Клинические проявления.
Начало системной склеродермии в большинстве случаев постепенное. Обычно вначале возникают проявления синдрома Рейно, которые на несколько месяцев или лет предшествуют кожным изменениям. Болезнь может начинаться и с общих симптомов: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет. Иногда заболевание дебютирует метеочувствительными суставными явлениями, которые вводят в заблуждение, в особенности и потому, что антиревматическая терапия приносит временное улучшение.
В развернутой стадии (стадии генерализации) начинают развиваться специфические проявления.
К специфическим клиническим проявлениям системной склеродермии относятся:
- характерные изменения кожи с преимущественной локализацией в области лица и кистей;
- синдром Рейно;
- суставной синдром;
- дилатация и нарушение сократительной функции нижнего отдела пищевода;
- двусторонний базальный пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности;
- кардиосклероз;
- поражение почек со злокачественной артериальной гипертензией и быстро прогрессирующей уремией.
Характерные изменения кожи. Это наиболее ранний и достоверный признак системной склеродермии. Склеродермические изменения кожи, как правило, симметричны и в типичных случаях последовательно проходят стадии отека, индурации и атрофии. При этом отсутствует четкое отграничение измененных участков от нормальной кожи. У одного и того же больного на различных участках кожи могут одновременно наблюдаться разные фазы склеродермического процесса. Изменения вначале появляются в области лица, кистей рук и стоп; на более поздних стадиях заболевания склеродермический процесс захватывает проксимальные отделы конечностей, шею и верхнюю половину туловища. В некоторых случаях наблюдается тотальное поражение всей кожи туловища и конечностей в сочетании с истощением и мумификацией.
На ранней стадии заболевания возникает диффузный безболезненный плотный отек кожи и подкожной клетчатки. Цвет кожи при этом обычно не изменяется. Ее поверхность блестящая, рисунок сглажен. При пальпации кожа холодная, а после надавливания длительное время сохраняется ямка. Указанные изменения наблюдаются в течение нескольких недель. В последующем развивается стадия индурации: кожа становится утолщенной, более плотной и слегка возвышается, приобретая желтовато-бурую окраску, напоминающую цвет воска. Иногда наблюдается чередование участков гипер- и гипопигментации. Кожный рисунок полностью исчезает, пушковые волосы выпадают. При пальпации кожа сухая, плохо собирается в складку, при надавливании ямка уже не образуется. Нарушается тактильная чувствительность, отмечаются парестезии, снижается кожная температура.
Стадия индурации длится в течение многих месяцев или даже лет. Постепенно уплотнение захватывает более глубокие слои кожи, подкожной клетчатки и подлежащие ткани, а индурация медленно усиливается до деревянистой или хрящевой плотности.
Рис. 34. Изменения рук при системной склеродермии.
На более поздних стадиях развиваются склероз и атрофия кожи и подлежащих мягких тканей. Кожа становится натянутой, малоподвижной и плотно прилегает к костям. На пораженных участках выпадают волосы, истончаются ногти, резко нарушается секреция кожных желез, образуются трофические язвы. Нередко на коже лица и груди выступают телеангиэктазии - очаговые расширения капилляров в виде «паучков» или «звездочек».
Склеродермическое поражение кожи кистей проявляется, прежде всего, изменениями дистальных фаланг пальцев (склеродактилия, или акросклероз). Кожа их уплотняется, приобретает гладкий, блестящий вид. Постепенно мягкие ткани атрофируются, концевые фаланги заостряются, пальцы истончаются и приобретают веретенообразную форму («пальцы мадонны»). Ногти становятся мутными, ломкими, отмечается подногтевой гиперкератоз вплоть до отторжения ногтевых пластинок. Уплотнение кожи кистей ведет к развитию сгибательных контрактур пальцев и значительному сокращению объема движений в суставах. Вследствие нарушения кровообращения в области концевых фаланг пальцев кистей возникают трофические язвы, которые могут инфицироваться. Иногда происходит остеолиз костей концевых фаланг, что приводит к укорочению пальцев.
При рентгенологическом исследовании в коже кистей нередко выявляется отложение глыбок кальция, которые располагаются главным образом периартикулярно. Реже наблюдаются аналогичные изменения пальцев стоп.
Атрофические изменения кожи лица ведут к характерным изменениям облика больного (рис. 35). Лицо приобретает маскообразный вид, выражение его застывшее, лишено мимики. Кожа лица натянутая, блестящая, не собирается в складку. Нос заострен, крылья его истончены, ротовое отверстие сужено, полное открывание рта затруднено, от его углов расходятся радиальные складки - симптом «кисета». Наблюдается также истончение и уплотнение кожи век, что может привести к неполному смыканию глазной щели и развитию кератита.
Рис. 35. Лицо при системной склеродермии.
Синдром Рейно также представляет собой наиболее ранний и практически постоянный признак системной склеродермии. Сущность его заключается в симметричном преходящем спазме артерий пальцев кистей и, реже, стоп при их охлаждении. Считается, что повышенная чувствительность дигитальных артерий к холоду обусловлена ангионевротическими нарушениями. Характерна трехфазная вазоспастическая реакция. После охлаждения внезапно возникают выраженная бледность кожи и онемение дистальных отделов пальцев. Вскоре бледность сменяется цианозом, появляются боль и парестезии в пальцах. В последующем вследствие гиперемии окраска пальца становится розовой.
Помимо воздействия низкой температуры дигитальный ангиоспазм иногда провоцируют травматизация, психоэмоциональные перенапряжения и другие факторы. Иногда процесс распространяется на область лица - нос, губы, язык, подбородок, ушные раковины. Возможны коронароспазмы, которые проявляются спонтанной стенокардией и способны привести к инфаркту миокарда. Вазомоторные расстройства постепенно вызывают нарушения трофики тканей, а в тяжелых случаях возможно развитие длительно незаживающих язв на кончиках пальцев и даже гангрена концевых фаланг. При длительном течении заболевания продолжительные вазоспастические реакции в совокупности со сдавлением сосудов пальцев склерозированной кожей могут вызывать остеолиз (рассасывание) концевых фаланг пальцев кистей. По мере прогрессирования склеродермического процесса вазоспастические нарушения исчезают, уступая место фиброзно-склеротическим изменениям.
Суставной синдром отмечается у большинства больных системной склеродермией и представляет собой одно из наиболее ранних клинических проявлений заболевания, а иногда даже предшествует появлению характерных кожных изменений и синдрома Рейно. В большинстве случаев периодически возникает полиартралгия с вовлечением как крупных, так и мелких нередко симметричных суставов. Боли усиливаются при активных движениях, могут носить мигрирующий, приступообразный характер, сопровождаются тугоподвижностью в суставах кисти вследствие развития склеродактилии.
У ряда больных возникает артрит, который чаще всего бывает подострым с умеренно выраженными воспалительными изменениями в суставах. Однако иногда развивается ярко выраженный острый полиартрит, в том числе с выпотом в суставную полость и сравнительно быстрым развитием множественных контрактур. Как правило, артрит носит рецидивирующий характер. Постепенно происходит его трансформация в стойкий ревматоидоподобный артрит с симметричным вовлечением суставов кистей и постепенным формированием склеротических изменений в суставах и периартикулярных тканях Утренняя скованность при этом выражена незначительно, однако характерны постоянное чувство «стягивания» в крупных и мелких суставах, их тугоподвижность. При движении в пораженных суставах и сухожильных влагалищах определяется крепитация. Нередко рано развиваются контрактуры, подвывихи, но болевой синдром при этом нерезко выраженный. Характерно полусогнутое положение пальцев - «птичьи кисти».
Рентгенологические изменения раньше и чаще всего наблюдаются в измененных суставах кистей: выявляются сужение суставной щели, остеопороз, крайне редко - мелкие эрозии. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить кальцинаты и остеолиз концевых фаланг пальцев. В ряде случаев при длительном течении системной склеродермии суставной синдром носит характер псевдоартрита и обусловлен не синовитом, а фиброзно-склеротическими изменениями периартикулярных мягких тканей и сухожильно-мышечного аппарата кистей. При этом могут появляться сгибательные контрактуры при отсутствии болей и рентгенологических изменений собственно суставов.
Дилатация и нарушение сократительной функции нижнего отдела пищевода. При системной склеродермии в патологический процесс вовлекаются все отделы желудочно-кишечного тракта. При этом развиваются подслизистый фиброз в сочетании с атрофией гладкой мускулатуры, что приводит к атонии и гипокинезии соответствующего отдела пищеварительного тракта.
Раньше всего возникает и наиболее выражено поражение пищевода. Больные отмечают чувство инородного тела, комка в груди, боль и затруднение при прохождении пищи по пищеводу и необходимость запивать водой сухую пищу (дисфагия). Кроме того, при забросе желудочного содержимого в пищевод возникают отрыжка и изжога (рефлюкс-эзофагит). Рентгенологически выявляются дилатация и ослабление или полное исчезновение перистальтики дистального отдела (нижней трети) пищевода. Стенки пищевода в этом отделе ригидные, просвет его зияет, пассаж бария замедлен. Часто отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс. Указанные рентгенологические признаки иногда появляются раньше, чем дисфагия.
На ранней стадии заболевания появлению дилатации пищевода может предшествовать эзофагоспазм. При длительно текущем процессе с выраженной регургитацией желудочного содержимого может развиться хронический эзофагит, приводящий к сужению нижних отделов пищевода вследствие склероза его стенок. Поражения нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта обычно возникают существенно позже и клинически часто бывают малосимптомными. В выраженных случаях могут появиться распирающие боли в животе, ощущение его переполнения после еды, рвота, метеоризм, поносы или запоры, а иногда даже синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). При склерозе поджелудочной железы возникает ее внешнесекреторная недостаточность. В некоторых случаях системная склеродермия сочетается с первичным билиарным циррозом.
У больных системной склеродермией возможно поражение слизистой оболочки полости рта. При этом вначале появляются ее отек и уплотнение, а затем развиваются процессы атрофии и склероза. В результате слизистая оболочка полости рта становится сглаженной, сухой, на ней образуются телеангиоэктазии, которые могут давать кровотечения. Происходит укорочение уздечки языка, вызывающее ограничение его подвижности. Кроме того, характерно расширение периодонтальных пространств, сопровождающееся резорбцией альвеолярных отростков и выпадением зубов. У 5—10% больных системной склеродермией развивается синдром Шегрена («сухой синдром»), который обусловлен иммуновоспалительным поражением слюнных и слезных желез и проявляется сухим стоматитом (ксеростомия) и сухим конъюнктивитом (ксерофтальмия).
Двусторонний базальный пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности. Двусторонний базальный пневмофиброз может быть ранним симптомом системной склеродермии, но выявляется только рентгенологически и при функциональном исследовании по нарушению диффузионной способности легких. Рестриктивные нарушения вентиляции и клинически выраженная дыхательная недостаточность появляются на более поздних стадиях заболевания. Процесс нередко сопровождается развитием хронического бронхита, бронхоэктазов, участков эмфиземы, иногда появлением субплевральных кистевидных полостей. У больных при этом выявляются одышка при физической нагрузке, приступообразный сухой кашель, сухие хрипы и незвучная крепитация в базальных отделах легких. Могут развиться легочная гипертензия и перегрузка правого желудочка (легочное сердце).
Рентгенологическое исследование обнаруживает усиление и деформацию легочного рисунка преимущественно в нижних отделах обоих легких, радиальную тяжистость в прикорневой зоне, нередко полосовидные, мелкие или крупнопятнистые затемнения (поля склероза), вначале компактные, а затем кистозные - «пчелиные соты». Пневмофиброз служит фактором риска присоединения вторичной бактериальной инфекции (пневмонии), а, кроме того, возникновения рака легких.
Кардиосклероз у больных системной склеродермией, как правило, бывает крупноочаговым, однако характеризуется скудной субъективной симптоматикой, медленным прогрессированием и поздним развитием сердечной недостаточности (если отсутствуют повышение давления в легочной артерии и нефрогенная злокачественная артериальная гипертензия). При объективном исследовании выявляются расширение границ сердца, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости. Иногда развивается аневризма сердца. Кроме того, возможен фибропластический эндокардит, который клинически обычно протекает латентно, но может привести к формированию порока сердца, чаще всего недостаточности митрального клапана.
Поражение почек при системной склеродермии обычно проявляется диффузным гломерулонефритом, который нередко протекает с изолированным мочевым синдромом и медленным прогрессированием. Однако возможно развитие так называемой истинной склеродермической почки: генерализованное поражение сосудистой системы почек. Клинически эта патология манифестирует внезапным появлением выраженной и стойкой (злокачественной) артериальной гипертензии с ретинопатией и энцефалопатией и быстрым нарастанием почечной недостаточности.
Изменения других органов. Серозиты (плеврит, перикардит) и неврологические нарушения при системной склеродермии возникают редко и обычно клинически слабо выражены. Возможно развитие миозита, причем в одних случаях в мышечной ткани выявляется интерстициальный фиброзирующий процесс, а в других - изменения, сходные с таковыми при дерматомиозите - полимиозите. У больных отмечаются миалгия, уплотнение мышц и их вторичная атрофия, особенно вблизи суставов, арефлексия мышечного характера и нарастающая мышечная слабость.
У части больных системной склеродермией наблюдается отложение солей кальция в коже и подкожной клетчатке, но в сыворотке крови его содержание в пределах нормы. Чаще всего кальциноз выявляется на тыльной поверхности кистей и разгибательной поверхности локтевых суставов. Вначале кальцинаты обнаруживаются только рентгенологически. В последующем происходит образование крупных солитарных узлов и их конгломератов, над которыми кожа может постепенно истончаться и изъязвляться с выделением крошковидных масс. Нередко обызвествляются также лимфатические узлы и мышцы различной локализации.