Дополнительные методы патогенетической терапии.

Циклоспорин А. Циклоспорин А - альтернативный препарат второго ряда при непереносимости и неэффективности глюкокортикостероидов и цитостатиков. Циклоспорин А можно назначать при беременности. Механизм действия при СКВ связан с ингибицией синтеза α-интерферона.

При СКВ применяют невысокие дозы циклоспорина А (менее 5 мг/кг/сут, чаще 2-2,5 мг/кг/сут). Показаны эффективность при люпус-нефрите (выраженный антипротеинурический эффект), тромбоцитопении, анемии и лейкопении, кожных проявлениях СКВ, рефрактерном к терапии полисерозите и артрите. На фоне терапии циклоспорином А снижается уровень антикардиолипиновых и антитромбоцитарных антител.

Микофенолат мофетила. В последнее время появились данные, предполагающие, что неплохие успехи достигаются при использовании схем, которые или не содержат, или содержат невысокие кумулятивные дозы циклофосфана. Определенные перспективы в этом отношении связаны с использованием у больных СКВ селективных иммуносупрессантов, и в первую очередь микофенолата мофетила.

Микофенолат мофетила – синтетический морфолиноэтиловый эфир микофенольной кислоты, являющийся ее предшественником (пропрепаратом). Микофенолат мофетила обладает антибактериальными, антивирусными, антигрибковыми, противоопухолевыми и иммуносупрессивными свойствами. Цитостатический эффект микофенолата мофетила ограничивается лимфоцитами, не оказывая влияния на большинство делящихся клеток других типов.

К настоящему времени накоплен опыт успешного применения микофенолата мофетила при различных аутоиммунных заболеваниях, болезнях кожи и почек, в гематологии и неврологии. При СКВ использование микофенолата мофетила за последнее десятилетие шагнуло от единичных наблюдений до широкомасштабных исследований.

Наибольший научный и практический интерес представляют результаты сравнения эффективности микофенолата мофетила и циклофосфана у больных с волчаночным нефритом, как одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных проявлений СКВ. Суммарный анализ всех рандомизированных исследований продемонстрировал одинаковую (а по ряду параметров и более высокую) эффективность микофенолата мофетила при сравнении с циклофосфаном у больных СКВ и лучшую переносимость. В настоящее время микофенолат мофетила рекомендован для использования в составе схем индукционной и поддерживающей терапии у больных волчаночным нефритом, однако нельзя не отметить его влияние и на экстраренальные проявления СКВ. Большинство исследователей регистрировали положительную динамику лабораторных показателей. Отмечалась эффективность микофенолата мофетила в отношении различных проявлений заболевания: рефрактерной тромбоцитопении, поражения кожи, неконтролируемой активности, легочного альвеолита, в том числе и при резистентности к предшествующей терапии. Достигнут стероидосберегающий эффект и снижение балльных показателей активности.

Ритуксимаб. Целесообразным представляется обсуждение еще одного перспективного направления фармакотерапии СКВ - использования препаратов, блокирующих пролиферацию В-клеток, среди которых наиболее изученным является ритуксимаб. Сообщения об эффективности ритуксимаба у больных СКВ с тяжелыми проявлениями, резистентными к стандартной иммуносупрессивной терапии, стали появляться в литературе с 2000 года. Преимущества назначения ритуксимаба заключались во влиянии практически на все клинико–лабораторные параметры СКВ и в быстром достижении эффекта, что особенно актуально при развитии критических состояний, непосредственно угрожающих жизни пациентов.

К настоящему времени применение ритуксимаба ограничено небольшими группами больных СКВ и различными схемами назначения препарата. Полученные результаты открывают новые горизонты совершенствования иммуносупрессивной терапии активной СКВ. Возможно, в будущем оптимальной схемой лечения прогностически неблагоприятных вариантов СКВ окажется использование ритуксимаба как препарата первой линии с последующим длительным назначением селективного иммунодепрессанта - микофенолата мофетила.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препараты этой фармакологической группы при СКВ назначаются относительно редко, только в относительно легких случаях, особенно при наличии артрита. Применяются ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, бруфен и др. в общепринятой дозировке. Препараты применяют длительно, до исчезновения или значительного уменьшения выраженности симптомов. Однако использование НПВП также может сопровождаться развитием побочных эффектов. Кроме диспепсических жалоб, отмечено возникновение фотосенсибилизации при лечении аспирином, головные боли – при лечении индометацином, асептического менингита – при лечении бруфеном. Все НПВП снижают клубочковую фильтрацию и повышают уровень сывороточного креатинина.

Аминохинолиновые производные. Наиболее часто применяемый препарат - гидроксихлорохин (плаквенил). Хлорохин (делагил) применяется редко или как альтернатива.

Гидроксихлорохин следует назначать при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить развитие обострений СКВ. Кроме того, гидроксихлорохин снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений.

В первые 3—4 месяца доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. Положительными свойствами антималярийных лекарственных средств в рекомендуемых дозах являются очень хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов, требующих прерывания лечения. Однако необходимо проведение полного офтальмологического обследования 1 раз в год в связи с риском развития ретинопатии.