4.5. Синдром шунтирования печени

Регистрируется за счёт развития мощных венозных коллатералей с последующим поступлением в общий кровоток большого количества веществ, которые в норме должны были трансформироваться в печени. К этим соединениям принадлежат соли аммония, фенолы, аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирные кислоты с короткой цепью, содержащие 4-8 атомов углерода (масляная, валериановая, капроновая и каприловая кислоты) и меркаптаны. Накапливаясь в крови в больших концентрациях, они становятся токсичными для центральной нервной системы и угрожают возникновением печёночной энцефалопатии. К веществам этой группы относят также эндотоксины – липополисахариды грамотрицательных кишечных микробов.

При заболеваниях печени, особенно при циррозе, нарушены процессы дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины. Портокавальный анастомоз, являющийся следствием портальной гипертензии, ЦП, тромбоза воротной вены, клинически проявляется в виде «головы медузы», расширением околопупочных вен, варикозным увеличением вен пищевода. Аминный азот крови не способен обезвреживаться в печени (за счёт преобразования в мочевину) и направляется в общий круг кровообращения, где высокая его концентрация вызывает токсический эффект. «Аммиачная» интоксикация - один из важнейших симптомов, стимулирующих развитие «печёночной» комы и энцефалопатии.

4.6. Синдром регенерации

И ОПУХОЛЕВОГО РОСТА ПЕЧЕНИ

Его индикатором является обнаружение в сыворотке крови больших количеств α-фетопротеина (в 8 раз и более по сравнению с нормой), что характерно для гепатоцеллюлярной карциномы и части карцином общего жёлчного протока. Малые повышения уровня этого гликопротеида (в 1,5-4 раза) чаще встречаются при усилении регенерации, в частности при ОВГ и активном циррозе печени. Вообще, переход ОВГ в хронический гепатит, далее в цирроз и рак можно рассматривать как единый патологический процесс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, печень – главная лаборатория организма. Она является центральным местом, где осуществляется взаимосвязь метаболических функций; помимо этого, орган обладает огромными резервными возможностями. Известно, что для поддержания нормального течения биохимических процессов, находящихся в прямой зависимости от физиологии гепатоцитов, достаточно приблизительно 1/5 от её общей массы. Этот факт наилучшим образом иллюстрирует, насколько трудно бывает сделать вывод о неизменённой или нарушенной деятельности печени.

В последние годы в гепатологии широко внедрена и активно применяется посиндромная клинико-биохимическая лабораторная диагностика, где наряду с ферментным спектром изучается дисбаланс в пигментном обмене и метаболизме углеводов, липидов и белков. Её использование эффективно уже на ранних стадиях страданий печени, так как оценку характера поражения гепатоцитов и дифференциальную диагностику заболеваний в этот период можно провести только на основании лабораторных исследований. Клиницисты одновременно с результатами биохимических тестов учитывают данные анамнеза, объективного обследования, радионуклидной диагностики, компьютерной томографии и биопсии органа.

В заключении мы представим в таблицах 6 и 7 вышеуказанные лабораторные пробы и их клиническую значимость при верификации некоторых недугов печени.

Таблица 6. Клиническое значение некоторых лабораторных показателей в диагностике основных заболеваний печени

Лабораторные показатели	Уровни в крови	Клиническая интерпретация
Билирубин общий и конъюгированный	↑	Некрозы гепатоцитов, холестаз
АлАТ, АсАТ	↑	Некрозы гепатоцитов
АлАТ, АсАТ	N	Отсутствие некрозов или низкая активность процесса
ЩФ, ГГТП, холестерин	↑	Холестаз на уровне внутри- или внепечёночных жёлчных прото-ков
ЩФ, ГГТП, холестерин	↑ или N	Холестаз в сочетании с паренхиматозными поражениями печени
ГГТП	↑	Токсические поражения печени, в том числе алкогольные
Альбумины, протромбиновый индекс	↓	Гепатоцеллюлярная недостаточность
Γамма-глобулины	↑	Иммунные (аутоиммунные) нарушения
Сывороточное железо, ферритин	↑	Некрозы гепатоцитов (гемохроматоз, вторичное накопление Fe в печени)

Примечание: ↑ - увеличивается,

↓ - снижается,

N – норма.

Таблица 7. Направленность биохимических сдвигов при некоторых заболеваниях печени

Лаборатор-ный тест	ОВГ	ХАГ	Жировая дистро-фия печени	Цирроз печени	Первичный билиарный цирроз	Обтурация жёлчевы-водящих путей
1	2	3	4	5	6	7
АсАТ	↑↑	↑	↓	↑↑	↑↑	↑↑
АлАТ	↑↑↑	↑↑	↓	↑	↑	↑
Ф-1ФА	↑	↑	N	N	N	N
ЩФ	↑	↑	↑	N	↑	↑↑
ГГТП	↑	N	↑	N	↑	↑
Глутамат-ДГ	↑↑	N	↑	N	N	↑
ЛДГ	↑	↑	N	N	N	↑
СДГ	↑↑	N	N	N	N	N
5'-нуклео-тидаза	N	N	N	N	↑	↑
ЛАП	N	N	N	N	↑	↑
Альбумины	↓	↓	↓	↓	↓	N
Глобулины	↑↑	↑↑	N	↑	↑	N
Аммиак (соли аммония)	N	N	N	↑	↑	N
ТАГ	↑	N	↑	N	N	N
ФЛ	↑	N	N	N	↑	↑
ХС общий	N	N	↑	↓	↑	↑
ЭХС	N	N	↑	↓	↑	↑
ЛПНП	N	N	↑	N	↑	↑
Факторы свёртыва-ния	N	↓	N	↓	N	N
Билирубин общий	↑	↑	↑	↑	↑	↑

1	2	3	4	5	6	7
Свободный билирубин	↑	↑	N	N	N	N
Связанный билирубин	↑	↑	↑	↑	↑	↑
Бромсуль-фалеиновая проба	++	+	++	++	++	+
Сулемовая проба	-	↓	-	↓	↓	↓
Тимоловая проба	↑↑	↑↑	-	↑↑	↑	↑
Проба Вельтмана	сдвиг впра-во	сдвиг впра-во	-	сдвиг вправо	сдвиг вправо	-

Примечание:

↑ - увеличивается;

↑↑ - умеренно увеличивается;

↑↑↑ - значительно увеличивается;

↓ - снижается;

«+» - проба положительная;

«++» - резко положительная;

«-» - проба отрицательная;

N – норма.

В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, заметно уменьшилось количество гепатитов и циррозов печени с неизвестной этиологией. Так, разработаны методы серологической диагностики вирусов гепатитов А, В, С, Д, Е и др., включая фазу их репликации, идентифицированы гены болезней Вильсона-Коновалова, гемохроматоза, α₁-антитрипсиновой недос-таточности, а также маркёры фиброзирования и онкогенеза, что существенно повысило этиологическую диагностику болезней печени (табл. 8).

Таблица 8. Нозологическая диагностика некоторых заболеваний печени

Диагноз	Методы диагностики
	Скрининговые	Уточняющие
1	2	3
Хронический вирусный гепатит В, ассоциированный с репликативной фазой НВV (HBeAg-позитивный)	- НВsAg «+»; -вирусная ДНК ↑↑↑; -ДНК-полимераза ↑↑↑; -НВсAb IgM «+»; -АлАТ, АсАТ ↑ или N	- НВV-ДНК «+»; - HBeAg «+» (инфицированные «диким» штаммом НВV); или - НВеАg «-» (инфицированные «мутантным» штаммом НВV)
Хронический вирусный гепатит В, ассоциированный с нерепликативной фазой НВV (HBeAg-негативный)	- НВsAg «+»; -вирусная ДНК «-»; -ДНК-полимераза «-»; - HBcAb IgG «+»; - АлАт, АсАТ – N	-НВV-ДНК «-»
Хронический вирусный гепатит Д	-НВsAg «+»; -НDVAb IgM «+»; -HDVAb IgG «+»; -АлАТ ↑ ↑, АсАТ ↑ ↑	-НDV-РНК «+»
Хронический вирусный гепатит С	-НСVAbc IgM «+»; - НСVAbc IgG «+»; -АлАТ ↑↑, АсАТ ↑↑; -ГГТП ↑↑; -Ф-1-ФА ↑↑; - γ-глобулины ↑↑; -альбумины ↓	-НСV-РНК «+»
Токсические поражения печени	-НВsAg «-»; -НСVAb «-»; -ГГТП ↑	-ЩФ ↑; -АлАТ, АсАТ ↑
Аутоиммунный гепатит	-НВsAg «-»; - НСVАb «-»; -АлАТ ↑ ↑ ↑; -АсАТ ↑ ↑ ↑; - альбумины ↓; - γ –глобулины ↑ ↑ ↑; -гипербилирубинемия за счёт свободной и связанной фракций; -Ф-1-ФА ↑↑; - тимоловая проба ↑; - сулемовая проба ↓	- АНА « ±»; - АМА «-»

1	2	3
Болезнь Вильсона-Коновалова	-НВsAg «-»; -НСVAb «-»; -кольца Кайзера-Флейшера «+»; - АлАт ↑; - общий билирубин ↑; -щелочная фосфатаза↑ - γ-глобулины ↑; -медь, несвязанная с церуло- плазмином ↑; -церулоплазмин «-»	-церулоплазмин ↓; -медь в моче ↓; -генетические исследования «+»
Гемохроматоз	-сывороточное Fe ↑↑↑; -АлАт ↑; - γ-глобулины ↑; -глюкоза крови ↑; - тимоловая проба ↑	-ферритин ↑ ↑ ↑; - генетические исследования «+»
Холестатические поражения печени	- ЩФ ↑ ↑; - ГГТП ↑ ↑ ↑ - общий билирубин ↑; -связанный билирубин ↑↑; - холестерин ↑; - фосфолипиды ↑; - ТАГ ↑; - ЛПНП ↑; - альбумины ↓; - глобулины ↑	- АМА «+»

Примечание: АНА – антинуклеарные антитела,

АМА – антимитохондриальные антитела,

↑ - увеличивается,

↑↑ - умеренно увеличивается,

↑↑↑ - значительно увеличивается,

↓ - снижается,

N - норма,

«+» - присутствуют,

«–» - отсутствуют.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Абдурахманов Д.Т. Клинико-морфологическая характеристика хронической НВеАg-негативной НВV-инфекции с нормальным уровнем аминотрансфераз / Д.Т.Абдурахманов, Т.П.Некрасова // Архив пат. – 2003. - №5. – С. 43 – 46.

2. Аутоиммунные нарушения при острых вирусных гепатитах различной этиологии / Е.Волчкова, М.Алленова, К.Умбетова, И.Иванова, С.Пак // Врач. – 2003. - №12. – С. 21–23.

3. Бондарь З.А. Клиническая гепатология / З.А.Бондарь – М.: «Медицина», 1970. - 407 с.

4. Бурневич Э. Диагностика печёночной энцефалопатии / Э.Бурневич // Врач. – 2003. - №12. – С. 51–52.

5. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) / А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, Г.И.Кирпичникова и др. – Кольцово, «Вектор-Бест», 2002. – 60 с.

6. Гордиенко Е.А. Руководство по интенсивной терапии (3-е издание переработ. и дополнен.) / Е.А.Гордиенко, А.А.Крылов – СПб.: «Гиппократ», 2000. – 320 с.

7. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология (2-е издание) / П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко - М.: «Медицина», 2001. – 693 с.

8. Громова Н.И. Клиническая эффективность этиотропной терапии хронического вирусного гепатита С / Н.И.Громова, Б.П.Богомолов // Архив пат. – 2003. - №9. – С. 49-53.

9. Долгов В.В. Лабораторная энзимология / В.В.Долгов, А.В.Козлов, С.С.Раков – СПб.: «Витал Диагностикс СПб», 2002. – 160 с.

10. Домрачева Н.И. Хронический гепатит (лекции) / Н.И.Домрачева, Е.Е.Устинова – Чита, ЧГМА, 2001. – 48 с.

11. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей / В.Долгов, В.Морозов и др. – М.: Лабинформ, 1995.

12. Клинико-морфологическая характеристика длительного холестатического синдрома у больных гепатитом А на фоне носительства НВV-инфекции / Н.Д.Никифоров, М.Н.Трофимова, Е.В.Иванников, С.Г.Мамонтов, А.Ф.Попов // Архив пат. – 2003. - №3. – С. 29.

13. Клиническая биохимия / А.Я.Цыганенко, В.И.Жуков, В.В.Мясоедов, И.В.Завгородний – М.: «Триада – Х», 2002.– 504 с.

14. .Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорта С.И. – М.: ООО Издат. Дом., М.: «Вести» , 2001. – 458 с.

15. .Логинов А.С. Диагностика и лечение гиперазотемии при циррозах печени / А.С.Логинов, Ю.А.Блок // Тер. архив. – 1983. - №9. – С. 126 – 131.

16. .Лопаткина Т. Лекарственные поражения печени / Т.Лопаткина, Э.Бурневич // Врач. – 2003. - №12. – С.18 – 20.

17. Майер К.П. Гепатит и его последствия / К.П.Майер. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 432 с.

18. Макаров В.К. Показатели фосфолипидного состава сыворотки крови при сочетанных вирусно-алкогольных поражениях печени / В.К.Макаров // Вопр. биол. и фарм. химии. – 2002. - №4. – С. 44 – 46.

19. Маркина В.В. О пространственно-временных закономерностях содержания гликогена в дольке печени крыс / В.В.Маркина, Ю.А.Романов // Бюл. экспер. биологии и медицины. – 2003. - №11. – С. 563.

20. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия (Пер. с англ.) / В.Дж.Маршалл – М. – СПб.: Издательство «Бином» - «Невский диалект», 2000. – 368 с.

21. Менджерицкий И.М. Секреты гастроэнтерологии / И.М.Менджерицкий – Ростов–на–Дону: «Феникс», 1998. – 575 с.

22. Некоторые вопросы метаболизма коллагена в печени при хроническом гепатите и циррозе / Х.Х.Мансуров, Г.К.Мироджев, М.М.Ладная и др. // Клин. мед. – 1979. - №6. – С. 58 – 62.

23. Непомнящих Г.И. Является ли репликация вируса герпеса С маркером степени активности инфекционного процесса? / Г.И.Непомнящих, Н.П.Толоконская, С.В.Айдагулова // Бюлл. экспер. биологии и медицины. – 2003. - №3. – С. 343.

24. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения / А.Н.Окороков – М.: «Мед. лит.», 2000. – 560 с.

25. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н.Окороков – М.: «Медицина», 1999. - 534 с.

26. Первичный билиарный цирроз с множественными системными проявлениями / Н.Мухин, Т.Лопаткина, М.Северов, Э.Бурневич // Врач. – 2003. - №12.– С.12-17.

27. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей (2-е изд.) / С.Д.Подымова – М.: «Медицина», 1998. – 544 с.

28. Подымова С.Д. Дифференциальная диагностика желтух / С.Д.Подымова // Клин. мед. – 2003. - №12. – С. 66-71.

29. Показатели цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С / О.В.Корочкина, Д.М.Собчак, Е.А.Михайлова, Э.А.Монакова // Архив пат. – 2003. - №9. – С.49-53.

30. Покровский В.И. Хронический гепатит С: современные представления о пато- и морфогенезе. Концепция антивирусной стратегии гепатоцитов / В.И.Покровский, Г.И.Непомнящих, Н.П.Толоконская // Бюлл. экспер. биологии и медицины. –2003. - №4. – С. 364.

31. Раджабова Н.И. Дифференциально-диагностические критерии врождённого фиброза печени и гепатопортального склероза / Н.И.Раджабова, Х.Х.Мансуров, Г.К.Мироджов // Клин. мед. – 2003. - №1. – С. 67-69.

32. Рахманова А.Г. Инфекционные болезни /А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, В.К.Пригожина –СПб.: «Питер», 2001. – 576 с.

33. Руководство по гастроэнтерологии (в 3-х томах): Т.2. Болезни печени и билиарной системы / Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребнёва. – М.: «Медицина», 1995. – 527 с.

34. Савилов П.Н. Образование мочевины в печени при хроническом гепатите, частичной гепатэктомии и гипербарической оксигенации / П.Н.Савилов // Вопр. биол. и фарм. химии. – 2002. - №4. – С. 44 – 46.

35. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В.Серов, З.Г.Апросина – М.: «Медицина», 2002. – 213с.

36. Смирнов О.А. Гемосидероз печени при хроническом гепатите / О.А.Смирнов, Н.М.Аничков, В.Г.Радченко // Архив пат. – 2003. - №1. – С. 39.

37. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике / С.Н.Соринсон. – СПб.: «ТЕЗА», 1996. – 304 с.

38. Справочник по гастроэнтерологии / Броновец И.Н., Гончарик И.И., Демидчик Е.П. и др. – Минск.: «Беларусь», 1998. – 478 с.

39. Таточенко В.К. Гепатит А и его иммунопрофилактика / В.К.Таточенко // Фарматека. – 2004. - №12 (89). – С.42-45.

40. Ткачук В.Е. Клиническая биохимия / В.Е.Ткачук – М.: «Медицина», 2001.- 322 с.

41. Устинова Е.Е. Печёночная недостаточность / Е.Е.Устинова // Заб. мед. вестник. – 2003. - №2. - С. 29 – 30.

42. Хазанов А.И. Функциональные пробы в диагностике заболеваний печени / А.И.Хазанов – М.: «Медицина», 1996. – 256 с.

43. Хашен Р.Очерки по патологической биохимии (Пер. с нем.) / Р.Хашен, Д.Шейх – М.: «Медицина», 1981. – 253 с.

44. Хронические вирусные гепатиты – от этиологии к лечению / Н.Мухин, З.Апросина, В.Серов, Э.Бурневич // Врач. – 2003. - №12. – С.12-17.

45. Шахгильдян И. Парентеральные вирусные гепатиты в России (эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования профилактики) / И.Шахгильдян // Врач. – 2003. - №12. – С.8-11.

46. Шерлок С.Л. Заболевания печени и жёлчных путей / С.Л.Шерлок, Дж.Дули – М.: ГЭОТАР, 1999. – 864 с.

47. Яковенко Э.П. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение / Э.П.Яковенко, П.Я.Григорьев // Росс. мед. журн. – 2003. – Т.1, №5. - С. 291 – 296.

48. Malik R. The relationship between the thyroid gland and the liver / R.Malik, H.Hodghson // Quart. J. Med. – 2002. – Vol.95, №9. – p. 559-569.