- •Оглавление.
- •Общая часть. Глава 1. Введение в ревматологию. Эпидемиология ревматических болезней.
- •129 (Пергам) – 201 (Рим) н.Э.
- •Краткий анатомо-физиологический очерк. Анатомия и физиология суставов.
- •Структура и роль соединительной ткани.
- •Глава 2. Особенности обследования ревматологических больных.
- •Непосредственные методы исследования. Выявление выпота в суставе.
- •Гониометрия.
- •Показатели нормальной двигательной функции суставов.
- •Инструментальное исследование суставов. Пункция сустава.
- •Артроскопия.
- •Исследование синовиальной жидкости.
- •Рентгенологическое исследование костей и суставов.
- •Радиоизотопное исследование костей и суставов.
- •Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных тканей.
- •Термография.
- •Биохимические исследования в ревматологии. Исследование активности воспалительного процесса.
- •Исследование нарушений иммунного статуса.
- •Определение иммунного ответа.
- •Методы определения иммунного ответа.
- •Специальные иммунологические методы.
- •Глава 3. Дифференциальная диагностика суставного синдрома.
- •Оценка непосредственных методов исследования суставов.
- •Боли в суставе.
- •Причина развития суставного синдрома.
- •Осмотр суставов.
- •Изменения общего состояния.
- •Общеклинические данные в диагностике суставного синдрома.
- •Дифференциальная диагностика при поражении суставов кисти.
- •Дифференциальная диагностика при поражении коленного сустава.
- •Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита, ревматической лихорадки, ревматоидного артрита.
- •Особенности рентгенологических признаков при различных заболеваниях.
- •Часть I. Ревматизм (ревматическая лихорадка).
- •Глава 4. Острая ревматическая лихорадка. Этиология, патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Клиническая картина.
- •Суставная форма ревматизма (ревматическая лихорадка без упоминания сердца).
- •Кардиальная форма ревматизма (ревматическая лихорадка с вовлечением сердца).
- •Особенности течения ревматизма в разных возрастных группах.
- •Диагностика ревматизма.
- •Критерии, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)
- •Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики орл (в модификации арр, 2003).
- •Нормальные, пограничные и высокие уровни стрептококковых антител.
- •Классификация ревматической лихорадки.
- •Рабочая классификация ревматической лихорадки.
- •Классификация ревматической лихорадки. (Ассоциация ревматологов России, 2003 г.)
- •Лечение ревматизма.
- •Профилактика ревматизма.
- •Продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадки.
- •Глава 5. Хроническое ревматическое поражение сердца.
- •Недостаточность митрального клапана.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика недостаточности митрального клапана.
- •Течение и прогноз.
- •Митральный стеноз.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика митрального стеноза.
- •Течение и осложнения митрального стеноза.
- •Недостаточность аортального клапана.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Течение недостаточности аортального клапана.
- •Стеноз устья аорты.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Течение аортального стеноза.
- •Недостаточность трехстворчатого клапана.
- •Этиология и патогенез.
- •Клиническая картина.
- •Диагностика.
- •Течение и прогноз.
- •Стеноз трехстворчатого клапана.
- •Этиология и патогенез.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Течение и прогноз.
- •Сердечная недостаточность.
- •Этиология.
- •Патофизиология сердечной недостаточности.
- •Клинические проявления.
- •Клинические варианты сердечной недостаточности.
- •Стадии сердечной недостаточности.
- •Лечение хронического ревматического поражения сердца.
- •Консервативное лечение.
- •Аппараты и операции.
- •Часть II. Болезни суставов воспалительного характера.
- •Глава 6. Ревматоидный артрит.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация ревматоидного артрита.
- •Рабочая классификация и номенклатура ревматоидного артрита (внор, 1990)
- •Функциональный диагноз недостаточности опорно-двигательного аппарата (по Steinbrocker)
- •Клинические проявления.
- •Особые формы ревматоидного артрита.
- •Диагностика ревматоидного артрита.
- •Обследование больных ревматоидным артритом.
- •Течение и прогноз ревматоидного артрита.
- •Лечение ревматоидного артрита.
- •Медикаментозное лечение.
- •Нестероидные противовоспалительные препараты.
- •Методы гравитационной хирургии.
- •Хирургическое лечение ревматоидного артрита.
- •Реабилитация при ревматоидном артрите.
- •Профилактика ревматоидного артрита.
- •Лазеротерапия ревматоидного артрита (ра).
- •Глава 7. Анкилозирующий спондилоартрит.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация анкилозирующего спондилоартрита.
- •Клинические проявления.
- •Основные клинические формы.
- •Течение и прогноз.
- •Диагностика анкилозирующего спондилоартрита.
- •«Ранние» диагностические критерии болезни Бехтерева (w. Mau):
- •Лечение анкилозирующего спондилоартрита.
- •Медикаментозное лечение.
- •Симптоматическая терапия.
- •Базисная противовоспалительная терапия.
- •Физические методы лечения.
- •Хирургическое лечение.
- •Часть III. Болезни суставов дистрофического и метаболического характера. Глава 8. Остеоартроз (остеоартрит).
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация остеоартроза.
- •Клинические проявления.
- •Основные клинические формы.
- •Течение остеоартроза и прогноз.
- •Диагностика остеоартроза.
- •Диагностические критерии остеоартроза (acr).
- •Лечение остеоартроза.
- •Методы лечения.
- •Альтернативные методы лечения остеоартроза.
- •Хирургическое лечение остеоартроза.
- •Социальная поддержка больных.
- •Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с хондропротекторами по результатам катамнестических наблюдений.
- •Лазеротерапия остеоартроза (оа).
- •П рофилактика остеоартроза.
- •Глава 9. Остеохондроз позвоночника.
- •Причины развития остеохондроза позвоночника.
- •Механизмы развития остеохондроза.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация остеохондроза позвоночника.
- •Клинические проявления.
- •Шейный остеохондроз.
- •Грудной остеохондроз.
- •Поясничный остеохондроз.
- •Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана).
- •Диагностика остеохондроза.
- •Лечение остеохондроза.
- •Профилактика остеохондроза.
- •Глава 10. Подагра.
- •Этиология и патогенез.
- •Патогенез острого подагрического артрита.
- •Клинические проявления.
- •Течение и осложнения подагры.
- •Диагностика.
- •Лечение и профилактика подагры и гиперурикемии.
- •Медикаментозное лечение.
- •Санаторно-курортное лечение.
- •Хирургическое лечение.
- •Часть IV. Заболевания внесуставных тканей. Глава 11. Плечевые болевые синдромы (плечелопаточный периартрит).
- •Анатомия плечевого сустава.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация плечелопаточного периартрита.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика плечелопаточного периартрита.
- •Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента.
- •Течение и исходы плечелопаточного периартрита.
- •Лечение болевых синдромов плеча.
- •Глава 12. Остеопороз.
- •Этиология и патогенез остеопороза.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация остеопороза.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Лечение остеопороза.
- •Цели медикаментозного лечения:
- •Группы применяемых препаратов:
- •Профилактика.
- •Глава 13. Фибромиалгия.
- •Эпидемиология фибромиалгии.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Клиническая характеристика фибромиалгии.
- •Диагностика.
- •Дифференциальный диагноз фибромиалгии.
- •Дифференциальный диагноз при синдроме фибромиалгии.
- •Лечение фибромиалгии.
- •Фармакологические методы лечения фибромиалгии.
- •Аналгетики.
- •Трициклические антидепрессанты.
- •Препараты, повышающие уровень серотонина.
- •Мышечные релаксанты.
- •Течение и прогноз при фибромиалгии.
- •Часть V. Диффузные заболевания соединительной ткани. Глава 14. Системная красная волчанка.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация.
- •Клинические проявления.
- •Начальный период.
- •Период разгара.
- •Лабораторные данные.
- •Диагностика.
- •Большие диагностические критерии, по в. А. Насоновой (1972):
- •Малые диагностические критерии:
- •Диагностические критерии скв, разработанные (1982) и обновленные acr (1997).
- •Критерии степеней активности патологического процесса при скв.
- •Лечение.
- •Общие мероприятия.
- •Обучение пациентов.
- •Медикаментозное лечение.
- •Основные методы патогенетической терапии.
- •Дополнительные методы патогенетической терапии.
- •Методы интенсивной терапии.
- •Вспомогательные средства.
- •Течение и прогноз.
- •Глава 15. Системная склеродермия.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация.
- •Клинические проявления.
- •Данные лабораторных исследований.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Общие рекомендации.
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение.
- •Противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия.
- •Сосудистая терапия.
- •Антифиброзная терапия.
- •Лечение висцеральных проявлений.
- •Течение и прогноз.
- •Узелковый полиартериит.
- •Этиология и патогенез.
- •Патоморфология узелкового полиартериита.
- •Классификация.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Неспецифическая иммуносупрессивная терапия.
- •Противовирусная и антибактериальная терапия.
- •Экстракорпоральная гемокоррекция.
- •Симптоматические средства и средства, влияющие на реологические свойства крови.
- •Течение и прогноз.
- •Дерматополимиозит.
- •Этиология и патогенез.
- •Патологическая анатомия.
- •Классификация.
- •Клинические проявления.
- •Данные лабораторных исследований.
- •Инструментальные исследования.
- •Диагностика.
- •Диагностические критерии (acr):
- •Лечение.
- •Течение и прогноз.
- •Рекомендуемая литература.
Диагностика.
В процессе диагностического поиска рекомендуется проведение следующего исследовательского комплекса:
Врачебный осмотр.
Общий и биохимический анализы крови.
Исследование крови на антинуклеарные антитела.
Исследование мочи.
Неврологическое обследование.
Электрокардиография.
Рентгенография суставов.
Рентгенография грудной клетки.
УЗИ органов брюшной полости.
Однако и при проведении такого расширенного обследования больного диагностика часто встречает значительные затруднения. Для облегчения постановки диагноза в различных странах разрабатывались разнообразные диагностические критерии.
К ним могут быть отнесены диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой (1972). Они разделены на большие и малые диагностические критерии.
Большие диагностические критерии, по в. А. Насоновой (1972):
- «бабочка» на лице;
- люпус-артрит;
- люпус-пневмонит;
- LE-клетки в крови (в норме - отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов - единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов - умеренное количество, больше 10 - большое количество);
- АНФ в большом титре;
- аутоиммунный синдром Верльгофа;
- Кумбс-положительная гемолитическая анемия;
- люпус-нефрит;
- гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином;
- характерная патоморфология:
в удаленной селезенке («луковичный склероз» - слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол),
при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка),
почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» - утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров),
синовии,
лимфатического узла.
Малые диагностические критерии:
- лихорадка более 37,5ºС в течение нескольких дней;
- немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;
- капилляриты на пальцах;
- неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);
- полисерозиты - плеврит, перикардит;
- лимфаденопатия;
- гепатоспленомегалия;
- миокардит;
- поражение ЦНС;
- полиневрит;
- полимиозиты, полимиалгии;
- полиартралгии;
- синдром Рейно;
- увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);
- лейкопения (меньше 4•109/л);
- анемия (гемоглобин меньше 100 г/л);
- тромбоцитопения (меньше 100•109/л;
- гипергаммаглобулинемия (более 22%);
- АНФ в низком титре;
- свободные LE-тельца;
- стойко положительная реакция Вассермана;
- измененная тромбоэластограмма.
Примечание: диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один обязательный - наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.
В последние годы во всем мире и у нас в стране широкой известностью пользуются диагностические критерии (таб. 23), разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов (ACR) в 1982 и обновленные в 1997 г.
Таблица 23.