Желтуха

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ - возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина (не связана с поражением печени).

Этиология:

-наследственные энзимопатии (синдромы Жильбера, Криглера–Найяра);

-гемоглобинопатии (СКА); аутоиммунное повреждение эритроцитов;

-инфекции, сопровождающиеся гемолизом (сепсис); интоксикации (отравления As, Pb); змеиный яд;

-побочные эффекты лек. преп. (новобиоцин, йодсодержащие контрасты для провед. холецистограф.)

-нарушение конъюгации и экскреции билирубина в печени (желтуха новорожденных).

Патогенез. При усиленном разрушении эритроцитов отмечается повышенная выработка непрямого билирубина. При этом печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина, что может привести к увеличению его концентрации в крови.

!!! Речь идет также и об увеличении содержания и конъюгированной фракции в крови, т. к. при повышенном поступлении непрямого билирубина компенсаторно усиливается конъюгация его в клетках печени, увеличивается транспорт связанного билирубина в кровь. Накопление в крови желчных кислот и пигментов не происходит, т. к. отток желчи свободен. В нек. случаях (цирроз, опухоли, инф.) одновременно могут определяться как ↑ гемолиз Er, так и нарушения f печени.

ПЕЧЕНОЧНАЯ (паренхиматозная, гепатоцеллюлярная) -в рез-те поражения гепатоцитов.

Этиология:

-острые и хр. заб-я печени любой этиологии (вирусной, алкогольной, аутоиммунной)

-тяжело протекающие инфекции (тифы, малярия, острая пневмония),

-сепсис, отравления грибами, фосфором, хлороформом и др. ядами.

Патогенез. При этом клетки печени выделяют желчь в кровеносные и лимфатические сосуды. Возможно и обратное всасывание в кровь желчи из желчных протоков. В крови -гипербилирубинемия за счет как связанного, так и несвязанного билирубина, что обусловлено снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Моча темного цвета, что связано с билирубинемией (за счет прямого билирубина) и уробилирубинурией (нарушено превращение уробилирубиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче - следы стеркобилина и желчные кислоты.

В результате лек. поражений печени, развития вир. или алкогольного гепатитов может возникнуть холестатический гепатит. Также способствует возникновению внутрипеченочного холестаза прием аллопуринола, СА, гиперэстрогенемия (при беременности или приеме оральных контрацептивов).

Для синдрома внутрипеченочного холестаза характерны: желтуха, потемнение мочи, светлый кал, кожный зуд. Изредка -гепато-, спленомегалия. В крови: ↑ активности щелочной фосфатазы, ↓ конъюгированного Б, ХС, ФЛ, α-, β- и γ-глобулинов.

!!! Прием стероидных гормонов (преднизолона) в течение 5 дн. приводит к выраженному ↓ билирубинемии и улучшению состояния пациентов, чего не бывает при подпеченочной желтухе.

ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ (механическая, обструктивная) -при возникновении препятствия току желчи по внепеченочным ЖП.

Этиология:

-нарушение желчевыделения в результате расстройств нервной и гуморальной регуляции;

-обтурация либо печеночного, либо общего желчного протоков, большого дуоденального сосочка камнями, паразитами, экзофитной опухолью; сдавление протоков опухолью или спайками;

-сдавление желчных протоков опухолями др. органов, кистами, увеличенными лимфоузлами; атрезия (гипоплазия) ЖП

Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою, разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь, что обусловливает гипербилирубинемию (>20,5 мкмоль/л за счет прямого билирубина, м. б. 850 мкмоль/л и >), желтушность кожи и слизистых оболочек, ↑ в крови желчных к-т, обладающих токсическими св-ми (холалемия), выделение значительных кол-в желчных к-т и билирубина с мочой (холалурия и билирубинурия), нарастающую гиперХСемию с отложениями ХС в коже (ксантомы, ксантелазмы). Моча - темного цвета (цвета пива).

!!! симптомы сходны с таковыми при внутрипеченочном холестазе, Но!!! доминирует триада: боль, желтуха и лихорадка.

Холемический синдром. В его основе лежит холалемия. Проявления: брадикардия и гипотензия (вследствие ваготонии), астения, раздражительность, депрессии, кожный зуд, лизис Er, Le, ↓ свертываемости крови, воспалительные изменения в тканях.

Ахолический синдром. Приводит полная обтурация просвета ЖВП (ахолия — непоступление желчи в кишечник). Из-за отсутствия в составе кишечного сока желчных к-т нар-ся активация липазы, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных к-т с жирными к-ми=> 2/3 всех жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма с калом -стеаторея. Параллельно развиваются авитаминозы из-за нарушения всасывания Vit: К, ретинола, токоферола. Без Vit К не образуется протромбин (удлиняется протромбиновое время-ПВ и индекс-ПТИ и снижается свертываемость крови, что ведет к кровоточивости. В усл. ухудшения поступления желчи в киш-к нар-ся моторная f=> сначала запоры, а после поносы, когда из-за ↓ бактерицидных св-в киш. сока ↑ пр-сы гниения и брожения. Кал обесцвечен, т. к. желчные пигменты не поступают в кишечник.

!!! При прогрессировании обтурационной желтухи к ней может присоединиться и печеночная вследствие повреждения гепатоцитов при регургитации желчи, развиваются цирроз и печеночная недостаточность.

Типы желтух по патогенезу и их характеристики

Тип желтухи	Хар-ка основного пат. процесса	Ведущий механизм развития	Нозологические формы и синдромы
Надпеченочная	Повышенный распад эритроцитов	↑ образ-е несвязанного Б, нед-ть f его захвата печенью	Гемолитическая желтуха, гематомы, инфаркты
Печеночная	Поражение гепатоцитов (и холангиол)	Нарушение экскреции и захвата Б, регургитация Б	Печеночно-клеточная желтуха при остром и хр. гепатитах, циррозе
		Нарушение экскреции и регургитации билирубина	Холестатическая желтуха при холестатическом гепатозе, первичном билиарном циррозе, печеночно-клеточном поражении
		Нарушение конъюгации и захвата билирубина	Энзимопатическая желтуха при синдромах Жильбера и Криглера–Найяра, физиологической и др. желтухах н/р
		Нарушение экскреции Б	Синдромы Дабина–Джонсона и Ротора
Подпеченочная	Нар-е проходим. желчных протоков	Нарушение экскреции и регургитации билирубина	Интраканаликулярная закупорка камнем, опухолью, паразитами, экссудатом. Экстраканаликулярная закупорка опухолью, эхинококком и др.

Под холестазом понимают пат. состояние вследствие низкой объемной скорости продвижения желчи по ЖВП, которое снижают: 1. Падение образования желчи. 2. Механическое препятствие оттоку желчи по ЖВП. Выделяют внутрипеченочный холестаз (↓ образования желчи гепатоцитами, потеря печенью нормальных внутрипеченочных желчных путей) и внепеченочный холестаз (результат ↓ общей площади поперечного просвета ЖВП на том или ином уровне)