Лечение ревматизма.

В Российской Федерации принята 3-х этапная система лечения ревматических болезней:

- стационарный этап,

- местный или специализированный климатобальнеологический санаторий (через 6 мес от начала заболевания),

- поликлиника (наблюдение ревматолога).

Принципы лечения:

1) раннее начало, 2) этапность и последовательность лечебно-профилактических вмешательств, 3) дифференцированный подход.

Режим. Стационарному лечению подлежат, как правило, все больные с активной фазой ревматизма. Исключение составляют лишь те больные, которым состояние позволяет осуществить необходимую терапию в поликлинических условиях, под систематическим наблюдением кардиоревматолога.

Рекомендуется помещать больных в маломестные палаты, палаты необходимо регулярно проветривать и производить их ультрафиолетовое облучение. Каждый больной ревматизмом в остром периоде болезни в связи с выраженной потливостью нуждается в соблюдении устойчивого температурного комфорта, частой смене белья, а при остром полиартрите – в создании удобного физиологического положения для пораженных конечностей (подкладывание ватно-марлевых валиков, замена тяжелых одеял более легкими и гигиеническими).

Всем больным с острым ревматизмом, особенно с выраженным кардитом, показан постельный режим в течение 2-3 недель с последующим рациональным включением индивидуализированных комплексов лечебной гимнастики. Установлена целесообразность относительно раннего расширения постельного режима с использованием дыхательной гимнастики, пассивных, а затем активных движений непосредственно после исчезновения острых проявлений ревматической атаки.

Диета. Больные с активной фазой ревматизма не нуждаются в строгой специальной диете. Необходимо, однако, принять во внимание, что в лихорадочном периоде пища должна быть богата витаминами, легко усвояема, достаточно питательна, но невысокой калорийности. Рацион должен включать определенные количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела), что обосновывается данными о более благоприятном течении ревматизма при полноценном и достаточном белковом питании, а также данными о свойственном активному ревматизму нарушении белкового обмена. Наряду с этим имеются указания и на защитное в отношении стрептококковой инфекции действие липидов, в частности лецитина яичного желтка, при ревматизме. Свежие овощи, фрукты следует считать важной составной частью пищевого рациона.

Медикаментозное лечение.

Главная цель комплексной терапии - предупреждение формирования порока сердца у больных с первичным ревмокардитом. Успех лечения зависит от того, насколько индивидуально разработана его программа.

Основные задачи можно сформулировать следующим образом:

- борьба со стрептококковой инфекцией,

- подавление активности ревматического процесса,

- коррекция иммунологических нарушений.

Борьба со стрептококковой инфекцией. Учитывая β-стрептококковую этиологию ревматизма и важность обострения очагов хронической инфекции, одновременно с противовоспалительной терапией назначают β-лактамные антибиотики - пенициллин или его полусинтетические аналоги (ампициллин), цефалоспорины 2-го поколения. При наличии множественных и часто обостряющихся очагов инфекции курс лечения β-лактамами удлиняют с дальнейшим переводом на инъекции бензатина бензилпенициллина (экстенциллин, ретарпен) 2-4 000 000 ЕД 1 раз в 3 недели в течение 5 лет. Необходимо помнить, что антибиотики не оказывает лечебного действия на собственно ревматический процесс, поэтому длительное и не строго обоснованное применение их при ревматизме не рационально.

Подавление активности ревматического процесса (противовоспалительная терапия). Противовоспалительная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикостероидов (ГКС). Выбор препарата и дозы зависят от выраженности ревматического процесса. При максимальной остроте ОРЛ взрослым назначается 20-30 мг преднизолона в сутки, не менее 2-х недель с последующим уменьшением суточной дозы каждые 5 дней на 2,5 мг и полной отменой через 1,5 месяца. После этого в течение 1 месяца больные должны получать нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия, ортофен, вольтарен) в среднесуточных дозах. Наряду с ГКС при лечении ОРЛ с умеренной активностью возможно изолированное применение различных нестероидных препаратов в дозе 100-150 мг в течение 1,5 месяца. При минимальной активности ревматического процесса, вялом и латентном течении заболевания обычно ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных медикаментов (без использования гормональных средств).

Коррекция иммунологических нарушений. У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением ревматизма рассмотренные методы лечения обычно менее эффективны. Методом терапии в таких случаях является длительный (до 1 года и более) прием хинолиновых препаратов (хлорохин, делагил по 0,25 г/сут, плаквенил по 0,2 г/сут). Эффект от подобной терапии проявляется через 3-6 недель и достигает максимума через 6 месяцев непрерывного приема. Такой терапией удается подавить активность ревматического процесса у 70-75% больных с резистентными формами заболевания. Делагил и плаквенил можно и следует применять в комбинации с любыми противоревматическими препаратами.

Санаторно-курортное лечение. Второй этап системы этапного лечения предусматривает пребывание больного в местном кардиологическом или ревматологическом санатории. Основная цель второго этапа лечения – адаптация сердечно-сосудистой системы и других систем организма к обычным условиям жизнедеятельности. При этом продолжается противоревматическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, систематическим введением дюррантных форм пенициллина (экстенциллилин, ретарпен). Большое значение придается средствам и методам функциональной терапии, позволяющим полностью ликвидировать последствия ОРЛ. К ним относят общий лечебно-оздоровительный режим, климатотерапию, затем режим с дифференцированной нагрузкой, состоящей из водных закаливающих процедур, комплексов лечебной гимнастики, дозированной ходьбы. Дополнительно используются средства фитотерапии (сборы трав, чаи, пищевые добавки).

Поликлиническое лечение. Третий этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бензатина бензилпенициллин (экстенциллилин, ретарпен), первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем - 1 раз в 2-4 нед круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца профилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ревматизме без вовлечения сердца профилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки. В весенне-осенний период наряду с введением препаратов пенициллина пролонгированного действия показан месячный курс нестероидных противовоспалительных средств. Если в течение 5 лет у больного нет обострений ревматизма, то пенициллинопрофилактика может быть прекращена. Независимо от того, когда началась пенициллинопрофилактика, лицам старше 25 лет ее проводить не надо.

Большой проблемой является отсутствие отечественных препаратов для профилактики ревматизма. Бициллин-5 совсем неэффективен. Это проблема не только нашей страны. Поэтому Институт Ревматологии рекомендует такие препараты, как бензатина бензилпенициллин, экстенциллин (2,4 млн. ЕД 1 раз в 3 недели) и ретарпен.