко зашедших стадиях, то при трикуспидальном стенозе признаки застоя наблюдаются вскоре после начала его формирования.

Клинические проявления.

Больные жалуются на одышку, которая развивается в условиях дыхательной недостаточности, связанной с нарушением насыщения крови кислородом в условиях обеднения малого круга кровью. Часто наблюдаются боли и тяжесть в области печени и эпигастрии, что объясняется значительным увеличением печени и перерастяжением ее капсулы.

Довольно рано появляются диспепсические расстройства: чувство переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии, отрыжка после приема небольшого количества пищи.

При осмотре отмечается цианоз в сочетании с небольшой желтушностью (обусловленной нарушением функции печени). Также отмечается расширение и пульсация шейных вен синхронно с сокращением предсердий, увеличивается живот в объеме из-за асцита, пульсация печени в области эпигастрия и правого подреберья. Верхушечный толчок четко не определяется, у нижнего края грудины при пальпации определяется диастолическое кошачье мурлыканье, образующееся при прохождении крови из правого предсердия в правый желудочек.

При перкуссии правой границы относительной тупости сердца она определяются вплоть до правой срединно-ключичной линии, как результат дилатации правого предсердия.

Аускультация сердца дает классические признаки трикуспидального стеноза - диастолический шум (пресистолический или протодиастолический), выслушиваемый у основания мечевидного отростка и у левого края грудины в 5 межреберье, а также усиление первого тона и щелчок открытия трикуспидального клапана. На высоте вдоха диастолический шум усиливается.

Рентгенологическое исследование выявляет расширение границ сердца вправо вследствие увеличения правого предсердия, расширение ствола и ветвей легочной артерии, увеличение тени верхней полой вены.

Электрокардиограмма: наблюдается гипертрофия правого предсердия (увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, AVF; в V₁ и V₂ - двухфазный Р с преобладанием первой положительной фазы).

Эхокардиография имеет решающее значение в обследовании больных трикуспидальным стенозом. Выявляются изменения, аналогичные тем, которые отмечаются при митральном стенозе, но наблюдаются они в зоне трехстворчатого клапана.