
- •Оглавление.
- •Общая часть. Глава 1. Введение в ревматологию. Эпидемиология ревматических болезней.
- •129 (Пергам) – 201 (Рим) н.Э.
- •Краткий анатомо-физиологический очерк. Анатомия и физиология суставов.
- •Структура и роль соединительной ткани.
- •Глава 2. Особенности обследования ревматологических больных.
- •Непосредственные методы исследования. Выявление выпота в суставе.
- •Гониометрия.
- •Показатели нормальной двигательной функции суставов.
- •Инструментальное исследование суставов. Пункция сустава.
- •Артроскопия.
- •Исследование синовиальной жидкости.
- •Рентгенологическое исследование костей и суставов.
- •Радиоизотопное исследование костей и суставов.
- •Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных тканей.
- •Термография.
- •Биохимические исследования в ревматологии. Исследование активности воспалительного процесса.
- •Исследование нарушений иммунного статуса.
- •Определение иммунного ответа.
- •Методы определения иммунного ответа.
- •Специальные иммунологические методы.
- •Глава 3. Дифференциальная диагностика суставного синдрома.
- •Оценка непосредственных методов исследования суставов.
- •Боли в суставе.
- •Причина развития суставного синдрома.
- •Осмотр суставов.
- •Изменения общего состояния.
- •Общеклинические данные в диагностике суставного синдрома.
- •Дифференциальная диагностика при поражении суставов кисти.
- •Дифференциальная диагностика при поражении коленного сустава.
- •Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита, ревматической лихорадки, ревматоидного артрита.
- •Особенности рентгенологических признаков при различных заболеваниях.
- •Часть I. Ревматизм (ревматическая лихорадка).
- •Глава 4. Острая ревматическая лихорадка. Этиология, патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Клиническая картина.
- •Суставная форма ревматизма (ревматическая лихорадка без упоминания сердца).
- •Кардиальная форма ревматизма (ревматическая лихорадка с вовлечением сердца).
- •Особенности течения ревматизма в разных возрастных группах.
- •Диагностика ревматизма.
- •Критерии, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)
- •Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики орл (в модификации арр, 2003).
- •Нормальные, пограничные и высокие уровни стрептококковых антител.
- •Классификация ревматической лихорадки.
- •Рабочая классификация ревматической лихорадки.
- •Классификация ревматической лихорадки. (Ассоциация ревматологов России, 2003 г.)
- •Лечение ревматизма.
- •Профилактика ревматизма.
- •Продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадки.
- •Глава 5. Хроническое ревматическое поражение сердца.
- •Недостаточность митрального клапана.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика недостаточности митрального клапана.
- •Течение и прогноз.
- •Митральный стеноз.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика митрального стеноза.
- •Течение и осложнения митрального стеноза.
- •Недостаточность аортального клапана.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Течение недостаточности аортального клапана.
- •Стеноз устья аорты.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Течение аортального стеноза.
- •Недостаточность трехстворчатого клапана.
- •Этиология и патогенез.
- •Клиническая картина.
- •Диагностика.
- •Течение и прогноз.
- •Стеноз трехстворчатого клапана.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Течение и прогноз.
- •Сердечная недостаточность.
- •Этиология.
- •Патофизиология сердечной недостаточности.
- •Клинические проявления.
- •Клинические варианты сердечной недостаточности.
- •Стадии сердечной недостаточности.
- •Лечение хронического ревматического поражения сердца.
- •Консервативное лечение.
- •Аппараты и операции.
- •Часть II. Болезни суставов воспалительного характера.
- •Глава 6. Ревматоидный артрит.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация ревматоидного артрита.
- •Рабочая классификация и номенклатура ревматоидного артрита (внор, 1990)
- •Функциональный диагноз недостаточности опорно-двигательного аппарата (по Steinbrocker)
- •Клинические проявления.
- •Особые формы ревматоидного артрита.
- •Диагностика ревматоидного артрита.
- •Обследование больных ревматоидным артритом.
- •Течение и прогноз ревматоидного артрита.
- •Лечение ревматоидного артрита.
- •Медикаментозное лечение.
- •Нестероидные противовоспалительные препараты.
- •Методы гравитационной хирургии.
- •Хирургическое лечение ревматоидного артрита.
- •Реабилитация при ревматоидном артрите.
- •Профилактика ревматоидного артрита.
- •Лазеротерапия ревматоидного артрита (ра).
- •Глава 7. Анкилозирующий спондилоартрит.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация анкилозирующего спондилоартрита.
- •Клинические проявления.
- •Основные клинические формы.
- •Течение и прогноз.
- •Диагностика анкилозирующего спондилоартрита.
- •«Ранние» диагностические критерии болезни Бехтерева (w. Mau):
- •Лечение анкилозирующего спондилоартрита.
- •Медикаментозное лечение.
- •Симптоматическая терапия.
- •Базисная противовоспалительная терапия.
- •Физические методы лечения.
- •Хирургическое лечение.
- •Часть III. Болезни суставов дистрофического и метаболического характера. Глава 8. Остеоартроз (остеоартрит).
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация остеоартроза.
- •Клинические проявления.
- •Основные клинические формы.
- •Течение остеоартроза и прогноз.
- •Диагностика остеоартроза.
- •Диагностические критерии остеоартроза (acr).
- •Лечение остеоартроза.
- •Методы лечения.
- •Альтернативные методы лечения остеоартроза.
- •Хирургическое лечение остеоартроза.
- •Социальная поддержка больных.
- •Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с хондропротекторами по результатам катамнестических наблюдений.
- •Лазеротерапия остеоартроза (оа).
- •П рофилактика остеоартроза.
- •Глава 9. Остеохондроз позвоночника.
- •Причины развития остеохондроза позвоночника.
- •Механизмы развития остеохондроза.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация остеохондроза позвоночника.
- •Клинические проявления.
- •Шейный остеохондроз.
- •Грудной остеохондроз.
- •Поясничный остеохондроз.
- •Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана).
- •Диагностика остеохондроза.
- •Лечение остеохондроза.
- •Профилактика остеохондроза.
- •Глава 10. Подагра.
- •Этиология и патогенез.
- •Патогенез острого подагрического артрита.
- •Клинические проявления.
- •Течение и осложнения подагры.
- •Диагностика.
- •Лечение и профилактика подагры и гиперурикемии.
- •Медикаментозное лечение.
- •Санаторно-курортное лечение.
- •Хирургическое лечение.
- •Часть IV. Заболевания внесуставных тканей. Глава 11. Плечевые болевые синдромы (плечелопаточный периартрит).
- •Анатомия плечевого сустава.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация плечелопаточного периартрита.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика плечелопаточного периартрита.
- •Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента.
- •Течение и исходы плечелопаточного периартрита.
- •Лечение болевых синдромов плеча.
- •Глава 12. Остеопороз.
- •Этиология и патогенез остеопороза.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация остеопороза.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Лечение остеопороза.
- •Цели медикаментозного лечения:
- •Группы применяемых препаратов:
- •Профилактика.
- •Глава 13. Фибромиалгия.
- •Эпидемиология фибромиалгии.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Клиническая характеристика фибромиалгии.
- •Диагностика.
- •Дифференциальный диагноз фибромиалгии.
- •Дифференциальный диагноз при синдроме фибромиалгии.
- •Лечение фибромиалгии.
- •Фармакологические методы лечения фибромиалгии.
- •Аналгетики.
- •Трициклические антидепрессанты.
- •Препараты, повышающие уровень серотонина.
- •Мышечные релаксанты.
- •Течение и прогноз при фибромиалгии.
- •Часть V. Диффузные заболевания соединительной ткани. Глава 14. Системная красная волчанка.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация.
- •Клинические проявления.
- •Начальный период.
- •Период разгара.
- •Лабораторные данные.
- •Диагностика.
- •Большие диагностические критерии, по в. А. Насоновой (1972):
- •Малые диагностические критерии:
- •Диагностические критерии скв, разработанные (1982) и обновленные acr (1997).
- •Критерии степеней активности патологического процесса при скв.
- •Лечение.
- •Общие мероприятия.
- •Обучение пациентов.
- •Медикаментозное лечение.
- •Основные методы патогенетической терапии.
- •Дополнительные методы патогенетической терапии.
- •Методы интенсивной терапии.
- •Вспомогательные средства.
- •Течение и прогноз.
- •Глава 15. Системная склеродермия.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация.
- •Клинические проявления.
- •Данные лабораторных исследований.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Общие рекомендации.
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение.
- •Противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия.
- •Сосудистая терапия.
- •Антифиброзная терапия.
- •Лечение висцеральных проявлений.
- •Течение и прогноз.
- •Узелковый полиартериит.
- •Этиология и патогенез.
- •Патоморфология узелкового полиартериита.
- •Классификация.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Неспецифическая иммуносупрессивная терапия.
- •Противовирусная и антибактериальная терапия.
- •Экстракорпоральная гемокоррекция.
- •Симптоматические средства и средства, влияющие на реологические свойства крови.
- •Течение и прогноз.
- •Дерматополимиозит.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация.
- •Клинические проявления.
- •Данные лабораторных исследований.
- •Инструментальные исследования.
- •Диагностика.
- •Диагностические критерии (acr):
- •Лечение.
- •Течение и прогноз.
- •Рекомендуемая литература.
Причина развития суставного синдрома.
Из других аспектов расспроса следует обращать внимание на непосредственную причину возникновения суставного синдрома и заболевания, ему предшествующие. Для ревматизма характерна перенесенная стрептококковая инфекция, постинфекционные артриты (вирусные) обычно развиваются в период выздоровления после острой инфекции, энтерогенные артриты сочетаются с распространенными и тяжелыми расстройствами кишечника. Аллергические артриты непосредственно связаны с введением аллергена (вакцины, сыворотки, лекарственные препараты).
Травма довольно часто предшествует различным заболеваниям суставов, выступая в качестве разрешающего фактора. Она имеет место либо непосредственно перед появлением первых признаков болезни, либо незадолго до них (туберкулезный, ревматоидный артриты, остеохондропатия).
Длительное перенапряжение или значительное кратковременное физическое усилие может привести к повреждениям связочного аппарата, сухожилий с картиной периартрита.
Осмотр суставов.
Изменения формы суставов.
Немаловажное значение имеет и осмотр суставов. Различают следующие изменения нормальной конфигурации суставов:
1) припухлость – равномерное опухание сустава за счет воспалительного отека тканей и выпота в суставную сумку; сустав выглядит увеличенным в объеме со сглаженными контурами;
2) дефигурация – неравномерное изменение формы вследствие процесса в мягких тканях экссудативно-пролиферативного характера (выпот в отдельных заворотах суставной сумки, бурситы, тендиниты, уплотнение капсулы и т.п.);
3) деформацию – неправильную форму сустава за счет изменения костного скелета (разрастание костной ткани, подвывихи, анкилозы и т.д.).
При осмотре обязательна оценка мышц. При некоторых заболеваниях (артрозы) мышечная система мало страдает даже при длительном течении, при других – мышечных атрофий нет только на первых этапах (анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчанка), при третьих (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера) - рано появляются атрофии мышц.
Кожные узелки.
Нередко выявляются различного рода узелки, и их нужно правильно интерпретировать. Ревматические узелки располагаются относительно поверхностно, локализуясь, главным образом, в затылочной области, по ходу позвоночника, вокруг локтевых и коленных суставов; существуют недолговечно – всего 3-4 дня, возникают на фоне высокой активности.
Узелки при ревматоидном артрите по своим свойствам и локализации примерно такие же, но развиваются медленно, незаметно, принимают хронический характер. Поверхностное расположение кожных узелков обусловливает их хорошую смещаемость.
Узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на уровне дистального межфалангового сустава среднего и указательного пальцев и почти никогда – на большом пальце. Узелки твердые, имеют костную консистенцию, обычно безболезненные, смещаемость отсутствует.
Узелки Бушара (остеоартроз) располагаются на уровне проксимальных межфаланговых суставов, обладают теми же свойствами.
Подагрические тофусы представляются как образования плотной консистенции и различного размера. Появляются они довольно поздно, через 10-20 лет после первого болевого приступа. Обычно кожа, покрывающая тофус, нормальная, но нередко приобретает белую окраску благодаря прозрачности эпидермиса. Чаще всего появляются на ушной раковине, на локтевом отростке, пальцах. Иногда они изъязвляются без нагноения, и содержимое их выделяется наружу.
Ограничение подвижности.
Ограниченная подвижность может быть обратимой или постоянной. Обратимое ограничение обычно обусловлено:
1) мышечным напряжением, вызванным болью или страхом боли;
2) застоем в периартикулярных тканях, исчезающим при повторных движениях;
3) синовитом и внутрисуставным выпотом;
4) блокадой сустава вследствие наличия свободных тел в суставе из-за разрушения хряща, менисков или неправильного положения сухожилий;
5) разрастанием волокнистой ткани с возникновением внутрисуставных и внесуставных спаек или контрактур мышц, сухожилий.
Постоянная ограниченность подвижности вызывается:
1) внутрисуставными причинами – фиброзный или костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей, подвывих;
2) внесуставными причинами – уплотнение суставной капсулы, необратимые изменения фасций или сухожилий.
Ощупывание суставов.
Ощупывание суставов также может дать немало ценных в диагностическом отношении сведений. С помощью пальпации можно выявить наличие боли, хруста, местного повышения температуры, синовиального выпота.
Принято считать, что артриты дают разлитую болезненность, артрозы не сопровождаются возникновением боли при ощупывании, а при поражении около суставных тканей выявляются локальные зоны болезненности в проекции слизистых сумок, сухожильных влагалищ или мест прикрепления сухожилий к кости. Однако нужно принимать во внимание, что как артриты, так и артрозы, в той или иной степени сопровождаться вторичными синовитами.
Примерно то же самое можно сказать о местном повышении кожной температуры. Хруст, отчетливо слышимый при ощупывании суставов, обычное явление, особенно при артрозах и дегенеративно-дистрофических изменениях мягких тканей, и не всегда имеет важное диагностическое значение.