36.Внутриартериальная трансфузия.

Показания: 1) остановка сердца при клинической смерти, вызванная массивной невосполненной кровопотерей 2) терминальное состояние, связанное с длительной гипотензией (АД 60 мм рт.ст. и ниже). Преимущество данного метода состоит в непосредственном снабжении кровью коронарных сосудов и сосудов головного мозга, рефлекторной стимуляции сердечной деятельности. Этот метод позволяет в сжатые сроки перелить достаточное количество крови; 3) длительное введение растворов лекарственных средств в аорту или ее ветви (селективно) с целью создания максимальной их концентрации в очаге поражения при онкологических заболеваниях, гнойно-деструктивных поражениях органов брюшной и грудной полостей, конечностей, при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите, с целью тромболизиса при тромбозах, тромбоэмболиях и облитерующих заболеваниях артерий.

При внутриартериальном введении проникновение лекарства в ткани ввиду высокой концентрации его в крови бывает более быстрым. По сравнению с внутривенным путем введения при внутриартериальном минуются тканевые фильтры: легкие, печень, почки, в которых происходят задержка, разрушение и выведение лекарственных веществ. Это важно, т.к. чем быстрее вещество переходит из крови в ткани, тем меньше оно связывается с белками плазмы; 4) внезапное массивное кровотечение во время торакальных операций; 5) электротравма; 6) асфиксия различной этиологии; 7) интоксикация различного происхождения. Техника

В экстренных случаях внутриартериальное нагнетение проводят шприцем после чрескожной пункции или катетеризации по Сельдингеру. Когда это не удается, периферическую артерию обнажают послойным разрезом и производят пункцию или артериотомию. При необходимости внутриартериальное переливание может быть проведено в магистральные сосуды полостей, а при травмах и отрывах конечностей можно использовать зияющий конец сосуда.

Чем дистальнее от сердца вводится кровь, тем менее выражено ее стимулирующее действие. При использовании для трансфузий крупных артерий (плечевая, бедренная, сонная) эффект более выражен из-за лучшего и быстрого кровоснабжения сердца и головного мозга. Опасность возникновения спазма крупных сосудов, тромбоза из-за повреждения эндотелия с развитием нарушения кровоснабжения конечности вынуждают использовать периферические артерии (лучевую и заднюю большеберцовую), которые легко доступны для выделения и после внутриартериальной трансфузии могут быть перевязаны без боязни развития ишемии тканей ввиду наличия выраженных коллатеральных путей. При помощи баллона Ричардсона и манометра в ампуле с кровью или флаконе создается высокое давление (160-200 мм рт.ст.). Давление ниже указанного уровня может оказаться неэффективным, а более высокое давление может вызвать кровоизлияние в различные органы и особенно в спинной мозг вследствие разрыва мелких сосудов. С целью поддержания определенного постоянного давления во флаконе с кровью или кровезаменителями, предупреждения воздушной эмболии в момент завершения переливания можно использовать систему В.П.Сухорукова, включающую еще воздушный компенсатор (банка от аппарата Боброва или сосуд большей емкости) и стеклянную камеру с плавающим стеклянным поплавком, перекрывающим систему. Рефлекторная стимуляция тонуса сосудов усиливается при внутриартериальной инфузии под меняющимся давлением пульсирующей струей: сильное ритмичное растяжение артериальных стенок оказывает более мощное воздействие на нервно-рецепторный аппарат сосудистой стенки и является более физиологичным. Для создания пульсирующего тока крови трубку системы пережимают пальцем или зажимом 60-80 раз в минуту. Эффект от внутриартериальной трансфузии наблюдается при вливании со скоростью 200-250 мл за 1,5-2 мин. под постоянным давлением и в течение 20-30 мин. при дробном переливании. Для достижения эффекта при шоке бывает достаточно ввести в артерию 100-250 мл крови, при клинической смерти и длительной артериальной гипотензии до 1000 мл. Продолжительность дробного переливания различна: от нескольких минут до нескольких часов - при затянувшейся гипотонии или развитии торпидного шока. После восстановления сердечной деятельности давление следует снизить 120-140 мм рт.ст. При усилении сердечной деятельности нужно начать переливание крови и кровезаменителей в вену, продолжая внутриартериальное нагнетание до отчетливого улучшения деятельности сердца. Обычно внутриартериальное вливание проводится в порядке чрезвычайной срочности. Поэтому врач должен уметь быстро обнажить и отпрепаровать артерию. Правильный рациональный доступ иногда может решить судьбу операции и спасти жизнь пострадавшего. Поскольку при терминальных состояниях пульсация периферических артерий не определяется, метод чрескожной пункции и катетеризации артерии вызывает затруднения. Приходится одну из артерий обнажить оперативным путем, а затем провести ее катетеризацию по методу Сельдингера. При пункции артерия травмируется меньше, чем при артериотомии, отпадает надобность наложения сосудистого шва после извлечения катетера, в месте введения катетера обеспечивается полная герметизация без прекращения кровотока и дистальном отделе сосуда в период наложения сосудистых зажимов.

Венепункция

Показания: применяется для проведения кратковременной инфузионной терапии и эпизодического введения лекарственных средств, парентерального питания; взятия венозной крови для исследований; обеспечения условий для последующей катетеризации вены. Техника. Удобнее всего пунктировать срединную вену в области локтевого сгиба, т.к. она лежит поверхностно, не сопровождается и не пересекается нервами. При необходимости можно использовать поверхностные вены предплечья, кисти или вены нижних конечностей (скрытую вену впереди медиальной лодыжки), вены стопы. Проксимальнее места венепункции на конечность накладывают жгут или манжетку от аппарата для измерения АД, которые должны задержать ток крови только в венах. Для усиления венозного застоя (благодаря чему вены становятся более рельефными) предлагают несколько раз сжать и разжать пальцы, а также можно применять массаж или поколачивание. Надев иглу на шприц, проверяют ее проходимость. Для фиксации вены кожу натягивают левой рукой, а правой по направлению к центру (по току крови) прокалывают иглой кожу сбоку от вены, а затем и стенку вены, во избежание прокола ее обеих стенок. После прокола вены за потягиванием поршня в шприце появляется кровь. Иглу продвигают на 1-2 см по ходу сосуда. При введении лекарственных веществ в венозное русло жгут тотчас снимают. Если венепункция сделана с целью взятия крови, жгут оставляют затянутым до конца манипуляции. Пункцию вены можно осуществлять иглой, надетой на шприц, или иглой без шприца. При венепункции со шприцем, где находится лекарственное вещество, кровь в результате давления самостоятельно поступает в шприц. После вливания иглу извлекают, придавливая место укола марлевым шариком, смоченным спиртом, для предупреждения появления гематомы. Руку на 3-5 минут сгибают в локтевом суставе. При венепункции без шприца к игле присоединяют систему для введения внутривенно крови и лекарственных веществ. Проксимальный отдел иглы фиксируют к коже лейкопластырем. Катетеризация имеет преимущество перед пункцией, т.к. позволяет вводить растворы в одну вену в течение нескольких суток. Катетеризацию периферической вены производят с помощью специальной полиэтиленовой канюли, надетой на иглу, которая служит стилетом, либо путем пункции иглой с широким просветом, через которую вводят катетер, а иглу удаляют. Катетер фиксируют липким пластырем. Противопоказания: воспалительный процесс вены (флебит, тромбофлебит), тромбоз ее, мигрирующий тромбофлебит. Осложнения: прокалывание вены насквозь или выхождение иглы из вены, в результате чего лекарственное вещество попадает в окружающие ткани (больной жалуется на боль в области пункции, отмечается припухлость, синюшность). В этих случаях необходимо извлечь иглу, или, если удастся, слегка продвинуть ее по ходу вены. При возникновении осложнений (флебит, тромбофлебит), а также после завершения использования катетера, его удаляют.