Трикуспідальна недостатність

Ізольована insufficientia valvulae tricuspidalis зустрічається вкрай рідко, а в поєднанні з ураженням інших клапанів — у 20-40% випадків серцевих вад.

Порушення гемодинаміки. До правого передсердя при регургітації повертається додатковий об'єм крові з правого шлуночка, що викли­кає його дилатацію. Перевантаження об'ємом також викликає гіперт­рофію та дилатацію правого шлуночка. Виникає застій на шляху при­току крові до серця з вираженими проявами правошлуночкової СН.

Клінічна картина. Клінічними проявами недостатності тристулко­вого клапана є загальна слабкість, біль у правому підребер'ї, що вини­кає внаслідок перерозтягнення гліссонової капсули. Зменшення хви­линного об'єму крові викликає акроціаноз, а порушення функції печінки надає акроціанозу жовтуватого відтінку. Додатковими ознака­ми недостатності тристулкового клапана є розширення та посилення пульсації яремних вен, систолічна пульсація збільшеної печінки, сис­толічна пульсація груднини за рахунок збільшеного правого шлуночка та підвищення венозного тиску (понад 200 мм вод. ст.). При аускуль­тації визначається систолічний шум з епіцентром над нижньою трети­ною груднини, що посилюється під час вдиху (симптом Риверо-Корвалло) за рахунок збільшення регургітації та прискорення кровотоку. Тони серця послаблені.

Інструментальна діагностика. На фонокардіограмі реєструється сис­толічний шум (decrescendo) з епіцентром у третьому-четвертому міжребрових проміжках праворуч від краю груднини. На ЕКГ наявні ознаки перевантаження правого передсердя (високий та гострий зу­бець Р в II, III, avF, VI—V2 відведеннях) у поєднанні з ознаками гіперт­рофії правого шлуночка. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє збільшення правого передсердя та правого шлуночка; на ЕхоКГ — фіброзні зміни та деформація тристулкового клапана, оз­наки зворотної течії крові на ньому. Катетеризація серця дозволяє виз­начити ступінь підвищення тиску в правому передсерді, вентри-кулізацію кривої тиску за рахунок позитивної хвилі V, що викликане підвищенням тиску під час заповнення кров'ю передсердя в період діастоли.

Класифікація (Г.І. Цукерман, 1.1. Скопін, 1989) враховує дані кате­теризації серця: I ступінь — мінімальна зворотна течія крові; II ступінь — зворотна течія крові відчувається на відстані 2 см від клапана; III ступінь — зворотна течія крові відчувається на відстані більше, ніж 2 см від клапана; IV ступінь — широкий зворотний потік крові визна­чається майже на всьому просторі правого передсердя.

Ускладнення трикуспідальної недостатності визначаються розвит­ком правошлуночкової недостатності. Ранній та значний венозний застій викликає розвиток фіброзу печінки, асциту та порушень функції інших органів. Слід ураховувати те, що ізольована набута три­куспідальна недостатність практично не зустрічається, а поєднується з іншими вадами і значно ускладнює їхній перебіг.

Диференційний діагноз. Для визначення тактики ведення хворого важливе значення має диференційна діагностика відносної та ор­ганічної недостатності тристулкового клапана. Якщо трикуспідальна недостатність поєднується з мітральним стенозом без гіпертензії в ма­лому колі кровообігу, то вада скоріше є органічною. При комбінації недостатності тристулкового клапана з важкими мітральними чи аор­тальними вадами найбільш імовірно те, що вада є функціональною.

При мітральній недостатності визначається систолічний шум з епіцентром на верхівці, який проводиться в пахвову ділянку та не по­силюється під час вдиху. Злипливий перикардит не дає аускультативних ознак ураження клапанного апарату серця, на рентгенограмі серцева тінь не збільшена, визначається кальцифікація перикарда.

Лікування. Фармакотерапія при недостатності тристулкового кла­пана, насамперед, спрямована на подолання активності ревматичного процесу та корекцію проявів СН. Хірургічними методами лікування є протезування тристулкового клапана, пластика клапана та анулопластика. Показанням до операції є важка рефрактерна первинна недос­татність тристулкового клапана будь-якої етіології. Післяопераційна летальність — до 10%.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. У хлопчика 16 років без клінічної симптоматики при аускультації серця виявили акцент ІІ тону і систолічний шум на легеневій артерії. Тони серця звучні, ритмічні. Діагноз?

A Функціональний шум

B Стеноз клапана легеневої артерії

C Недостатність клапана легеневої артерії

D Незарощення Боталової протоки

E Дефект міжпередсердної перетинки

2. У хворої на ревматизм визначається діастолічне тремтіння грудної стінки (“котяче муркотіння”), посилений І тон на верхівці, діастолічний шум з пресистолічним посиленням, клацання відкриття мітрального клапана, акцент ІІ тону над легеневою атерією. Яка вада серця у хворої?

A Стеноз лівого атріо-вентикулярного отвору

B Недостатність клапанів аорти

C Стеноз легеневої артерії

D Недостатність мітрального клапану

E Відкрита артеріальна протока

3. Жінка у віці 40 років, яка хвора на мітральний стеноз ревматичного генезу, скаржиться на задишку, кашель з харкотінням, втому, які поступово прогресують. У теперішній час не може виконувати легку домашню роботу. Оберіть найбільш доцільну тактику лікування:

A Мітральна комісуротомія

B Біцилінотерапія

C Антикоагулянти

D Препарати дігіталісу

E Імплантація штучного клапану

4. Жінка середнього віку, яка хворіє на аортальний стеноз ревматичного генезу, звернулася із скаргами на задишку. Об'єктивно: загальний стан задовільний, шкіряні покрови бліді. Легені - дихання везікулярне. Межі серця поширені вліво, тони послаблені, над аортою - грубий систолічний шум, який проводиться на судини шиї. ЧСС - 100 уд в хв, АТ - 90/60 мм рт.ст. Печінка збільшена на 2 см, край м'який, чутливий при пальпації. Набряки нижніх кінцівок. Який з препаратів протипоказаний хворій?

A Каптопріл

B Фуросемід

C Аспаркам

D Карведілол

E Рибоксін

5. Хвора 35 років відчуває тремтіння всього тіла, "пульсацію" в голові, періодичні синкопальні стани. Ліва межа серця по лівій передній аксілярній лінії, в т. Боткіна - діастолічний шум. АТ - 150/20 мм рт.ст. Як захворювання найбільш ймовірне у хворої?

A Недостатність клапанів аорти

B Гіпертрофічна кардіоміопатія

C Тіреотоксичне серце

D Гіпертонічна хвороба

E Стеноз мітрального отвору

Еталони відповіді: 1-А, 2-А, 3-А,4-А,5-А

Б. Задачі для самоконтролю: