Клинические проявления.
Компенсированный стеноз не вызывает субъективных ощущений у пациентов. Как правило, порок выявляется случайно. При выраженном стенозе у больных появляются жалобы на головокружение, обморок, сжимающие боли за грудиной. Эти явления появляются вначале при физической нагрузке и связаны с отсутствием адекватного минутного объема сердца, что приводит к ухудшению мозгового и коронарного кровотоков. В дальнейшем появляются одышка в покое, приступы сердечной астмы, как результат снижения сократительной функции левого желудочка сердца в поздних стадиях заболевания. Также больные отмечают быструю утомляемость, отеки на ногах, боли в правом подреберье, что говорит о застойных явлениях в большом круге.
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, обусловленная малым кровенаполнением сосудов кожи и их спазмом. При сердечной недостаточности появляется акроцианоз.
Осмотр и пальпация сердца выявляют усиленный, увеличенный по площади и смещенный вниз и влево (до передней подмышечной линии)
верхушечный толчок. Также визуально можно наблюдать колебания всей предсердной области – сердечный толчок. Пальпация области сердца в точке Боткина и в области ІІ межреберья справа от грудины позволяет определить систолическое дрожание (кошачье мурлыканье).
При перкуссии определяется смещение левой границы относительной тупости влево, аортальная конфигурация сердца (талия подчеркнута). Возможно расширение границ тупости сосудистого пучка за счет постстенотического расширения восходящей части аорты.
Аускультация сердца: первый тон на верхушке сохранен или ослаблен в связи с удлинением систолы левого желудочка. Второй тон ослаблен из-за ригидности створок аортального клапана и их полной неподвижности. Главный аускультативный признак – грубый систолический шум над аортой, связанный с изгнанием крови через суженное отверстие. Шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии и в межлопаточное пространство.
Вследствие малого сердечного выброса и удлиненной систолы левого желудочка пульс при аортальном стенозе малый, медленный и редкий (pulsus parvus, tardus et rarus). При выраженном стенозе систолическое (и пульсовое) давление понижается, диастолическое - остается нормальным или повышается.
Электрокардиограмма имеет существенное значение при постановке диагноза «аортальный стеноз» и оценки его тяжести (рис. 19). На ЭКГ определяется синдром гипертрофии левого желудочка, признаки коронарной недостаточности:
1) увеличение амплитуды зубца R V5,6 и зубца S V1;
2) смещение интервала ST вниз в отведениях I, AVL, V4,6;
3) появление отрицательных зубцов T в V4,6, I, AVL.
Рис. 19. ЭКГ больного с выраженным стенозом устья аорты. Гипертрофия левого желудочка: отклонение ЭОС влево, значительное увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в отведениях I, II, aVL, V4-6. Гипертрофия левого предсердия.
Фонокардиограмма выявляет признаки аортального стеноза: систолический шум ромбовидной формы, ослабление или исчезновение второго тона над аортой, уменьшение амплитуды первого тона на верхушке сердца.
Сфигмограмма, записанная с сонной артерии, выявляет ценные для диагностики аортального стеноза изменения (рис. 20):
- замедленный подъем кривой с появлением зазубрин на восходящей части пульсовой кривой;
- вершина кривой в виде плато с многочисленными зубчиками (симптом «петушиного гребня»);
- дикротическая волна исчезает.
Рис. 20. Поликардиограмма при стенозе устья аорты.
Верхняя кривая – ЭКГ; средняя кривая – сфигмограмма (симптом «петушиного гребня»); нижняя кривая – фонокардиограмма (ромбовидный систолический шум).
Рентгенологическое исследование является ценным методом в трактовке заболевания. С его помощью (рис. 21) у больных аортальным стенозом определяют увеличение левого желудочка, затем левого предсердия, постстенотическое расширение начальной части аорты и усиленную пульсацию расширенной части аорты.
Рис. 21. Рентгенограмма при аортальном стенозе.
Увеличен левый желудочек, конфигурация его округлая. Выражена «талия» сердца. Аорта расширена.
Эхокардиограмма существенно изменена при аортальном стенозе: определяется утолщение створок клапана, меньшая степень их раскрытия, утолщение стенок левого желудочка и увеличение размера его полости, возрастание градиента «левый желудочек – аорта» (разница давлений между полостью левого желудочка и аортой).