4.3. Факторы риска в здравоохранении

Факторы риска (ФР) в здравоохранении приводят к проблемам, связанным со здоровьем и болезням, которые потенциально можно предотвратить. Предотвратимые ФР это: социальные, экономические, связанные с загрязнением окружающей средой и образом жизни (например, загрязнение атмосферного воздуха и табакокурение и пр.). На практике иногда бывает трудно разграничить эти категории детерминантов. Один и тот же уровень подверженности риску может иметь разные последствия в различных социально-экономических группах: одинаковые уровни злоупотребления алкоголем (измеренные в единицах чистого спирта) вызывают болезни, связанные с потреблением алкоголя, у мужчин, занимающихся физическим трудом, в 2–3 раза чаще, чем у мужчин – государственных служащих.

Риск в медицинском понимании ─ вероятность (частоту) утраты здоровья, возникновения болезней. Медицинские ФР ─ это определенные неблагоприятные воздействия, характеристика обстоятельств, которые в совокупности снижают резистентность организма и его развитие, а также включает также угрозу стойкой задержки умственного и физического развития детей [24, С.30 -35]. Ю.П. Лисицын дает во многом оригинальное определение понятия фактора риска: «В отличие от непосредственных факторов (причин) возникновения и развития заболеваний, которые вызывают патологические изменения в организме, факторы риска создают неблагоприятный фон, т.е. способствуют возникновению и развитию заболевания» [84, С. 41-42]. Он выделяет первичные, вторичные, третичные и т.д. факторы риска. К главным относит: курение, гиподинамия, избыточную массу тела, несбалансированное питание, артериальную гипертензию, алкоголь. В качестве факторов риска он отметил «психологическое загрязнение» (сильные эмоциональные переживания, стрессоры) и генетические факторы [84, С. 34 –35.]. Думается, нельзя полностью согласиться с тем, что факторы риска, связанные с поведением, образом и условиями жизни людей он относит к субъективным факторам. Ю.П. Лисицын выделяет шесть групп медицинского ФР:

1) по демографическим признакам (дети, старики, - вдовы, вдовцы, мигранты, беженцы и др.);

2) производственного, профессионального риска ( работающие на вредных для здоровья производствах);

3) по признакам функционального, патологического состояния(беременные, недоношенные дети, родившиеся с малой массой тела, лица с генетическим риском, с ВАР, дефектами, инвалиды с детства);

4) по признаку низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты;

5) лиц с девиантным поведением (гомосексуалисты, бисексуалы и др.;

6) лиц с деформациями психического здоровья и поведения (невропатии, психопатии).

Таблица 18.

Десять ведущих ФР бремени болезней в РФ (2002г.), ранжированные в соответствии с их удельным весом в общем числе DALI (Источник:WHO, 2003г.)

Ранг	Мужчины		Женщины
	Факторы риска	% суммарного DALI	Факторы риска	% суммарного DALI
1	Алкоголь	22,8	Повышенное АД	19,8
2	Табак	20,5	Высокий уровень холестерина	12,7
3	Повышенное АД	14,1	Высокий индекс массы тыла	10,7
4	Высокий уровень холестерина	12,0	Недостаточное потребление фруктов	7,0
5.	Высокий индекс массы тыла	7,1	Алкоголь	6,8
6	Недостаточное потребление фруктов	7,0	Недостаточная физическая активность	5,2
7	Недостаточная физическая активность	4,3	Табак	2,9
8	Запрещенные наркотики	2,7	Небезопасный секс	1,8
9	Факторы производственного риска	1,3	Запрещенные наркотики	1,3
10	Свинец	1,2	Свинец	0,9

Г. А. Апанасенко предлагает различать несколько групп ФР здоровья, определяющих соответственно его воспроизводство, формирование, функционирование, потребление и восстановление, а также характеризующих здоровье как процесс и как состояние [5, С. 49-60]. С позиций общей эпидемиологии, главная задача которой в установлении природы заболеваемости, различают внутренние и внешние ФР, под которыми понимают факторы (компоненты) экзосферы (общества). Они не определяют специфичность болезни, а увеличивающие частоту (вероятность) заболеваемости, т.е. интенсивность эпидемиологического процесса. Эти болезнетворные условия и причины заболеваемости (патогенетические факторы), которые не являются достаточной причиной заболеваемости. Богатство, природно-климатические, загрязнение и т.п. регулируют беспороговые стохастические реакции эпидемиологического процесса. Таким образом, ФР. представляют собой медико-экологическую совокупность, определяющую заболеваемость, и их можно сгруппировать с позиций причинности заболеваемости: ФР, относящиеся к категории образа жизни людей (включая социально-экономический статус), ФР, связанные с загрязнением окружающей среды (узкое представление гигиенических факторов) и качество медико-санитарной помощи. В 2005 году в РФ были определены 10 основных ФР в отношении жизни и здоровья (см. табл. 18.).

В медико-экологических системах реализация обусловленных ими взаимоотношений, как правило, происходит на основе беспороговых стохастических реакций, и в качестве следствия преобладают неспецифические эффекты. Результат достигается длительностью взаимодействия и числом людей взаимодействующих с ФР среды обитания. Ввиду этого эпидемиологического исходного положения нетрудно признать эффективность точки зрения, которая в качестве группы риска по нездоровью рассматривает все население, а не только, кто обращаются за медицинской помощью. Формально эта система получила государственное признание, но в уродливой форме, путем повышения зарплаты участковым терапевтам и др. специалистам.

C. D. McCullagh и др.¹ из университета Белфаста исследовали факторы развития деменции и разделили ФР развития болезни Альцгеймера на средовые и ненаследственные, поскольку показатели конкордантности монозиготных близнецов достигают лишь 40%. После 65 лет показатели заболеваемости и распространенности болезнью Альцгеймера удваивались через каждые пять лет. Однако авторы считают, что в пожилом возрасте эта болезнь не является неизбежной, она связана с возрастом, но не зависит от него. С другой же стороны, повышенные уровни оксидантного стресса могут являться характерной биохимической особенностью болезни Альцгеймера, а противовоспалительные лекарственные препараты могут задерживать повреждение нервных клеток. В других исследованиях анализ объединенных в пул данных об отдельных больных наглядно продемонстрировали повышенный риск развития болезни Альцгеймера у настоящих и бывших курильщиков.² Были также сообщения о положительной связи между болезни Альцгеймера и другими сосудистыми факторами риска, включая инсулинозависимый сахарный диабет, сосудистое заболевание, артериальную гипертензию и ишемию миокарда.¹ К числу факторов риска болезни Альцгеймера могут быть отнесены и такие, как черепно-мозговая травм (кулачная деменция боксеров), низкий уровень образования, высокая концентрация железа, загрязнение сети водоснабжения огромным количеством сульфата алюминия, сосуществование деменции и депрессии, старый или же молодой возраст матери.

В 1982 г. ВОЗ была создана Общенациональная программа интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний «СИНДИ», главной целью которой было улучшение здоровья, качества жизни, сокращение числа преждевременных смертей, болезней и числа инвалидов на коммунальном уровне. Эта программа акцентировала внимание на профилактике и контроле тех факторов риска, которые являются общими для большого числа хронических неинфекционных заболеваний. В последние 20 ─ 40 лет во многих странах мира наиболее впечатляющие результаты снижения смертности были получены именно благодаря выполнению профилактических программ (США, Финляндия, Канада, Великобритания и др.). Было установлено, что контроль отдельных ФР ишемической болезни сердца, такими, как курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и другие, приводят к снижению не только смертности от ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых болезней, но также и общей смертности от злокачественных новообразований и других хронических неспецифических заболеваний. Принято группировать ФР, как по природе действия², так и их происхождению³, по интенсивности (атрибутивный риск) , и по продолжительности воздействия (кумулятивный риск) . Так же выделяют уровни воздействия (популяционный, семейный, индивидуальный) и проявлению действия (тератогенный, мутагенный, общепатогенный синдром гиперчувствительности к химическим, физическим, радиационным агентам). И, наконец, по возможности устранения: устранимые, неустранимые.

Концепция риска болезни в медицине имеет своей целью анализ всех условий, определяющих угрозу здоровью, выявление максимального числа факторов, повышающих вероятность заболевания (медико-экологический подход). Это позволяет применить все возможные методы предупреждения преждевременной смертности и направить деятельность врача на целенаправленную профилактику. Большинство же экологических факторов риска должны быть отнесены к популяционным факторам малой интенсивности. Они характеризуются длительностью (временное постоянство) ─ взаимодействуют с популяцией весь период детства и большую часть жизни, интенсивность (уровнями) воздействия, численностью популяции (людность): взаимодействуют с подавляющей частью популяции и/или с популяцией в биологическом отношении неблагоприятной (генетически). Внешнее взаимодействие: результатом системного взаимодействия отдельных компонент системы между собой и внешней экологической подсистемы выступают опосредованные поломы биологических структур за счет собственных свободных радикалов, или другим путем.

Концепция «теория рисков» получила свое продолжение в документе «Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания, физической активности и здоровья»(2004)¹. Формы нездорового поведения и связанные с ними неинфекционные болезни ассоциируются с бедными общинами и содействуют социальному и экономическому неравенству. В самых бедных странах мира, даже при в преобладании инфекционных болезней, и недостаточном либо неполноценном питании, наблюдается распространенность основных факторов риска хронических заболеваний. Так, во всех странах детерминанты неинфекционных болезней в основном одинаковы: повышенное потребление энергетически богатых, но бедных питательными элементами продуктов с высоким содержанием жира, сахара и соли, пониженный уровень физической активности, на дому, на рабочем месте, во время отдыха, на транспорте, а также употребление табака. Комплексный подход к причинам несбалансированного питания и снижению уровня физической активности может способствовать спаду хронических неинфекционных болезней.

Известно, что индекс массы тела (ИМТ) связан с общей смертностью, по относительному риску. Ученые пришли к выводу, что смертность от любых причин, включая сердечно-сосудистые заболевания, рак, повышалась от степени ожирения, как у мужчин, так и у женщин всех возрастных групп¹. Этот относительный риск выше у лиц европеоидной расы, чем у лиц негроидной расы. Высокий ИМТ был надежным предсказателем (предиктором) смертности от сердечно-сосудистые заболеваний, особенно у мужчин (ОР 2,9; с 95% доверительным интервалом от 2.37 до 3.56). В этой связи модным стал термин ─ формирование здорового образа жизни.

В этой связи, профессор Л. Апанасенко (Киев)² поднимает вопрос о необходимости новой стратегии профилактики в кардиологии. Ужесточение борьбы с ФР на основе, которой строится профилактика в кардиологии, дает сбои. Показатели смертности не только не уменьшаются, но существенно превышают их в контрольной группе и так обстоит дело не только на постсоветском пространстве. Не учитывается «сцепленность» ФР, на место устраняемого появляется другой «сцепленный» с ним по разным причинам. Не исключено, что эпидемии хронических неинфекционных заболеваний полисиндромна, но кардиологи не замечают этого факта. Каждый врач ─ «узкий» специалист может вполне обоснованно поставить «свой диагноз». Допускается методологическая ошибка, которая считает Г.Л. Апанасенко, лежит в понимании характера связи ФР и соответствующих медицинских последствий. Считается, что связь заболеваемости и смертности с независимыми переменными носит линейный характер. Но Апанасенко приводит данные, которые свидетельствует, что индекс массы тела связан со смертностью U-образной связью. Смертность была выше у лиц, как с избыточной, так и недостаточной массой тела. Наименьшая же смертность была в интервале индекса массы тела 22-30 (заметим, что не 22-25, что характеризует «идеальную» массу тела). Фактором риска, оказался как высокий, так и низкий уровень артериального давления; более того при низком артериальном давлении риск внезапной смерти увеличивался более чем в 3 раза.

Полученный опыт ясно показывает, что неподготовленные системы здравоохранения могут стать слабым звеном в цепи ответных действий, что создают помехи для эффективного социального вмешательства. А. Уеска (Испания) на примере изучения восприятия риска и страха в современной Испании, обосновывает тезис о том, что страх и забота о безопасности становятся важнейшими факторами социальной жизни¹. Концепция ФР позволяет осознать не только медицинскую помощь, но и право на здоровье.

Теоретико-методологические исследования ФР весьма популярны в современной Европе, но не всегда обсуждаемые риски приоритетны по роли безопасности здоровья. К примеру, особенно европейцев волнуют риски, производимые новыми продуктами питания. Так споры вокруг рисков, связан­ных с использованием генно-модифицированных продуктов питания в Австрии приобрели политический характер, и в результате этих дебатов сформировался особый дискурс рисков. Биотехнологии, наряду с АЭС, весьма непопулярны среди населения Европы и России, что в общественном сознании отражается большей значимостью этих ФР, чем их научно обоснованные объективные последствия для здоровья¹. Так, рекламирование трансгенных продуктов, а затем их массовое производство (например, в 1999 году 55% урожая сои, 35% урожая кукурузы на рынках США были генети­чески измененными) сменилось представлениями о них как рискованных для здоровья.

В 2000 году в Европе был принят Картахенский протокол по биологиче­ской безопасности, установивший международные нормы обращения с геномодифицированными организмами (ГМО). Сегодня в мире одобрено более 600 проектов клинических испытаний генно-терапевтических методик, врачи обещают, что через 10-15 лет этот метод превратится в массовую процедуру, доступную в любой клинике. Однако генная терапия может обернуться такой же опасностью для биологического вида «гомо сапиенс», которая выявилась при опытах клонирования человека. Эти проблемы лежат не столько в плоскости науки и технологий, сколько в сфере этики, гуманизма, социальной экологии. Человечество стоит сейчас перед непростым выбором: нужно ли заменять естественный отбор искусственным? Нужно ли продлевать продолжительность жизни до 120- 150 лет? Нужно ли исключать болезни из жизни людей?

Другой пример переоценки обществом рисков в районах загрязненных «чернобыльскими» радионуклидами. Группа украинских ученых². изучила три категории рисков, связанных с аварией на ЧАЭС, во-первых, рисков связанные с отрицательными воздействиями облучения на здоровье людей. Во-вторых, риски потери здоровья, связанные с экономическим ущербом от аварии на ЧАЭС (см. табл. 2.3.). Наконец, субъективные риски, связанные с неадекватным восприятием людьми последствий аварии на здоровье. Коллективная доза облучения на все население Украины от «чернобыльских» радионуклидов составляет около 1/57 коллективной дозы от естественных (природных) источников. Для наиболее загрязненных районов, отнесенных к зоне обязательного отселения доза от «чернобыльских» радионуклидов была бы примерно равна дозе от природных радионуклидов. Только в годы непосредственно после аварии вклад дозы внешнего облучения в коллективную дозу был существенным. Они настаивают, что более 70% «чернобыльской» коллективной дозы определяется дозами внутреннего облучения и доминирующую роль играет радиоцезий. Доза внутреннего облучения практически полностью определяется продуктами питания, содержание радиоцезия в которых зависит от его перехода в цепи «почва ─ растение».

Проведенные исследования показали, что переход радиоцезия в сельхозпродукцию с годами уменьшается. Если основываться только на непосредственном облучении «чернобыльскими» радионуклидами и не учитывать социально-психологического воздействия, то следует признать действующее законодательство Украины по защите населения, проживающего в загрязненных районах, избыточным. Несмотря на то, что эффективные дозы у большинства жителей зараженных районов являются низкими, для многих людей дозы на щитовидную железу были большими (в диапазоне от нескольких десятков мГр до нескольких десятков Гр.) в результате употребления молока, зараженного радиоактивным йодом. Отметим для справки, что только те ликвидаторы, которые работали вокруг разрушенного реактора в течение первых двух лет после аварии (240 тыс. чел.), эвакуированные (116 тыс. чел, некоторые из них получили дозы, намного превышающие 100 мЗв) и жители сильно зараженных территорий (270 тыс чел.) получили дозы, значительно превышающие уровни обычного естественного фона. Люди, которые проживают в настоящее время в слабозараженных районах (37 кБк/м2) продолжают получать небольшие дозы радиации выше уровней естественного фона, но эти уровни находятся в обычном диапазоне фоновых доз, получаемых во всем мире. Для сравнения, высокая доза радиации, которую обычно получает пациент в результате компьютерной томографии всего тела, приблизительно эквивалентна суммарной дозе, аккумулированной за 20 лет жителями слабозараженных районов после Чернобыльской аварии.

20-летнее наблюдение за здоровьем участников ликвидации последствий чернобыльской аварии и жителей загрязненных территорий не выявило избыточной патологии, исключая учащение выхода рака щитовидной железы у лиц, чей возраст в 1986 году был 3–15 лет. Динамическое наблюдение свидетельствует о снижении числа вновь выявляемых заболевших, поскольку латентный период развития рака щитовидной железы составляет 5–20 лет, то есть основная патология уже проявилась.¹ Однако тщательное и систематическое наблюдение за состоянием здоровья будет продолжаться.

^{Научный комитет ООН по действию атомной радиации (НКДАР ООН) считает, что среднюю дозу естественной фоновой радиации, которую ежегодно получают люди во всем мире, приблизительно} в ^{2,4 мЗв, но эта величина обычно колеблется в диапазоне 1–10 мЗв 2} .^{Однако для людей, проживающих в районах с высокой фоновой радиацией, дозы могут превышать 20 мЗв в год. Данных о том, что это создает какой-либо риск для} здоровья нет ^{здоровья. Для большинства людей более половины дозы естественной фоновой радиации поступает от радона, радиоактивного газа, который может аккумулироваться в домах, школах и на рабочих местах, вдыхание радиации от} газа ^{радона может привести к раку легких. Дозы облучения людей могут характеризоваться как низкие, если они сопоставимы с уровнями естественного фона.}

Можно, очевидно, согласиться с профессионалами, что невозможно однозначно выделить «чернобыльскую» компоненту на фоне ухудшения состояния здоровья людей в силу совокупности медико-экологических причин. Средняя индивидуальная доза от естественной радиоактивности в Украине составляет 5 мЗв/год, а в некоторых странах мира (например, Финляндии) ─ 8 мЗв/год. Индивидуальные дозы в отдельных местах могут быть 10 и более мЗв в год. По нашему мнению оценка состояния популяционного здоровья должна включать и оценку психического здоровья, и не может быть сведена к арифметическому сопоставлению фактического загрязнения среды с единичными гигиеническими нормативами.

Вредные привычки в подростковом возрасте приводят к достоверному ухудшению качества жизни по донозологическим показателям состояния здоровья:

1) употребление (1 раз в неделю и чаще) алкогольных напитков (преобладало пиво) у юношей проявлялось в увеличении случаев плохой физической формы по сравнению с теми, кто не употребляет пиво (АР ─ 20,8%.)¹;

2) девушки, часто употребляющие алкогольные напитки, достоверно чаще (р< 0,02) оценивали свое здоровье как очень плохое (чувствовали себя больными) ─ (АР─8,3%);

3) негативное влияние курения проявлялось по большему числу показателей ─ (АР ─ 22%): снижение числа не болевших ОРЗ и имеющих жалобы, связанные с желудочно-кишечным трактом.

Важными в современной демографической ситуации, характеризующейся низкой рождаемостью, представляются данные об ухудшении у девушек с вредными привычками основного показателя репродуктивного здоровья ─ состояния менструальной функции:

1) у курящих девушек появление сильных болей во время менструации составлял ─ (АР ─ 5 %);

2) при сочетании употребления алкогольных напитков, курения, эпизодическом употреблении наркотических веществ риск ухудшения менструальной функции увеличивался (АР ─ 15,8%), приема лекарств (АР ─ 15,2%);

3) риски появления нерегулярных менструаций (АР ─ 8,6%);

4) ухудшалось общее самочувствие (АР ─ 9,1%).

Таким образом, обнаруживается достаточно высокий риск появления нарушений МФ при наличии у девушек-подростков вредных привычек, а это распространенный стереотип поведения, характерный для образа жизни современной молодежи.