Сосудистая терапия.

При системной склеродермии изменения сосудов во многом определяют клинику болезни. Поражение мелких артерий, артериол обусловливает такие периферические симптомы склеродермии, как синдром Рейно, гангрена пальцев. Поражение сосудов внутренних органов ведет к тяжелой висцеральной патологии, кровоизлияниям, ишемическим и даже некротическим изменениям с клинической картиной тяжелого висцерита (распад легочной ткани, «истинная склеродермическая почка» и др.). Сосудистая патология определяет быстроту течения процесса, его тяжесть и нередко исход заболевания. В то же время возможно поражение крупных сосудов с клинической картиной облитерирующего тромбангиита; развиваются ишемические явления, а нередко и гангрена пальцев рук и ног, мигрирующие тромбофлебиты с трофическими язвами в области стоп и голеней и т.п.

Поэтому назначение вазоактивных препаратов необходимо при лечении достоверных случаев системной склеродермии. Чаще всего используются лекарственные средства следующих фармакологических групп:

- антагонисты кальция,

- антиагреганты.

К препаратам, применяемым реже, относятся:

- блокаторы рецепторов ангиотензина II,

- простагландины,

- симпатолитики,

- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Обычно используемые вазоактивные препараты.

Антагонисты кальция. Препаратами выбора являются в первую очередь производные дигидропиридина. Нифедипин является одним из первых и наиболее изученных при системной склеродермии производных дигидропиридина. Применение нифедипина в дозе 30-60 мг/сутки значительно снижает частоту и выраженность эпизодов вазоспазма, а в некоторых случаях и его продолжительность. Кроме того, применение нифедипина в небольших дозах сублингвально за 15-30 мин до воздействия холода эффективно предупреждает вазоспазм, индуцированный холодовым воздействием.

Частое развитие побочных эффектов (20-35%) существенно ограничивает применение нифедипина. Применение ретардных форм позволяет несколько снизить частоту и выраженность побочных эффектов. Применение другого производного дигидропиридина амлодипина, дает возможность однократного приема препарата. Амлодипин достоверно снижает частоту и выраженность вазоспастических атак.

Другим производным дигидропиридина, эффективно снижающим частоту и выраженность вазоспастических эпизодов, является исрадипин. Исрадипин уменьшает уровень циркулирующего эндотелина-1, что объясняется улучшением тканевой перфузии. Опыт применения исрадипина у больных системной склеродермией свидетельствует о хорошей переносимости и равноценной эффективности препарата при сравнении с нифедипином, однако существенно повышается стоимость лечения.

Антиагреганты. Как показали длительные наблюдения большого числа больных, комбинация вазоактивных препаратов и антиагрегантов приводит к взаимному усилению действия. Такое сочетание дает возможность применения минимально эффективной дозы каждого из этих препаратов и, тем самым, уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов.

Наиболее удобным и безопасным для длительного применения препаратом антиагрегантного действия является пентоксифиллин в адекватной суточной дозе 600-1200 мг. Для лечения язвенных поражений применяют в/в 100 – 300 мг в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Побочные эффекты - диспепсия, тошнота, рвота.

В комплексе с антиагрегантами нередко применяют низкомолекулярные декстраны (например, реополиглюкин) в виде ежедневных в/в инфузий по 200 - 600 мл.

Реже используемые вазоактивные препараты.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Относительно новой группой препаратов, применяемых для лечения ассоциированного с системной склеродермией синдрома Рейно, являются блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II (АТ1). Интерес к этим препаратам появился после того, как была показана эффективность лозартана у больных первичным синдромом Рейно. Возможно, лозартан уменьшает частоту ишемических атак в большей степени, чем нифедипин, но эти различия не достоверны.

Простагландины. В институте ревматологии РАМН для лечения выраженного синдрома Рейно и язвеннонекротических поражений у больных системной склеродермией с успехом применяется стабильный аналог простагландина Е₁ алпростадил (вазапростан).

Вазапростан обладает сосудорасширяющими свойствами, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Вазапростан может быть препаратом выбора при наличии выраженных сосудистых поражений у больных системной склеродермией и системными васкулитами, сопровождающимися ишемией, язвенно-некротическими изменениями и начальной гангреной конечностей. Ежедневное в/в введение 20-60 мкг препарата в 100—200 мл физиологического раствора в течение 15-20 дней способствует как уменьшению частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма, так и заживлению пальцевых язв, вследствие повышения кожного и пальцевого кровотока.

Алпростадил (вазапростан) также стимулирует репарацию трофических язв конечностей. Терапевтический эффект сохраняется в течение 4-9 мес. Внутривенные инфузии препарата у больных системной склеродермией показало более выраженную редукцию интенсивности синдрома Рейно и ускорение заживления дигитальных язв по сравнению с нифедипином. Наряду с вазодилатационным действием, алпростадил подавляет агрегационный потенциал тромбоцитов. Терапевтический эффект сохраняется в течение 49 месяцев.

Симпатолитики. При системной склеродермии применялся празозин. Он назначался внутрь по 1-5 мг 2 – 3 р/сут. Отмечался положительный эффект, но эффект нередко оказывался временным: исчезал через несколько недель. Побочные эффекты - синкопе, ортостатическая гипотония, головокружение, сердцебиение.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Препараты этой группы, прежде всего, обладают антидепрессантным действием. Однако они также оказывают отчетливый нейровегетативный и болеутоляющий эффекты. Наиболее изучено действие флуоксетина. Флуоксетин, назначаемый внутрь 20—40 мг/сут, уменьшает частоту и выраженность атак феномена Рейно. Побочные эффекты - бессонница, тошнота, диарея, тремор.