2.3. Медико-экологическое направление в здравоохранении

Общественно-системное представление об общественное здравоохранение содержит:

1. Понимание человеческого общества как целостной динамической системы.

2. Представление о Мире как о совокупности систем разных уровней, степени сложности, организации, значения.

Здравоохранение является жизненно важной системой обеспечения жизнедеятельности общества, а также подсистемой крупной социально-экономической системы. Общественное здоровье в целом не является только медицинским понятием, ─ это и общественная, социально-политическая и экономическая категорию, а также объект социальной политики. Будучи социальной, система здравоохранения ориентирована на устойчивое развитие. Управляя (ноосферный подход) такой системой можно минимизировать негативное влияние ФР, т.е. снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв, возникновение, обострение или рецидив заболеваний и предотвратить отрицательное воздействие на процесс воспроизводства системы обеспечения жизнедеятельности населения¹. Общественное здоровье и здравоохранение при системном подходе рассматриваться как сложная динамическая система, содержащая множество интегрально связанных составляющих элементов и взаимодействующую с другими многочисленными общественными и природными системами.

Системный подход позволяет установить зависимость здоровья не только от состояния науки и достижений медицины в области лечения и реабилитации, но от участия всего общества в его формировании, охране и укреплении. К. А. Гулин, Г. В. Тихомирова полагают, что общественное здоровье всесторонне раскрывается только с помощью системного подхода как интегральное качество (свойство) системы общественных отношений, условий и образа жизни¹. Поэтому наряду с оценкой общего состояния здоровья важной задачей исследования является характеристика жизнедеятельности популяций. Под объектом управления здоровьем (заболеваемости) ─ территориально локализованная среда, экосфера (общество, среда обитания человека) как в целом (мировое сообщество), так и в национальных границах и в регионах внутри стран, и, главное на уровне местных сообществ.

Как известно экосфера имеет как минимум три подсистемы (природа, техносфера и собственно социальные отношения)². Управлять здоровьем можно и нужно посредством оздоровления (очеловечения) окружающей среды, на принципах гуманизма, справедливости и доступности (см. табл. 3.). Е.А. Вильмс, В.В. Далматов и др. отнесли здравоохранение к управленческим системам, целью, которых – управление здоровьем населения для его сохранения и улучшения³. Авторы закономерно видят в системном анализе идею эпидемиологии как диагностической общемедицинской дисциплины. В качестве основного предмета эпидемиологии ими также определена заболеваемость населения – популяционный уровень патологии. Впервые понятие "эпидемиологический надзор" было сформулировано только в 1969 году Европейским региональным бюро (ЕРБ) ВОЗ в Гааге: «система, обеспечивающая непрерывный сбор данных об инфекционной заболеваемости, анализ и обобщение поступающих материалов и распространение обобщенной информации»¹.

Таблица 3.

Современное содержание понятия санитарно-эпидемиологического надзора²

Три основных направления санитарной надзорной деятельности (По Ленгмюру, 1963).	Системные принципы санитарно-эпидемиологического надзора (21-ая Всемирная ассамблея здравоохранения, 1968).
1. Систематический сбор необходимых данных.	1. Систематический сбор необходимых данных.
2..Систематизированное обобщение и оценка этих данных.	2..Систематизированное обобщение и оценка этих данных.
3. Своевременное доведение полученных данных до заинтересованных лиц – в частности, тех, кто принимает практические действия.	3. Своевременное доведение полученных данных до заинтересованных лиц – в частности, тех, кто принимает практические действия.
-	4.Ответственность за контроль последствий предпринимаемых действий.

Алма-атинская декларация 1974 года поставила перед миром задачу использовать принципы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в качестве способа преодоления значительных неравенств в отношении охраны здоровья между странами и внутри стран. Это послужила шагом провозглашения лозунга: «здоровье для всех». Общественное здоровье и здравоохранение ─ это, организованное взаимодействие и (партнерство) по критерию здоровья, когда в процесс вовлекаются структуры образования и культуры, органы милиции, неправительственные организации, волонтеры, пресса, тесно взаимодействующие, в свою очередь, с семейно-врачебными амбулаториями.

В XXI веке многие склоны связывать грядущее ноосферное поведение Человечества со сформулированной в Рио-де-Жанейро общей схемой поведения планетарного сообщества, которая получила название sustainable development. В этой связи, любопытна метафора ученого-эколога А. В. Яблоков¹ о «деэкологизации власти» в России и США. Но, мы тем менее, не видим новизны в его требовании о включении в понятие «здоровье человека» так называемой экологической составляющей. В зарубежной и отечественной теоретической медицинской литературе уже не раз обсуждалась концепция экологии человека. Однако же, открытым остается вопрос о действительном содержании теории экологии человека и её соотношении с современными стратегиями ООН^2,3 и ВОЗ.⁴ Лично мы, склоны считать, более корректным относить эти проблемы к социальной экологии, избегая излишней биологизации в духе антропологических парадигм. Но, с 60-х годов XX века, особенно в среде российских физиологов, сложилось представление, что экология человека должна исследовать связи между человеком и окружающей его средой⁵, которые R. Debout⁶ осознавал как биологическую мудрость.

Сибирский ученый Ю.П. Гичев⁷ настойчиво требует введения в содержание экологии человека как науки, в качестве ключевого понятия, человеческое измерение последствий природопользования. Он приравнивает человеческий потенциал и измерение человеческих ресурсов с оценкой других традиционно измеряемых природных ресурсов. Мы же разделяем точку зрения профессора В.А. Кобылянского,⁸ который считает, что экологическое образование, в первую очередь, должно знать: кого учить, и чему учить. Изначально необходимо разобраться в терминах "экология" и "экологическое" знание. Выяснить специфику и структуру экологического знания и образования, рассмотреть соотношение понятий экологическое и "экологизированное." Отметим, что почти всегда эти науковедческие требования вызывают неприятие и агрессивное отторжение со стороны физиологов медицины. Вероятно, что понятие "экологическое" в научном смысле применимо только к тем случаям, когда речь идёт о целенаправленной (познавательной, образовательной, воспитательной, преобразовательной и т.п.) деятельности, непосредственно связанной с оптимизацией специфических экологических отношений в системе «природа-человек-общество», имеющей конечной целью обеспечение коэволюции всех составляющих этой системы. Термин же "экологизированное", в принципе применим ко всем сферам и формам деятельности людей, которые каким-то образом (и в какой-то мере) сориентированы на то или иное решение антропо-, социо-экологических проблем.

Ю.П. Лисицын^1,2,3,4 в числе общетеоретических концепций медицины и народонаселения разбирал и концепцию «человеческой (социальной) экологии», оценивая её подобно этологии: «в качестве современного варианта социал-дарвинизма и других социобиологических учений». Наверное, следует отдать должное давнему мнению академика С.С. Шварца,⁵ который, по причине отсутствия своего свойственного предмета и метода исследования, не признавал за экологией человека права на отдельную самостоятельную науку. Замечание академика В.Г. Казначеев⁶ на это счет как красноречиво, так и малопонятно и, очевидно, следует еще раз осмыслить мнение Б.Т. Величковского⁷ о том, что: «В XXI веке основой медицинской стратегии в области охраны здоровья населения России может быть только профилактическое направление».

О.П. Щепин и соавт также не считали экологию человека отдельной наукой или «совокупностью» научных дисциплин. Действительно скорее это некоторая междисциплинарная концепция, выполняющая интегративную функцию в системе медицинского знания – «методология решения все круга проблем, связанных с взаимодействием человека и среды его обитания».

Общеизвестно, что отцы научной отечественной гигиены А.П. Доброславин и Ф.Ф. Эрисман имели диаметрально разные взгляды на саму сущность гигиены. Ф.Ф. Эрисман решительно отстаивал естественную нераздельность гигиены с медициной, её научную самостоятельность, ей одной свойственные цели и задачи. Напротив, А.П. Доброславин не считал гигиену медициной и по существу его взгляд на общественную гигиену может быть, по нашему мнению, охарактеризован как “экспериментально-эмпирический” или “санитарно-технический”.

Философ Ю. М. Хрусталев,¹ отмечая, что в наше время системно-структурный подход превратился в общенаучный метод, указывает на насущные потребности общественного здоровья в научно-теоретических обобщениях и объяснения вечных проблем: «здоровье-болезнь»; норма и патология; биологического и социального и др. В отечественном общественном здравоохранении термин экология понимался неоднозначно и противоречиво.^2,3.

Во-первых, в советской социальной гигиене традиционно не признавалась методологическая роль системного, т.е. экологического подхода. Так, Ю.П. Лисицын,⁴ говоря, что «трудно однозначно назвать специфические методы исследования и оценки общественного здоровья и здравоохранения» и утверждая методы социально-гигиенических исследований, даже не обмолвился о существовании двух основных эпидемиологических методов изучения популяционного здоровья. Соответственно неоднозначно им очерчен объект и сам предмет науки (социальной медицины). В-третьих, экология игнорируется как инструмент, помогающий принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях и здравом смысле.

С позиций классической теории управления в рамках социального партнерства рассматриваются проблемы феномена здоровья и говорится о необходимости составления «Нового общественного договора»^1,2. Л.А. Дартау оригинально рассуждает о достижении в развитых стран некоторого «числового соотношения», обозначенного автором как «8+8+8». Такое соотношение кажется автору как «оптимальное для обеспечения качества жизни».

Однако этот тезис ученого, по нашему мнению, внешне отличающийся объективностью и отличной управляемостью, совсем не соответствует сформулированному в документах ВОЗ содержанию категории «качество жизни (quality of life, КЖ)», а скорее совсем наоборот.³ Во-первых, 8 часов не могут обеспечивать во всех случаях «восстановление физического здоровья и психики за счет сна». Во – вторых, вторые 8 часов, если они гарантируют только минимальный уровень жизни, уже по определению не могут обеспечить наивысший достижимый уровень здоровья, как того требует современное и российское законодательство по правам человека.⁴ В-третьих, оставшиеся 8 часов, которые трактуются, как личное время гражданина, и которые автором обосновано, рассматриваются как «источник большинства «бед», нельзя трактовать как свободный выбор личности в условиях рынка. Не учитывается роль социального статуса в здоровье. И, наконец, в этой связи, здоровая и правильная идея управления здоровьем у Л.А. Дартау (в ТУ- подходе) на самом деле выливается в схоластическую и механистическую идею нового общественного договора «в треугольнике «государство – система здравоохранения – гражданин» по совместной деятельности, связанной с поддержанием и сохранением здоровья»¹. Автор убежден, что в современных условиях лишь на основе социального партнерства возможно решение проблемы здоровья нации.

По нашему мнению, эти принципы, содержат некоторые значимые обобщения, однако они совокупно не могут быть приняты в качестве интегральной методологии управления общественным здоровьем. Общеизвестно, что конец ХХ века ознаменовался устойчивыми различиями в состоянии общественного здоровья в Европе: его современный тип на Западе и квазисовременный на Востоке. Бесспорно, что, главным образом это определяется, резкими различиями в качестве жизни и непринятием мер по его обеспечению в России и др. странах СНГ.

Методологическая и организационная неопределенность медицинской профилактической деятельности требуют новых стратегических подходов. Её научной основой обязательно должны стать фундаментальные основы современной биологии, социальной экологии, социологии и принципы экологизации медицине. В противном же случае, медицина (здравоохранение) не сможет выйти за рамки системы «организм – среда», прекратить тенденцию фрагментации медицинской помощи, и изменить организмоцентрический на стиль популяционного, системного (целостного), мышления. За основу гигиены принять учение ”об этиологии здоровья”, следуя давним доводам В.И. Давыдовского¹.

В XXI век медицина принесла как комплекс знаний и деятельности (работы), состоящий более чем из 300 относительно самостоятельных разделов, объединенных объектом исследования (человек, его нормальная и патологическая деятельность) и единой целью (диагностика и лечение болезней). Философ И.К. Лисеев в противоположность мнению другого современного философа² считает, что медицинская наука — это вовсе не точное знание, а сложный коктейль, точнее смесь, из самых разных типов медицинских знаний, прежде всего опытных, во вторую очередь, научных.³

В конце прошлого века В.М. Дильман считал, что опыт практической медицины, научные идеи и диалектика, нарушают представления об универсальности принципа монокаузальности. Он писал, что никто не умирает от старости –люди и в глубокой старости умирают от строго определенных болезней, а именно тех, которые относятся к группе главных болезней.⁴

Ламаркистская традиция в практике и теории медицины оказалась живучей. Медицина далее не может плодотворно развиваться, оставаясь на позициях упрощенно-этиологического подхода,- почему заболел данный человек⁵. Современная медицина пока очень неотчетливо догадывается, какое огромное значение для понимания этиологии и патогенеза болезней имеет уровень организации жизни, на который накладывается длительный период приспособления, и в проблеме этиологии по-прежнему делает упор на внешние факторы. В современной России профилактика обычно ограничивается тем, что может быть взято путем изучения текущей заболеваемости и смертности и/или агитацией ЗОЖ.

Необходимо еще раз отметить, что популяционный стиль мышления в медицине, в первую очередь, необходим при анализе таких процессов, как норма, адаптация, болезнь. Организмоцентрическая парадигма современной медицины в РФ как практической, так и теоретической , по нашему мнению, является основным мировоззренческим препятствием на пути создания и развития современной социальной системы безопасности здравоохранениия.

Современная санитарная практика ушла очень далеко от естественного хода формирования идей (методологии) мирового и отечественного общественного здравоохранения (гигиены). Особо отметим негативные последствия перманентных реформ государственной санитарной службы (организация Роспотребнадзора), которая фактически резко сузила профилактическую направленность ПМСП ¹. Специально надлежит подчеркнуть, что понятия об общественной гигиене, сформированные на ламаркистской традиции, не развивали и не развивают прошлый опыт отечественной (земской и советской) медицины. Обнаруживается упорное нежелание (и неумение) использовать в творческой переработке достижения нынешней зарубежной профилактической медицины. Гигиена в нашей стране продолжает все более и более отходит от остальной медицинской науки, а санитарный надзор от практики здравоохранения и отечественная эпидемиология остается по преимуществу очаговой с дедуктивным образом мышления.

Еще раз позволим себе утверждать, что и в медицине просто нельзя не замечать и тем более тормозить перемену фаз саморазвития знания. Академик В.Д.Беляков² отмечает, что в саморазвитии медицины сегодня доминирующей стала тенденция   интеграции и  кооперирования. Раздробленная профилактическая медицина должна консолидироваться вокруг   медицинской экологии , теоретической и методической основой которой является   общая эпидемиология заболеваний людей. Нужды общественного здравоохранения, в т.ч. и клинической практики, диктуют необходимость целостного и системного осмысления основных медицинских явлений  (заболеваемость и смертность), в т.ч. и в условиях конкретных регионов, особых ландшафтных зон.

Этап накопления эмпирических гигиенических знаний сопровождался процессом дезинтеграции гигиены: гигиена питания, гигиена труда, гигиена полимеров, эпидемиология инфекционных болезней и пр., закончился^1,2,3,4,5. Явилась необходимость и реальность применения нынешних достижений эволюционной теории и экологии в профилактической медицине ─ интегрирование гигиенических знаний в медицинской экологии.^{6, 7}

Следует вспомнить, что в нашей стране в 20-ые годы ХХ века уже был “кризис медицины”, связанный с ее уклоном в сторону сугубо лечебной, индивидуалистической устремленности.⁸ Примечательно, что он был осилен максимальным расширением практики медицины в интересах всего населения, всего общества.

Во-первых, несмотря на важные достижения клинической медицины, медицинской технологии и фармакологии, знания этиологии важнейших болезней человека, таких как атеросклероз, гипертония, рак, инфаркт миокарда, грипп, ангина, глаукома и пр., все еще совершенно недостаточны.⁹ И естественно, не являются достаточными профилактические мероприятия в отношении указанных заболеваний. Во-вторых, очевидно был прав известный венгерский гигиенист второй половины ХХ века Бакач Тибор, который метко отметил несовпадение во времени этапов развития гигиенической науки и профилактической деятельности. В действительности, её характер, содержание и формы в большей степени определяются господствующими в данный момент политико-экономическими отношениями, традиционными предрассудками, структурой административного устройства и качеством медицинского образования, чем научными гигиеническими истинами или результатами многочисленных эпидемиологических исследований.¹

Популяционная и системная мыслительная манера в медицине выступает в общей сложности совокупностью теоретических, методических и практических начал профилактической медицины, составляющих существенное содержание медицинской экологии. В начале 50-х годов прошлого века Сгuickshank² уже рассматривал эпидемиологию как медицинскую экологию, распространяя экологический принцип, т.е. системный подход на все заболевания человека (инфекционные и неинфекционные), при рассмотрении их с точки зрения распространения в пространстве, во времени и в структуре населения. Мы категорически против химеры - объединение медицины и "экологии" в экологическую медицину,³ общественному здравоохранению грозит опасность быть отождествленным с социальной или человеческой экологией и потерять свою самостоятельную предметную определенность.

Ю.П. Лисицин,⁴ пожалуй, был первым в советской социальной гигиене, кто попытался отделить "социальную экологию" от  экологического подхода в медицине. Он, при этом считал необходимым рассматривать здоровье и болезни человека под углом зрения влияния всех воздействий внешней среды. В экологическом подходе он видел резервы профилактики и особо подчеркивал, что с позиций этого подхода необходимо учитывать не только явные видимые и легко обнаруживаемые воздействия на организм, но скрытые, хронически действующие влияния, а также местные условия и традиции.

Медико-экологические (эпидемиологические) исследования, прежде всего, должны быть нацелены на объяснение природы заболеваемости (эпидемий) - выяснение причинных факторов заболеваемости, точнее причинно-следственных связей между заболеваемостью и факторами, ее определяющими. Содержание медицинской экологии, применительно к категории “заболеваемости”, может быть обнаружено через представления общей патологии:

1) первые три группы понятий составляют теоретический раздел (проявление заболеваемости населения; причины и условия заболеваемости населения; механизм развития заболеваемости населения);

2) четвертая группа, - методический раздел (диагностика заболеваемости населения или эпидемиологическая диагностика);

3) пятая, - практический раздел (профилактика заболеваемости населения).

Д. Д. Венедиктов¹, в отличие от других ученых и итогов развития мировой медицины за двадцатый век, разводит понятия медицина и здравоохранение, считая их близкими, но не тождественными понятия. Два этих понятиях, по мнению ученого, отражают «разные грани важнейшей сферы деятельности по охране и улучшению здоровья каждого человека и всего населения». Медицина у него больше касается профессиональной деятельности врача и его взаимоотношений с пациентами. В другой работе² ученый уточняет «в целом медицина — это наука и практика (наука и искусство!) врачевания болезней, это то, что сложилось на протяжении тысячелетий: приходит пациент к врачу, и врач распознает его болезнь, дает советы или делает операции». Здравоохранение же он понимает как «формы упорядочения, организации этой сферы (медицины – автор) со стороны общества». Оно у него гигиена, «государственное врачебоведение», общественное здоровье, социальная медицина. Признавая, что система существовала всегда, он же понятие здравоохранение считал детищем XX века. Если врачевание, как он считал, признавалось, уважалась издревле, то само существование и тем более необходимость здравоохранения как социальной системы стали осознаваться, лишь в начале прошлого века. В этой связи действительно ─ первая сознательно построенная социальная система здравоохранения появилась в 1918 году в Советской России. Тогда новорожденное советское социалистическое государство заявило, что оно берет на себя ответственность за обеспечение медико-санитарного благополучия населения». Ученый считает, что «по существу это означало переход от эры лечебной медицины к профилактической, предупредительной медицине, о которой мечтал еще Н.И. Пирогов». Возможно, действительно в этом явлении можно было видеть в первую очередь и больше революционный пафос, если бы не научная доктрина социальной гигиены, которую врачи-большевики уже приняли к тому времени. Конечно, в 1918 году это было осознано далеко не сразу и не все, и не во всех странах! Создание ВОЗ в 1948 продолжил процесс осознания социальной системности здравоохранения.

Во-первых, Устав ВОЗ, в котором был определен ряд важнейших положений о праве каждого человека и каждого народа на здоровье; о необходимости медицинских, экономических, политических и др. мероприятий; об ответственности правительств за состояние здоровья населения и др.

Во-вторых, право каждого человека на наивысший достижимый уровень здоровья (ст. 12 МПЭКС).

В-третьих, системный подход к здравоохранению получил высокую оценку в 1978 году на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате. Мы согласны в этой связи с Д.Д. Богдановым¹, что все реформы здравоохранения, которые за последние годы проводятся в нашей стране — «не системны, они противосистемны, они противоестественны и не могут дать результатов». Вся беда в том и это очевидно, что они носят рыночный характер.

Под средой обитания человека (экосферой) В.Н. Лексин понимает общество¹. Это все многообразие созданных людьми общественных отношений (хозяйственных, политических, социальных, идеологических и др.) и материальных условий существования (предприятия, жилище и т.д.) в их взаимосвязи с индивидуумом и природой. В этом же контексте очень важным положением медицинской экологии выступает представление о центральной компоненте медико-экологической системы (Схема 1)..

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Стандарты качества жизни