Особенности течения ревматизма в разных возрастных группах.

Ревматизмом чаще болеют лица женского пола – дети, подростки (5-17 лет). Заболевание у них протекает более тяжело, особенно в период становления менструальной функции. Ревматизм подростков характеризуется разнообразием клинических проявлений, вариабельностью течения, высокой частотой церебральной патологии (25-30%) в виде хореи. Характерным для подростков является нарастание процента сформированных пороков сердца в исходе первичного ревмокардита. Течение ревматизма у взрослых в настоящее время отличается эволюцией в благоприятную сторону. Характерной чертой современного ревматизма у взрослых считается учащение латентных форм (В.А.Насонова, В.Н.Бунчук, 1997).

Диагностика ревматизма.

Не имеется ни одного специфического теста для диагностики ОРЛ. Поэтому при распознавании ОРЛ используется синдромный принцип, сформированный отечественным педиатром А.А. Киселем в 1940 г. А.А. Кисель предложил пять основных диагностических критериев: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры.

В настоящее время диагностические критерии Киселя-Джонса, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных (табл. 8). Критерии включают пять основных синдромов и лабораторные параметры. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Таб. 8.

Критерии, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические - артралгия - лихорадка Лабораторные Повышенные острофазовые реактанты: - СОЭ - С-реактиный белок Удлинение интервала PR на ЭКГ	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

В 2003 году Ассоциация Ревматологов России (АРР) модифицировала упомянутые критерии (таб. 9).

Таб. 9.

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики орл (в модификации арр, 2003).

Большие критерии	Малые критерии		Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические	Артралгия Лихорадка	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В
	Лабораторные	Повышенные острофазовые реактанты: - СОЭ - С-реактивный белок
	Инструмен- тальные	Удлинение интервала PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации при Доплер-ЭхоКГ

Примечание: наличие двух больших или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная («чистая») хорея – при исключении других причин.

2. Поздний кардит – растянутое по времени (более 2 мес.) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне хронического ревматического поражения сердца (или без него).

Оценка данных, документировано подтверждающих предшествующую инфекцию стрептококками группы А, представлена в таб. 10.

Таб. 10.