Боли в суставе.

Из всех признаков суставного синдрома наиболее постоянным является боль, она и заставляет больного обратиться к врачу. В то же время артралгия является, пожалуй, и наиболее информативным симптомом, поскольку при тщательном ее анализе можно получить очень ценные диагностические сведения. Необходимо только провести тщательную характеристику артралгий, включающую в себя:

- характер боли и причина возникновения,

- интенсивность боли,

- скорость возникновения и нарастания боли,

- склонность к рецидивам,

- продолжительность обострений,

- локализация боли.

Характер болей и причина возникновения.

Для артритов, особенно для наличия выпота в суставе, характерен «воспалительный» тип боли. При «чистом» воспалении, т.е. при отсутствии выраженных поражений суставных хрящей и окружающих тканей, боль появляется спонтанно, в состоянии длительного покоя, особенно ночью, под утро, и больной просыпается из-за болей. Такая боль сопровождается выраженной утренней скованностью. Конечно, боль ощущается и днем при движениях, но все же в период обострений ночью она выражена сильнее.

Артралгии при артрозах имеют другой характер («механический»), усиливаются при давлении на поврежденный хрящ – ходьба, особенно по неровной местности, подъем по лестнице. При длительном покое, во второй половине ночи боли значительно уменьшаются или прекращаются вовсе. Если у больного отмечается ночное усиление болей, следует думать о присоединении вторичного синовита.

При пассивном сгибании сустава боль может не возникать, например, если больного с артрозом положить на спину и спокойно производить пассивное сгибание в суставе, т.е. не оказывать значительного механического воздействия на хрящи. При артритах болезненны все движения в пораженном суставе.

Для заболеваний околосуставных мягких тканей характерно появление болей только при определенных движениях. Здесь можно указать на очень характерный признак плечелопаточного периартрита – возникновение боли при боковом отведении руки, особенно в промежутке от 70º до 100º (в этот период акромиальный отросток наталкивается на вращающую манжету и подакромиальную слизистую сумку). При часто встречающемся поражении двуглавой мышцы (бицепса) и ее сухожилия активное сгибание предплечья при сопротивлении, оказываемом рукой врача, может вызвать боль в переднем отделе плеча и вдоль сухожилия двуглавой мышцы.

Нередкий вариант боли – кратковременное «заклинивание» при ущемлении внутрисуставной «мыши». Чаще всего бывает в коленном суставе – острая внезапно возникшая боль, вызывающая хромоту в течение непродолжительного времени.

Очень мало известными и поэтому наиболее спорными являются механизмы развития и патология вегетативных синдромов конечностей. Между тем вегетативно-сосудистые нарушения преимущественно дистальных отделов наблюдаются очень часто. Нередко они сопутствуют хронической очаговой инфекции (хронический тонзиллит, гайморит). На их вегетативную природу указывают следующие особенности:

1) боли ноющего характера с парестезиями, преимущественно ночью;

2) уменьшение или исчезновение этих ощущений после движений, энергичных растираний кожи руками;

3) повышенная зябкость и похолодание ног;

4) усиление потливости.

Иногда такие боли воспринимаются тупыми, давящими; усиливаются при резких толчках (чихание, кашель); уменьшаются или исчезают при ходьбе.

Приходится сталкиваться и с более редкими вариантами болей. Например, при развитии остеопороза у больных ревматоидным артритом, особенно длительной стероидотерапии, боли возникают при длительной ходьбе и длительном стоянии, что является следствием прогибания истонченных костных трабекул.

Интенсивность боли.

Имеет относительное значение в диагностике патологического процесса. Артрозы и поражения околосуставных тканей дегенеративно-дистрофического генеза сопровождаются чаще слабыми или умеренными по силе болями.

Сильные и очень сильные боли обычно вызываются воспалением суставов или периартикулярных образований (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), а также подагрой или псевдоподагрой.

Скорость возникновения и нарастания болей.

Обычно нарастание интенсивности боли происходит в течение нескольких недель или месяцев. Это наблюдается при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, псориатическом полиартрите. Для дегенеративно-дистрофических повреждений хряща (артроз) и периартикулярных тканей возможно и очень медленное усиление болей – в течение нескольких лет.

Быстрое нарастание артралгии (1-3 дня) встречается при большинстве неинфекционных и постинфекционных артритов, а очень быстрое (за несколько часов) – при подагре и псевдоподагре.

Склонность к рецидивам.

Естественно, что суставной синдром в течение всей болезни не является стабильным, выраженность его изменяется, но для многих заболеваний характерна его сохранность (хотя бы в небольшой степени) даже в периоде стихания острых явлений. При ревматоидном артрите, системной красной волчанке, остеоартрозе артралгии полностью не исчезают. Только при некоторых болезнях в межприступном периоде какие-либо жалобы могут полностью отсутствовать – ревматизм, подагра, болезнь Стилла.

Продолжительность обострений.

Длительная, упорная сохранность суставного синдрома в течение нескольких недель и месяцев не является редкостью при ревматоидном артрите, поражениях суставов при диффузных заболеваниях соединительной ткани, остеоартрозе, хотя при названных заболеваниях боль может уменьшаться уже через несколько дней. Относительная кратковременность артралгий (несколько дней) отмечается при ревматизме, инфекционных артритах. Больные с подагрой вообще могут ощущать боли только в течение нескольких часов.

Распространенность поражения.

Обычно суставной синдром бывает распространенным, но изолированность его не является редкостью, особенно при туберкулезном и гонококковом артрите, анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, подагре, заболеваниях околосуставных тканей вследствие профессионального или спортивного перенапряжения и микротравматизации.

Локализация боли.

Один из распространенных вариантов – поражение наиболее нагруженных в функциональном отношении суставов (коленные, тазобедренные, межфаланговые суставы рук, а также шейного и поясничного отделов позвоночника), что обычно является следствием остеоартроза. При ревматоидном артрите в процесс могут вовлекаться почти все суставы, однако поражение грудного и поясничного отделов позвоночника не характерны для этого заболевания.

Боли в грудном отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений, особенно при наличии еще и болей в пятке требуют исключения анкилозирующего сподилоартрита.

Крупные симметричные суставы чаще страдают при ревматизме, а мелкие суставы кистей и стоп – при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.

Малоподвижные суставы (грудино-ключичные, грудино-реберные) могут поражаться при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, синдроме Титце.

Излюбленная локализация артритов при узелковом периартериите – голеностопные суставы.

Односторонняя боль в плечевом суставе чаще всего является проявлением плечелопаточного периартрита.

Болевая чувствительность, локализованная в медиальном или латеральном отделе суставной щели коленного сустава, может указывать на разрыв или какое-нибудь друге поражение мениска. Медиальный мениск чаще подвергается разрыву или дегенеративным изменениям, чем латеральный.

Повышенная чувствительность в области прикрепления связок над медиальным или латеральным мыщелками бедра, переходящая в область суставного промежутка, заставляет думать о поражении боковых связок. Отличить поражение боковых связок от поражения менисков можно путем отведения и приведения большеберцовой кости при фиксированном бедре.

Прием отведения.

После стабилизации бедра при полностью разогнутом коленном суставе врач одной рукой отводит большеберцовую кость, оттягивая дистальный конец голени больного кнаружи. Таким приемом можно раздвинуть коленный сустав с медиальной стороны, ослабить давление на медиальный мениск и сжать латеральный. Одновременно расслабляется латеральная боковая связка и натягивается медиальная. Боль при поражении связки локализуется ближе к медиальному мыщелку бедра, а при поражении мениска – ближе к суставу.

Прием приведения.

Проводится аналогичным образом, но дистальный конец голени больного оттягивается внутрь.

Эти приемы более надежны при выявлении нарушений боковых связок, чем менисков.